Файл: Вроно М.Ш. - Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста.pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

параклинически в комплексе с психиатром, психологом, невропатологом,
педиатром и электрофизиологом с частотой 1—2 раза в месяц. Предварительный
скрининг детской популяции проведен детским невропатологом районной
поликлиники. Отобраны дети из семей, наследственно отягощенных по
эндогенным психозам, с теми или иными отклонениями в психофизическом
развитии, не укладывающимися в картину расстройств только за счет
перинатальной патологии. Выявленные у них отклонения гипотетически
определены как шизотипический дизонтогенез, который, как и следовало
ожидать, включал в себя нарушения во всех сферах организма с
преимущественным выражением в психической и неврологической (включая
сомато-вегетативную) системах. Для выявленных изменений в каждой из систем
был характерен ряд общих черт, свойственных, по-видимому, общему патогенезу
наблюдаемых расстройств:

1. Дисгармония психофизического развития в форме парциального изменения
темпов созревания и нередкого несоответствия биологического возраста
фактическому как отдельных функциональных систем, реже в целом организма,
чаще в виде ретардации, реже — акселерации.

2. Асинхрония или неравномерность развития в форме «переслаивания» или
одновременного сосуществования своевременно сформированных психических
функций, а также задержанных и опережающих проявлений одной и той же
отдельной функции, свойственных как более раннему, так и более позднему
возрасту (например, одновременное сосуществование гуления, лепета, слоговой
речи и первых слов у детей 9—10 месяцев).

3. Диссоциация развития в виде наличия парадоксальности реакций (психических
и неврологических), одновременной сверхчувствительности к внешним
раздражителям и «бесчувственности» к ним (например, отсутствие реакций на
грубый дискомфорт — мокрые пеленки, одиночество, громкий шум и т. п. и
наличие повышенной чрезмерной реакции страха и неудовольствия на
прикосновение к телу, ласку, купание, шуршащие тихие звуки и др.).

Весь описанный комплекс дисфункций психофизического развития развертывался
на фоне общей дефицитарности, преимущественно психической деятельности —
нивелированности эмоционально-волевых реакций, слабости коммуникативных
связей в первом звене межперсональных отношений в системе «мать—дитя». У
исследованных детей по существу не устанавливается, особенно на первом году
жизни, эмоциональный контакт с матерью, не проявляется витальная потребность
в нем. Эти дети предпочитают одиночество, аутистичные игры с самим собой
и т. п.

Указанные изменения сочетаются с относительной сохранностью формирования
познавательных функций ребенка, которые нередко соответствуют возрастному
развитию и развиваются как бы спонтанно, независимо от остальной дисгармонии
онтогенеза. В то

же

время и в познавательных операциях присутствуют элементы

диссоциации, парадоксальности. Например, наличие уже на ранних этапах
своеобразных стереотипных игр (предпочтение только одной игрушки,
склонность к игре с предметами неигрового назначения: розетка, бумага и т. п.). В
структуре шизотипического дизонтогенеза отмечен и ряд феноменов, которые
могут расцениваться как психопатологические с учетом рудиментарности их
клинических проявлений, обусловленных общей незрелостью психических

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

функций детей этого возраста. В числе их интересен и важен феномен
измененного неустойчивого внимания, сочетающегося с недостаточной
фиксацией и отсутствием явления «ищущего» взгляда, характерного для
определенного этапа созревания глазодвигательных и психических функций в
норме. Последнее нередко отмечается и другими исследователями как признак
патогномоничный в основном для шизофрении (19). Это положение несомненно
требует дальнейшего уточнения.

У большинства наблюдаемых детей были отмечены на определенных этапах
развития транзиторные двигательные нарушения в форме
хореоатетоидоподобных стереотипии пальцев рук, поворотов головы,
стереотипных движений ног, парамимий. Гиперкинезы мышц лица были более
стойкими, определяли характерное выражение лица ребенка, отличающееся
общим однообразием и маловыразительной мимикой. На фоне мимической
обедненности временами имели место любознательный, оживленный,
фиксированный взгляд ребенка на интересующем его объекте (очки,
предпочитаемая игрушка, белый лист бумаги и т. п.), радостная улыбка. Эти
проявления отличались крайней мимолетностью, нестойкостью и быстро
истощались. У некоторых детей были выявлены резко выраженные фобические
феномены по типу протопатических страхов (страх воды, пеленания, массажа и
др.), сопровождающихся отчетливыми реакциями активного протеста.

