Файл: Вроно М.Ш. - Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста.pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

диссоциированностью в созревании ряда психических функций, наличием
неврологических симптомов, нарушением моторного развития и др.

Вследствие незрелости и неравномерности созревания основных психических
функций реализация ряда психических нарушений у детей идет преимущественно
через расстройства неврологической и инстинктивной деятельности.

На настоящем этапе исследования невозможно ответить на вопрос, является ли
обнаруживаемая нейропсихическая дезинтеграция только лишь индикатором
последующей шизофрении или уже началом эндогенного процесса.

Эволюционно-клинический метод позволит в динамике наблюдать развитие таких
детей, выявляя и отграничивая симптомы болезни от искажений развития.

Получаемые данные могут дать предпосылки для разработки в дальнейшем
научно-обоснованных психопрофилактических мероприятий в программе
предупреждения психических болезней населения в целом.

Клинико-генетическое

исследование детской
шизофрении.

Проблемы шизофрении

детского и подросткового

возраста

М. Ш. Вроно (под. ред.)

В генетических исследованиях шизофрении показано, что среди родственников
больных по сравнению с общей популяцией происходит накопление как
манифестных психозов, так и аномалий характера. Наиболее оправданное
исследование шизофрении возможно, если оно, во-первых, не ограничивается
статикой, но постоянно сочетается с динамикой, с тщательным исследованием
всех особенностей течения; во-вторых, когда оно не ограничивается
исследованием только заболевшего, а распространяется по возможности на
многих родственников, т. е. когда исследование «нозос» сочетается с изучением
«патос» (10).

Работ, посвященных генетическому исследованию детской шизофрении, мало.
Возможно это связано с тем, что на протяжении многих десятилетий вопрос о
существовании этого заболевания в детском возрасте вызывал большие сомнения.
В настоящее время возможность заболевания шизофренией в детском и раннем
возрасте признается многими клиницистами, отмечается и возможность
«врожденной» шизофрении (5, 9, 16, 19).

Многие детские психиатры, не занимаясь специально генетическими
исследованиями, указывали на достаточно высокую наследственную
отягощенность детской шизофрении. Особенно наглядно это было в семьях
больных, у которых шизофрения начиналась в раннем возрасте (10). В этих
наблюдениях манифестные шизофренические психозы у родственников первой и
второй степеней родства пробандов, заболевших до 3 лет, составили 72 %. При
катамнестическом исследовании больных с манифестацией шизофрении до

1

лет

эта цифра составила 67 % (13), при тех же условиях у другого автора (4) —51 %. К
такому же выводу приходят при исследовании семей пробандов с препубертатной
шизофренией (2, 12). Изучая причины раннего начала шизофрении у больных с
непрерывным неблагоприятным течением заболевания (6), высказано
предположение, что в основе шизофренического процесса у пробандов и их

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

родителей лежат разные дозы патологических генов. Причем частота заболевания
шизофренией среди родителей этих пробандов составляет 16,5 %, сибсов—
12,5 %, прародителей — 3,1 %, Коэффициент наследуемости по данным этого
автора равен 50 %. Такой высокий показатель свидетельствует о жесткой
генетической детерминированности «детской» шизофрении и согласуется с
предположением о мономерном типе передачи этого заболевания.

Уникальны в генетическом плане работы Л. Бендер и ее сотрудников (17, 18, 19,
20, 21, 22), которые наблюдали своих пациентов проспективно с рождения на
протяжении трех-пяти десятилетий. Оценивая динамику пробандов и их
родителей было выявлено, что у 100 диагностируемых как больных шизофренией
с детства имелось 215 душевнобольных родственников (матерей, отцов, сибсов),
из которых у 86 были официально зарегистрированы психозы, у 129 —
нарушения личности, требующие постоянно наблюдения психиатров. Диагнозы
госпитализированных детей, имевших матерей, больных шизофренией, были от
«параноидной шизофрении» до «психопатических нарушений поведения» и
«умственной отсталости». Частота госпитализированных родителей пробандов,
заболевших шизофренией в возрасте между 2 и 7 годами, примерно такая же, как
и среди пробандов, заболевших после 8 лет (соответственно: 12,2 % и 11,5 %).
Приводя сравнения с шизофренией зрелого возраста, авторы обращают внимание,
что детская шизофрения отличается повышенной пенетрантностью, и это связано,
по-видимому, с искажением дефекта в ранней стадии развития.

