Файл: Васильченко Г.С. - О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении.pdf

тома в интенсивности проявляет тенденцию опережать

восстановление в экстенсивности.

В заключение необходимо подчеркнуть чрезвычайно

важную роль психотерапии при любом нарушении поло-

вых функций у мужчин, вне зависимости от формы рас-

стройства и от того участка, на который натравляются

основные лечебные мероприятия.

Рассмотрим пример, иллюстрирующий печальные

последствия диагностической и лечебной небрежности.

34. Больной Ф., 27 лет.

СФМ: 3—2—3/3—3—1/3—1,5—1/0—8/7/5,5/0 — 20,5.

Жалуется на ejaculalio praecox. Считает себя больным с самого

начала половой жизни.

Эякуляция была всегда ante portas. Либидо пробудилось с

13 лет. Первый оргазм наступил в 13 лет при онанизме, который

практиковал до 17 лет, 2—3 раза в неделю. В период 18—20 лет

практиковал петтинг (глубокий и поверхностный). В 19 лет имел

первое сношение с замужней женщиной 28 лет. Эта женщина по-

советовала обратиться к врачу. Уролог назначил инъекции витами-

на Bi с новокаином. Эффекта не было. Женился и в первую брач-

ную ночь: ejaculatio ante portas, а через час — продолжительностью

ί—2

 минуты. Впервые оргазмом coitus у жены закончился лишь пос-

ле родов — для этого обычно необходим coitus длительностью 2 ми-

нуты, что имело место примерно в 30%. После coitus жена обычно

молча отворачивается. Последнее время встает не отдохнувший,

снизилась работоспособность, появилась потливость, часто бывает

плохое настроение. Женат с 23 лет. Активность в браке: первый

год ежедневно 2—3 раза, с 24 лет — 2—3 раза в неделю; была по-

требность жить чаще, но обстановка не позволяла —· жили

 Ε

 обще-

житии в разных комнатах.

Периоды абстиненции до месяца; переносит их тяжело, при этом

появляются еженедельные поллюция; первая поллюция появилась в

17 лет, последняя — за 4 дня до обследования (с женой не имел

сношений в течение месяца).

Объективно: рост 176 см, окружность грудной клетки 89 см, ши-

рина плеч 41 см, таза 31 см; высота ноги 89 см (трохантерный ин-

декс 1,84).

Половой член: длина 10 см, окружность 10 см. Яички 5 см по

длинной оси, пальпаторно не изменены.

Кремастерные рефлексы живые. Пульс лежа 72 удара, стоя 96.

Красный дермографизм появляется через 20 секунд и держится

2 минуты.

Больной застенчив, немногословен.

По сути дела, не обследовав больного объективно

(неврологическое обследование проведено крайне не-

брежно и поверхностно, а ректальное обследование вооб-

ще не производилось), врач начал лечение хлорэтило-

выми блокадами. По прошествии первой недели продол-

жительность сношений удлинилась, и у жены устано-

166

вился регулярный оргазм. Однако к концу курса, после

9 блокад, больной вновь отметил у себя ускореиие эяку-

ляций, что крайне его взволновало, он начал упорно ду-

мать «обо всем этом», фиксировать внимание на своих

сексуальных дефектах. Дав больному элениум (по-ви-

димому, для создания медикаментозного «спокойствия»),

врач отпустил его.

К сожалению, данное наблюдение при всей своей

поучительности свидетельствует больше о дефектах в ра-

боте врача, чем о расстройстве у больного. Несмотря на

то что больной находился под систематическим наблю-

дением в течение 3 недель, врач не нашел времени, что-

бы запротоколировать хотя бы самые необходимые

данные о характере половых проявлений в периоде

лечения (частота сношений или длительность интерва-

лов, объективные параметры длительности копулятив-

ной стадии и т. д.). В данном случае имелось типичное

проявление легковесного отношения к синдромам, в ко-

торых преобладает феномен преждевременной эякуля-

ции, идентификация симптома с диагнозом (см. стр. 88)

и юак следствие — проведение лечебного «мероприятия»

без клинического анализа и без индивидуализации.

Что же, однако, при всей скудности обследования

можно предполагать у больного? Если, исходя из тек-

ста истории болезни, считать, что даже в первый год

после женитьбы, когда больной проводил ежесуточно

2—3-кратные сношения, первая эякуляция «была всегда

ante portas», абстинентная разновидность бытовой фор-

мы ЕР может быть исключена. Отсутствие совокупно-

сти выраженных признаков нейро-гуморальной недо-

статочности и отсутствие указаний на  п е р в и ч н ы й

психогенез (наряду с тем фактом, что расстройство

выявилось с самого начала половой жизни) позволяет

исключить нейро-гуморальный, психогенный и первично-

невротический синдромы. Таким образом, наиболее ве-

роятными в данном случае являются формы 2, 3 и 4;

есл'и же учесть положительный эффект от лечения бло-

кадами, то со значительной долей вероятности можно

исключить и форму 2 и форуму ли ро»ать диагноз сле-

дующим образом. Патогенетическая (первичная или

вторичная) форма ЕРА, поихогенно фиксировавшаяся,

со значительной вторичной невротиэацией. Вторичная

патогенетическая форма у данного больного более ве-

роятна, чем первичная, так как в течение года, пред-

167

шествовавшего началу половой жизни, больной практи-

ковал глубокий и поверхностный петтинг, и так как в

анамнезе нет ночного энуреза (хотя в данном случае

нет полной уверенности, что врач вел опрос достаточно

добросовестно).

