Файл: Васильченко Г.С. - О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении.pdf

кои половой активности до преклонных лет находится в

прямой корреляции с ранним пробуждением половой

активности и большей частотой эякуляций на протяже-

нии жизни.

К сожалению, целиком с позиций доктрины Эф-

фертца—Порудоминского написана и последняя работа

В. Д. Кочеткова «Неврологические аспекты импотен-

ции» (1968). Игнорирование основополагающих теоре-

тических работ по современной сексологии и опора на

руководства, изданные в начале века, неизбежно приво-

дят к тому, что и в практике вопросы лечения решаются

с позиций той же доктрины: первым .пунктом распро-

страненного лечебного трафарета, применяемого к боль-

шинству мужчин, жалующихся «а половую слабость,

становится строжайшее половое воздержание, имеющее

целью обеспечить состояние покоя «излишне возбуж-

денным или чрезмерно истощенным» половым центрам

спинного мозга.

За редкими исключениями, полная абстиненция в

м о л о д о м возрасте невыполнима и небезразлична для

здоровья. Невыполнима потому, что провоцирует чаще

всего ночные, а нередко и дневные поллюции, а у ряда

больных приводит к рецидивам онанизма. Небезразлич-

на для здоровья потому, что самим фактом произволь-

ного направления внимания па сексуальные проявления

способствует фиксации психики в эротической сфере,

потому что нарушает привычный ритм половой деятель-

ности и порождает фрустрации с неизбежными дисцир-

куляторными расстройствами в органах малого таза

(Н. В. Куренной, 1968), потому что вне зависимости от

привносимой общением с врачом иатрогении питает

спонтанно возникающие у части больных превратные

представления о том, что он «истощил» воображаемые

резервуары потентности. В тех же случаях, где в кли-

нической картине преобладает преждевременная эяку-

ляция, абстиненция дает немедленное утяжеление карти-

ны расстройства, причем больной либо догадывается

об этом (по ряду как косвенных, так и прямых призна-

ков) задолго до окончания предписанного ему периода

абстиненции, либо обнаруживает это утяжеление сразу

по окончании абстиненции, при первом же контакте с

женщиной. У определенной части больных  п о ж и л о г о

возраста абсолютное половое воздержание вполне осу-

ществимо; и именно у этой категории больных оно осо-

156

бенио опасно: включая изученные Н. А. Беловым (1912)

адаптационные механизмы, способствующие установке

на сниженный уровень половой активности, что у лиц

пожилого возраста, в особенности при слабой половой

конституции, происходит очень легко, длительные абсти-

ненции в ряде случаев порождают  н е о б р а т и м о е

снижение половой активности.

Рекомендуя половое воздержание с крайней осмот-

рительностью даже при расстройствах, не связанных с

нарушениями потенции, мы проявляем особую осторож-

ность у сексологических больных, а при наличии преж-

девременной эякуляции даем подобную рекомендацию

исключительно редко — только в некоторых стадиях

неврастении — лишь на короткие сроки и только в

тех случаях, когда больной находится под нашим посто-

янным наблюдением. Наш обычный совет —• держаться

привычного ритма (там, где он есть и где он по всем

данным физиологичен), ни в коем случае себя не взвин-

чивать и не подхлестывать, но и не подавлять. В тех же

случаях, где у больного, жалующегося на преждевре-

менную эякуляцию, нет постоянной связи, мы обычно

не начинаем лечение, пока он не наладит регулярных

половых отношений

 на здоровой морально-бытовой ос-

нове.

Здесь же необходимо высказать наше отношение ко

второму пункту рассматриваемого лечебного трафаре-

та —• к инъекциям сернокислой магнезии. Этот препа-

рат, обЛадающий широким спектром фармакологическо-

го действия, действует и как anaphrodisiaca. Поскольку

же ЕР—I любого происхождения проявляет тенденцию

раньше или позже переходить в ЕР—II, мы избегаем

употребления anaphrodisiaca при синдромах с прежде-

временной эякуляцией во избежание ускорения этого

перехода.

Как было показано в клинической части, первые

три синдрома [1) абстинентный, 2) связанный с патоло-

гией урогенитальной сферы и 3) вторичный патогенети-

ческий] связаны между собой единой нитью развития.

Отдифференцировать отдельный из этих синдромов

при* первой встрече с больным во многих случаях не

удается; на основании одномоментного обследования его

часто можно лишь предполагать. Налаживание регу-

лярного ритма половой активности является обычно

первым дифференциально-диагностическим тестом,

157

позволяющим отграничить абстинентную форму от

скрытой («молчаливой») урогенитальной; там, где с на-

лаживанием регулярного ритма преждевременная эяку-

ляция исчезает, дифференциально-диагностический

прием автоматически превращается

 и

 прием лечебный.

Если же налаживание регулярных -половых отношений

не обеспечивает нормальной эякуляции, используется

следующий дифференциально-диагностический тест —

пробное урологическое лечение. При излечении этот

второй дифференциально-диагностический прием (так

же автоматически, как на предыдущем этапе — норма-

лизация ритма) переходит в лечебный. Если же изле-

чения не наступает или достигается лишь частичный

терапевтический эффект, используется третий прием —

лечение методом хлорзтиловьгх блокад. Отсутствие ле-

чебного эффекта после этого этапа свидетельствует о

допущении диагностической ошибки при первичном об-

следовании (чаще всего н-евыявленис психогенеза).