В этом смысле большой интерес представляет изучение унаследованного,
врожденного нейроинтегративного дефекта (26). Изучение детей, рожденных от
матерей, больных шизофренией, показало у них различные отклонения от нормы
в раннем развитии: гиперактивность, ригидность, изменение походки, нарушение
внимания, «мягкие» неврологические знаки, задержка всего физического развития
вплоть до замедления роста. Все это может служить ранним маркёром,
детерминантом детской шизофрении. Подтверждая эту мысль, другие авторы (34,
35) полагают, что в последние десятилетия накоплены факты, свидетельствующие
о том, что задолго до манифестации шизофрении будущих больных характеризует
неврологический и нейрофизиологический дефицит, обнаруженный у 50 %
больных детей, матери которых больны шизофренией. Манифестация
шизофрении детерминируется множеством факторов и, в частности,
нейроинтегративный дефицит может вступить во взаимодействие с другими, еще
не идентифицированными факторами.

На массивную отягощенность шизофренией, где заболевание пробанда
приходится на первые годы жизни, указывали Майерс и Гольдфарб.
Квалифицированное психиатрическое исследование (36) семей пробандов детской
шизофренией, заболевших в первые годы жизни, показало массивную
отягощенность секундарными случаями шизофрении и выявило ее в 29 % у
матерей ив 13 % у отцов. Другие авторы отметили (38), что детская шизофрения
близка к «типичной» шизофрении, исходя из симптомов и течения вкупе с
клиническими проявлениями внутрисемейной шизофрении. Частота
шизофренических черт у родителей пробандов детской шизофренией равна 20 %,
взрослой — 39,6 %. Авторы при этом обращают внимание на сравнительно
молодой возраст родителей пробандов детской шизофренией, не переступивших
критического возраста манифестации шизофрении (40—45 лет). Риск
заболеваемости для детей больных шизофренией супружеских пар, по мнению
Эрленмайер-Кимлинг (23), остается в пределах 35—44 %. Дети двух больных

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

родителей как и следовало ожидать, представляют собой группу с наивысшим
риском для развития шизофрении, исключая близнецов. К этому же выводу
пришли и другие исследователи (28), изучая детей, рожденных от больных
шизофренией матерей, и сравнивая их с контрольной группой. Оказалось, что в
экспериментальной группе в 16,6 % дети впоследствии заболевали шизофренией.
Следовательно, шизофрения — это полигенное заболевание и она, как
биологическая сущность, нечто более широкое, чем клиническая единица. В связи
с этим высказано предположение (32) о том, что «шизофрения передается по
наследству не как нечто целостное, а скорее, как сочетание факторов риска…».
Согласно этой точке зрения отдельные гены и различные факторы риска могут
обусловливать формирование разных компонентов шизофренического фенотипа.

Рассматривая шизофренический фенотип в широких диагностических рамках (1),
включая манифестные и амбулаторные формы шизофренических и
шизоаффективных психозов, по мнению автора, очень важным является изучение
непсихотических и субклинических расстройств у лиц, генетически связанных с
больным манифестной шизофренией.

Подобная работа была проведена в генетической группе НИИ клинической
психиатрии (38). В этой работе представлены исследования 818 родственников
(родителей, сибсов, детей) 346 семей больных различными формами течений
шизофрении детского, среднего и старческого возраста. Авторы не касались тех
родственников, у которых наблюдались манифестные формы шизофрении, а
также не достигших 17-летнего возраста. Все родственники с непсихотическими
расстройствами были отнесены к трем большим категориям: лица с собственно
шизоидными чертами; лица с шизоидными чертами и преобладанием
эмоционального дефекта; шизоидные личности с фазными аффективными
расстройствами. Оказалось, что для семей больных шизофренией характерно
большое количество лиц с расстройствами «шизофренического спектра», а также
акцентуированных личностей и нормальных лиц.