Анализ особенностей неврологического развития у этих детей выявил нерезкое
общее отставание его от возрастных этапов, искажение в последовательности и
сроках формирования двигательных навыков и сенсорики. Нарушение моторного
развития у этих детей проявлялись гиподинамией, общей мышечной гипотонией
или дистонией, сохраняющейся в течение всего периода наблюдения. Обращала
внимание задержка редукции безусловных рефлексов: симметричного шейно-
тонического рефлекса, лабиринтных, автоматической походки, рефлекса Моро и
др. В формировании постурально-моторного развития имело место позднее
проявление установочных рефлексов на голову, шею, туловище, выпрямительных
реакций и защитных разгибательных реакций рук, равновесия. Вследствие этого
дети позже возрастных сроков овладевали двигательными навыками: вставанием,
ползанием, ходьбой и др. В то же время пассивное выполнение этих движений
было возможно и раньше с помощью взрослого и объем движений конечностей
был полным. Изменения рефлексов обнаружено не было. Анализируя возможные
причины этих двигательных нарушений, мы пришли к мысли о недостаточности
фронтального, экстрапирамидного и кортикоцеребеллярного компонентов
двигательного акта. Эти отклонения в формировании двигательных актов были
определены как «псевдоретардация», т. к. на определенных этапах онтогенеза
ребенок как бы «производил впечатление» задержанного в развитии, тогда как на
последующих этапах или даже в иных условиях обследования (повторного) эти
проявления «задержки» могли компенсироваться.

В тесной связи с развитием двигательного анализатора происходило становление
и речедвигательного. Моторный компонент речи расположен в двигательном
анализаторе в области Брока в заднем отделе нижней лобной извилины.
Моторный компонент речи является специальным видом праксиса, а слуховой —
слухового гнозиса. Обе речевые функции взаимосвязаны. У половины
обследованных детей обнаруживалась задержка предречевого развития при
нормальном слухе, поэтому одним из факторов, определяющих эту задержку,
являлось нарушение именно моторного компонента с бедным

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

звукопроизношением. При этом нельзя исключить расстройства интегрирования
между этими анализаторами, а также нарушения эмоций и коммуникативных
связей. У большинства детей, особенно в первый год жизни, отмечались
нецеленаправленная улыбка, феномен «кукольных глаз» в связи, по-видимому, с
нарушениям глазодвигательных функций и задержкой формирования иннервации
системы взора как целостного акта; имели место приступы «застывания», «уходов
в себя», продолжавшихся в течение нескольких минут и не сопровождавшихся
утратой сознания и т. п. С первых месяцев жизни у 15 наблюдаемых детей в
клинической картине обнаруживались расстройства вегетативной иннервации и
инстинктивной деятельности: нарушение питания, срыгивание, рвота, запоры,
метеоризм, мраморность кожных покровов, гипергидроз конечностей,
расстройства сна, реакций на дискомфорт и др. Как правило, эти явления с
возрастом уменьшались.

В целом обнаруживаемые у детей раннего возраста от больных шизофренией
родителей отклонения укладывались в описанные в известной литературе
расстройства нервной системы, относимые к нейроинтегративным маркерам
шизофрении в раннем детстве. В то же время эти отклонения не укладывались в
спектр неврологических нарушений, характерных для перинатальных
гипоксически-травматических поражений нервной системы.

Динамическое наблюдение этих детей позволило выявить и ряд новых
особенностей, касающихся нервно-психического развития, и некоторые
психопатологические симптомы. В частности, особое гипомимичное выражение
лица с отсутствием «ищущего» взгляда, что придавало при внешнем различии
этих детей сходство им между собой. На фоне гипомимии возникали однотипные
подергивания мимических мышц, которые мы условно назвали паракинезиями.
Эти миоклонии были устойчивыми и сохранялись в течение первого и второго
года жизни ребенка. Транзиторный характер имели отмечавшиеся уже в раннем
возрасте стереотипные движения пальцев рук по типу хореоатетоидных.
Основной особенностью нервно-психического развития этих детей было то, что
расстройства моторики тесно взаимосвязывались с нарушением психических
функций (эмоциональных, коммуникативных, познавательных). Причем,
задержка моторного развития, вероятно, была обусловлена в большей степени
нарушением эмоционально-волевых механизмов. Отличительной особенностью
являлось также своеобразие речевого развития, отсутствие коммуникативного
характера голосовых реакций, бедность и невыразительность звукопроизношения,
в ряде случаев рудиментарность предречевых этапов.

По-видимому, комплексное изучение этих детей с использованием
электроэнцефалографического, биохимического и других параклинических
методов позволит объективизировать обнаруженные отклонения.

Таким образом, начальный этап наблюдения за детьми из группы высокого риска
по эндогенным психическим заболеваниям показал, что больше чем в половине
наблюдений на первом году жизни у детей обнаруживаются своеобразные
отклонения в нервно-психическом развитии. Эти отклонения определялись
наличием неврологических симптомов, нарушением моторного развития,
диссоциированностью в созревании ряда психических функций, расстройством
интеграции моторного анализатора со зрительным, слуховым, вестибулярным и
др. Предварительные исследования показали необходимость нераздельного
неврологического и психического обследования при изучении детей, особенно

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

раннего возраста, из группы высокого риска по шизофрении и другим
эндогенным психозам. Вследствие незрелости и неравномерности созревания
психических функций реализация психических нарушений у этих детей, особенно
на первом году жизни, идет преимущественно через расстройства
неврологической и инстинктивной деятельности. Психические отклонения носят
рудиментарный характер, но выступают в целостном единстве с первыми двумя
видами нарушений.