Чем же, однако, объяснить рецидив укорочения дли-

тельности сношения, выявившийся к концу курса? Раз-

личным параметрам полового акта свойственны перио-

дические колеба«ия, причины которых в одних случаях

улавливаются (изменение привычного ритма половой

активности с удлинением интервала, наиболее часто —

при наступлении у женщины месячных; состояние об-

щей возбудимости, вызванной несексуальными причина-

М'И, и т. п.), иногда же кажутся спонтанными. Опытные

сексопатологи, зная об этом, при проведении курсового

лечения не только учитывают, но даже ждут наступле-

ния одного из таких периодов спада половых проявле-

ний с тем, чтобы, проведя с больным сеанс каузальной

психотерапии, выработать у него на будущее, когда

курс будет закончен и врача «под рукой» не будет, спо-

койное отношение к подобным периодическим спадам.

Для успеха как узкой задачи компенсации единичного

снижения, так и для успеха всего курса лечения врач

должен при каждом посещении больного вне зависимо-

сти от цели этого посещения (массаж простаты, блока-

да, выписка рецепта и т. п.) прежде всего  у с а д и т ь

больного, выяснить и запротоколировать в мельчайших

деталях все данные о его половой активности в период,

истекший со времени последней встречи с врачом, и, ес-

ли что-либо в протекании половых функций вызывает у

больного настороженность или тревогу, врач должен не

торопясь разобраться во всех обстоятельствах и немед-

ленно предпринять необходимые лечебно-профилактиче'-

ские (чаще всего психотерапевтические) действия.

Человек — существо в высшей степени кортикали-

зованное, малейшее изменение в протекании половых

отправлений немедленно вызывает у всякого мужчины

глубокую тревогу и неизбежно порождает в большей или

меньшей стел ©ни развитие реактивного состояния, выра-

женность которого находится в прямой пропорции с

предварительной сенсибилизированностыо, в свою оче-

редь определяемой формой и давностью поло^вого рас-

стройства. Психогении неизбежны при любой форме по-

лового расстройства, смоль бы банальной она ни каза-

168

лась на первый взгляд, и сексопатолог должен всегда и

во всем сомневаться, должен не позволять себе останав-

ливаться на полпути к исчерпывающему понимай и ю

структуры всего страдания во всей его полноте. Он дол-

жен всегда искать: при кажущемся на первый взгляд

чисто психогенном расстройстве — соматическую или

нейро-соматическую основу, которая может свести на

нет самую настойчивую психотерапию, и, наоборот, при

кажущемся на первый взгляд чисто «соматическом» —

его психореактивный аккомпанемент, требующий не-

уставного внимания, а при необходимости и активного

психотерапевтического воздействия.

П р и л о ж е н и е I

СЕКСОЛОГИЧЕСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Вопросник СФМ (сексуальная функция мужчины)

Женат,

холост,

Инициалы Дата разведен

В каждом из разделов обведите цифру, которая стоит против

ряда, наиболее отвечающего Вашему состоянию в настоящее время.

I. Потребность в половых сношениях.

Как часто возникает настоятельное желание иметь половой акт

(вне зависимости от напряжения полового члена):

0 — вообще никогда или не чаще раза в год;

1 — несколько раз в год, но не чаще раза в месяц;

2 — раза 2—4 в месяц;

3 — раза два или несколько чаще в неделю;

4 — ежесуточно один или несколько раз.

II. Настроение перед сношением.

0 — сильный страх неудачи, и поэтому попыток никогда не пред-

принимал;

1 — выраженная неуверенность, и поэтому ищу предлог, чтобы

уклониться от попытки;

2 — некоторая неуверенность, но от попытки не уклоняюсь (или —

провожу совокупление в угоду жене, без внутреннего побужде-

ния, или — провожу сношение, чтобы испытать себя);

12 Г. С. Васильченко

 169

3 — главным образом желание наслаждения, овладения женщиной

и к сношению приступаю без опасений;

4 —• всегда только жажда наслаждения женщиной, никогда не

испытываю ни малейших сомнений.

III. Половая предприимчивость.

Провожу действия, направленные к непосредственному осуществ-

лению полового акта:

0 — вообще не провожу или с интервалами не менее года;

1 —· несколько раз в год, но не чаще раза в месяц;

2 — несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю;

3 — раза 2 или несколько чаще в неделю;

4 —• ежесуточно один или несколько раз.

IV. Частота осуществления полового акта.

Мне удается провести половое сношение (хотя бы и не совсем

полноценное по форме, т. е. кратковременное или при неполном

напряжении полового члена).

0 — вообще никогда не удавалось;

1 — очень редко;

2 —-в большинстве случаев;

3 — в обычных условиях всегда;

4 — в любых условиях и всегда, даже если обстоятельства этому

не благоприятствуют.

V. Напряжение полового члена (эрекция).

0 — эрекция не наступает ни при каких обстоятельствах;

1 — вне обстановки полового акта эрекция достаточная, однако

 к

моменту сношения ослабевает, и введение члена не удается;

2 — приходится применять усилия или местные манипуляции, что-

бы вызвать достаточную для введения эрекцию (или же эрек-

ция ослабевает после введения, но до семяизвержения);

3 — эрекция неполная, но введение удается без труда;

4 — эрекция наступает в любых условиях, даже самых неблаго-

приятных.

VI. Длительность сношения.

Семяизвержение наступает:

0 — еще до введения члена или в момент введения;

1 — через несколько секунд после

 введения;

2 — примерно в пределах 15—20

 движений;

3 — через 1—2 минуты или дольше (указать

 примерную дли·

тельность);

4 — семяизвержение не наступает ни при каких

 обстоятельствах.

VII. Частота половых отправлений.

Семяизвержение происходит при сношениях (или ночных поллю-

циях и онанизме) в среднем:

0 — вообще не происходит или

 не чаще

 раза

 в

 год;

170