Понятие «спектра шизофрении» (37) постулирует, что множество
психопатологических и психопатических состояний могут иметь общую
генетическую основу с шизофренией. Теория «спектра» направляет свои усилия
на составление картины генетических границ шизофрении и идентификацию
диагностических единиц, заслуживающих включения в эти границы, независимо
от того, можно или нельзя их классифицировать как шизофрению согласно
традиционным клиническим критериям. В последнее время были получены
данные (3), совместимые с гипотезой о том, что именно «пограничные» или
латентные формы шизофрении могут быть проявлением уязвимого генотипа,
тогда как тяжелые психотические расстройства можно отнести к вторичным
проявлениям, связанным с экзогенными воздействиями в период онтогенеза.
Имеются многочисленные исследования (7, 30, 31, 40), поддерживающие гипотезу
о специфической основе возникновения шизофрении, которую подтвердили
исследования семей, близнецов и приемных детей. Таким образом, обращаясь к
литературным источникам, посвященным генетическому исследованию детской
шизофрении (21, 24, 25, 27, 29, 33), мы отметили, что ни один из указанных выше
авторов не проводит четкой дифференциации по формам течения шизофрении у
пробанда, что затрудняет сравнение полученных ими данных с нашим
материалом.

В этом отношении принципиально отличаются генетические исследования,

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

проводимые более полутора десятков лет в НИИ клинической психиатрии ВНЦ
психического здоровья АМН СССР (ранее— Институт клинической психиатрии
АМН СССР), в том числе в клинике детских эндогенных психозов. В этих работах
основное внимание обращалось на различия в семейном фоне, в характере
наследственной отягощенности в зависимости от формы течения шизофрении у
пробанда. Исследованиями сотрудников этой генетической группы удалось не
только подтвердить значительную наследственную отягощенность в семьях
больных шизофренией, но и показать основные отличия в характере этой
отягощенности при непрерывной и приступообразной формах течения
шизофрении у пробанда.

Задачей настоящей работы является сравнение клинико-генетических параметров
основных форм детской шизофрении между собой и с генетикой взрослой
шизофрении. Используя критерии характера течения и степени прогредиентности
психотического процесса, выделены основные формы детской шизофрении,
составляющие своеобразный континуум.

В связи с поставленной задачей мы изучили семьи 194 пробандов разными
формами детской шизофрении (122 мальчика и 72 девочки) в возрасте от 3 до
15 лет с продолжительностью заболевания в среднем от 2 до 12 лет.

Наиболее подробно исследованы родственники первой и частично второй степени
родства, о которых имелись четкие анамнестические данные и медицинская
документация. Всего обследовано 546 родственников: первой степени родства
446 человек, из них: родителей 383 (матерей — 194, отцов — 189), сибсов — 63
(сестер — 35, братьев —28).

Рассматривая частоту заболевания манифестными формами шизофрении среди
всех родителей (383 человека) пробандов (194 человека), оказалось, что она
составила 11,2 % (по сравнению с данными клиники шизофрении зрелого
возраста, где этот показатель равен 13,8). Отдельно для отцов пробандов детской
шизофренией вероятность секундарных случаев шизофрении была равна 11,1 %
(21 из 189), для матерей— 11,3 % (22 из 194), см. таблицу № 1. При этом следует
учесть сравнительно молодой возраст родителей и возможность прироста
манифестных форм в этих семьях.

Значительное расхождение полученных данных по сравнению с аналогичными
клинико-генеалогическими исследованиями шизофрении зрелого возраста
получено и по больным шизофренией сибсам пробандов. Из 63 обследованных
сибсов пробандов детской шизофренией манифестные шизофренические психозы
выявлены у 14, что составило 22,2 % ко всем сибсам (в клинике шизофрении
зрелого возраста эта цифра равна 13,0 %). Оказалось, что сестры пробандов
заболевали шизофренией в два раза реже братьев (соответственно: 14,3 % и
32,1 %).