Использование эволюционно-клинического метода в наблюдении этих детей
особенно перспективно. Этот метод позволяет в динамике наблюдать развитие
детей из группы высокого риска, регулярно проводить сравнение с возрастными
нормами и в то же время выявлять возникновение патологических симптомов, что
способствует отграничению симптомов болезни от искажений развития.

В настоящем периоде изучения трудно оценить роль перинатальных вредностей в
патогенезе нервно-психических нарушений (в т. ч. и описанных), хотя по данным
ряда отечественных авторов на раннем этапе онтогенеза им придается основное
значение. В то же время нельзя исключить, что в генезе обнаруживаемых
нарушений основная роль принадлежит генетическим факторам, поскольку
перинатальные вредности выявлены лишь у четверти обследованных.

Естественно, что имеющиеся данные не позволяют ответить на вопрос, является
ли обнаруживаемая нейропсихическая дезинтеграция предвестником
последующей шизофрении или уже началом эндогенного процесса, или только
проявлением специфического генотипа. Для уточнения качественных признаков
предикторов психозов, отвечающих требованиям надежности и информативности,
а также принадлежности видовой болезненной категории (в данном случае
шизофрении), необходимо решить многие вопросы. В частности, вопросы
прогноза или вероятности риска развития манифестных форм психозов, или,
напротив, возможности удерживания степени дизонтогенеза в пределах
генетических аберраций, определяемых как носительство специфического гена.
Получаемые данные могут дать предпосылки для разработки профилактических
мероприятий в программе предупреждения психических болезней в целом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аксарина Н. М. Воспитание детей раннего возраста. М., Педагогика, 1976, с.
247.

2. Башина В. М. Ранняя шизофрения. М., Медицина, 1980.

3. Бернштейн А. Н. О построении движений. М., Медгиз, 1947, с. 255.

4. Бурав лев В. М. Журн. невропатол. и психиатр., 1978, № 7, с. 1070— 1074.

5. Буторина Н. Е. Особенности нарушений психофизического развития детей от
больных шизофренией родителей. Авт. докт. дисс. М., 1979.

6. Вартанян М. Е. В кн.: Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование. М.,
Медицина, 1972, с. 338—339.

7. Вроно М. Ш. В кн.: Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование. М.,

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

Медицина, 1972, с. 77—106.

8. Выготский Л. С. Развитие высших психических функций. М., Изд. АПН, 1960,
499 с.

9. Гельниц Г. В. В кн.: Проблемы постнатального соматопсихического развития.
М., Медицина, 1974, с. 62—68, с. 235—263.

10. Козлова И. А. Журн. невропатол. и психиатр. 1980, № 10, с. 1520— 1523.

11. Москаленко В. Д. Клинические аспекты взаимодействия наследственности и
среды при шзофрении. Авт. докт. дисс. 1980.

12. Озередкий Н. И. Вопр. педологии и психоневрологии. Тесты для исследования
отдельных компонентов движения. М., вып. 3, 1928, с. 86—111.

13. Эфроимсон В. П., Блюмина М. Г. Генетика олигофрений, психозов, эпилепсии.
М., Медицина, 1978,343 с.

14. Юрьева О. П. Журн. невропатол. и психиатр. 1970, № 8, с. 1229—1235.

15. Е. Anthоnу. Children Contemp. Soc., 1982, 15, 1, p. 67—72.

16. Bender L. Am. Orthopsychiat, 1947, v. 17, p. 40—56.

17. Вender L., Fгееdman A. M. Quert. J. Child. Behaviour, 1952, v. 1, p. 245—252.

18. Erlenmeyer-Kimling L. J. Psychiatr. Res. 1968, v. 15, p. 68—83.

19. Erlenmeyer-Kimling L. Childhood Psychopathology and Development. Nev-York,
1983, p. 247—264.

20. Fish B. Am. Acad. Child. Psychiatr., 1976, v. 15, p. 62—82.

21. Fish В., Dixon W. Arch. Gen. Psychiatr., 1979, v. 35, p. 901—963.

22. Fish B. Arch. Gen. Psychiatr., 1977, v. 34, p. 1297—1313.

23. Medniсk S. A., Mura E., Sсhu1singer F. et all. Soc. Biol., 1973, v. 20, p. 111—112.

24. Магсus J. int. J. Ment. Health. 1974, v. 3, p. 57—73.

25. Sсhwartz S. «Lanquage and Cogultion in schizophrenia», USA, Univ. of Texas,
1978, p. 129—131.

РЕЗЮМЕ

Наблюдение за детьми из группы высокого риска по эндогенным психическим
заболеваниям (в частности шизофрении) показало, что больше чем в половине
наблюдений обнаруживаются своеобразные отклонения в нервно-психическом
развитии у детей первого года. Эти отклонения определяются