В некоторых случаях, однако, лечебный эффект от

применения блокад при третьем и четвертом синдромах

(вторичном и первичном патогенетических) не прояв-

ляется отнюдь не вследствие диагностической ошибки в

распознавании характера поражения, а в результате

давности и запущенности заболевания. В подобных слу-

чаях необходимо попытаться «(расшатать» установив-

шиеся межце-нтральные нервные отношения применени-

ем медикаментозных средств, которые могут дать эф-

фект и сами по себе, но изолированного применения

которых мы избегаем вследствие того, что достигаемые

с их помощью лечебные результаты, как правило, пре-

кращаются с прекращением приема лекарства (в то

время как результаты, достигаемые другими, патогене-

тическими средствами, т. е. нормализацией ритма, куль-

тивацией «техники», урологическим лечением, хлор-

этиловыми блокадами и психотерапией, держатся стой-

ко).

Второе соображение, определяющее нашу сдержан-

ность в отношении медикаментозных средств при пре-

ждевременной эякуляции, — элемент противоестествен-

ности, поскольку всякий половой акт есть пиршество

природы, совершаемое на подъеме, когда играют и ки-

пят духовные и физические силы.

И, наконец, есть еще одно соображение, заставляю-

щее нас

 прибегать к медикаментозным средствам лишь

158

в тех случаях, когда это неизбежно.

 Большинство препа-

ратов, снижающих возбудимость центров эякуляции, об-

ладает таким же действием и ,на центры эрекции, что в

ряде случаев переводит расстройство в более тяжелую

категорию по

 экстенсивности.

Более 20 лет назад, в начале пашей работы с боль-

ными, страдающими прежде в-ремевной эякуляцией, ис-

ходя из того представления, что в основе их расстрой-

ства лежит избирательное повышение возбудимости

спинномозговых эякуляторных центров, мы пытались

добиться лечебного эффекта путем уменьшения притока

сенситивных импульсов с периферии, для чего рекомен-

довали coitus condomatus и производили смазывание го-

ловки полового члена 1% раствором кокаина. Примене-

ние презерватива лишь у некоторых больных увеличива-

ло длительность сношения, у других же эякуляция на·

ступала в момент надевания презерватива. Кокаиниза-

ция головки члена также была оставлена, так как у

большинства больных длительность коиулятивной ста-

дии оставалась укороченной, несмотря на то что получа-

лась полная анестезия. Факты показали, что причину

преждевременной эякуляции нельзя усматривать в об-

легченном доступе сенситивных импульсов с периферии.

В литературе имеются экспериментальные доказатель-

ства, что суммация раздражений в нервных центрах не

зависит от состояния периферических нервов, так как

рефрактерность чувствительных нервов ниже рефрактер-

ное™ центров (см. у А. Я- Кавыршина, 1940).

Для воздействия на центральные отделы применя-

лось наиболее физиологически обоснованное назначе-

ние однобромистой камфары и кодеина. Эта методика

иногда оказывалась неэффективной, чаще давала неко-

торое улучшение, но всегда с прекращением приема

медикаментов неизбежно наступал рецидив. После того

как у 2 больных в результате длительного применения

однобромистой камфары к укорочению длительности

сношений присоединилось ослабление эрекций, мы aci

избежание стойкого снижения последних навсегда от-

казались от длительного применения препарата. Так как

те наблюдения, в которых камфара и кодеин оказыва-

лись неэффективными, отнюдь не могли быть отнесены

к более тяжелым ни по степени выраженности, ни

 πα

давности, факты заставляли прийти к выводу, что пре-

ждевременная эякуляция не может быть объяснена из-

159

бирательным повышением возбудимости эякуляториых

центров. Под давлением фактов пришлось прежде всего

отказаться от взгляда на преждевременную эякуляцию

как на феномен

 спинальныи

 и на протяжении последую-

щих лет искать другие истолкования наблюдавшихся

явлений.

Отказавшись от применения однобромистои камфары

вследствие относительно быстро провоцируемого приме-

нением этого препарата ослабления эрекций, мы, не ко-

леблясь, назначали сочетание кодеина с люминалом в

прописи:

Rp. Codeini phosphorici

Phenobarbitalila 0,03

Pyramidoni 0,3

S. По 1 порошку на ночь

Начав с одного порошка, мы постепенно повышаем

разовую дозу до тех пор, пока не выявится замедление

эякуляций, при этом для исключения привыкания по-

рошки принимаются только в день проведения блокады.

Если эффект не выявляется после приема 3 порошков,

мы рекомендуем в день блокады прием 3 порошков с.

утра, днем и вечером. Если же действие не выявляется

и после 3-разового приема 3 порошков, препарат отме-

няется, курс блокад доводится до конца, и после пере-

рыва в 1—2 месяца проводится повторный курс, на

этот раз на фоне приема  м е л л е р и л а (тиоридазина).

На применении меллерила, а также некоторых дру-

гих медикаментозных средств следует остановиться осо-

бо. В 1961 г. была опубликована целая серия работ, в

которых авторы констатировали у своих больных, полу-

чавших  г у а н е т и д и н (синоним и с мел и н, из груп-

пы Antihypertonica) и  м е л л е р и л (синоним  т и о р и -

д а з и н , из группы Neuroleptica), своеобразный побоч-

ный эффект, выражавшийся в полном выпадении эяку-

ляции при сохранном оргазме. Первой в этом ряду бы

ла публикация Singh (1961; один больной), за ней по-

следовали сообщения Freyham (1961; 3 больных), Hel-

ler (1961; один больной) и Datshkovsky. (1961; один

больной). Green (1961), ранее описавший совместно с

Berman (1954) эффект диссоциированного вы-

падения эякуляции при сохранном оргазме, наблюдав-

шийся ими у 4 больных под влиянием  д и б е н з и л и н а

(dibenzyline), предложил теоретическое объяснение ме-

ханизма действия меллерила на эякуляцию. Одной из

160