На большом клиническом материале (8): 238 больных с манифестными формами
шизофрении в 99 семьях, где помимо пробанда болен один из родителей, а в части
семей и сибсы, показано, что матери больны шизофренией статистически значимо
в 1,5 раза чаще (в 6,4 %), чем отцы (в 4,0 %). Риск заболевания для детей, если
больна мать, существенно выше (14,8 %) риска заболевания в семьях, где болен
отец (3,1 %). Риск проявления шизофрении является наибольшим для сестер
пробандов-женщин, если больна мать (19,7 %) и наименьшим для сестер

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

пробандов обоего пола, если болен отец (0 %). Такое сравнение показывает, что
детская шизофрения близка к рецессивному типу, более моногенна, чем все
функциональные психозы.

Высокая отягощенность детской шизофрении следует также из концепции
антиципации и ассортативности браков. Исследование (1), проведенное в рамках
мультидисциплинарного изучения шизофрении, основанное на специальной
генетической разработке генеалогических, близнецовых, клинико-
эпидемиологических и клинико-патофизиологических материалов, подтвердило, в
частности, реально существующий феномен «антиципации» в семьях больных
эндогенными и функциональными психозами. Наиболее вероятным механизмом
его постоянного возобновления в отдельных семьях является, по мнению автора,
фенотипический ассортативный подбор супругов среди индивидов с более
высокой (относительно общей популяционной средней) подверженностью к
проявлению указанных психозов.

Обращаясь к общей отягощенности детской шизофрении на собственном
материале, следует отметить, что она иного типа, чем та, которую мы видим,
сравнивая шизоаффективные (отягощенные психозы) с непрерывнотекущими
формами зрелого возраста. Большая отягощенность детской шизофрении в наших
наблюдениях не свидетельствует в пользу ее малой прогредиентности,
относительной благоприятности течения. В этом состоит ее принципиальное
отличие от взрослой шизофрении. В семьях пробандов детской шизофренией
происходит истинное накопление неблагоприятных генов, а не просто
способность на «толчок извне»(как при взрослых шизоаффективных психозах.
Вся изучаемая группа пробандов детской шизофренией была гетерогенной в
клиническом отношении. Оказалось возможным выделить четыре формы течения,
составившие своеобразный континуум: злокачественная детская шизофрения
(61 человек: 45 мальчиков, 16 девочек), приступообразно-прогредиентная
(шубообразная) — (79 человек: 44 мальчика, 35 девочек); вялотекущая
(36 человек: 28 мальчиков, 8 девочек) и рекуррентная (18 человек: 6 мальчиков,
12 девочек).

При клинико-генеалогическом исследовании детской шизофрении, также как и
шизофрении юношеского и зрелого возраста, выявлены определенные корреляции
между формой течения заболевания у пробанда и общим семейным фоном.

В семьях 61 пробанда детской злокачественной шизофренией было
132 родственника первой степени родства: 120 родителей и 12 сибсов. Несмотря
на выраженное прогредиентное течение процесса случаев с катастрофическим
течением шизофрении было только 20. В остальных 41 —течение болезни только
в самом начале носило приступообразно-прогредиентный характер с быстрым
переходом в непрерывное злокачественное течение, что и сближало клиническую
картину этих больных на момент обследования. Секундарные случаи шизофрении
(манифестные психозы у родителей) наблюдались в семьях пробандов, у которых
на первых этапах течения заболевания обнаруживалась выраженная
приступообразность. Таких родителей было 22 (из 120), что составило 10 % ко
всем родителям этой группы (см. таблицу № 2). Этот показатель риска
заболеваемости родителей пробандов детской злокачественной шизофренией
сопоставлен с аналогичным, полученным при клинико-генеалогическом изучении
юношеской шизофрении, оказался близким 9,7 % (15) и несколько выше, чем при
шизофрении зрелого возраста (14) —6,7 %. Отдельно риск заболевания для