Файл: Васильченко Г.С. - О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении.pdf

первых работ, в которых описывавшиеся прежде по-

б о ч н ы е  д е й с т в и я рассматриваемой группы медика-

ментозных средств переводились в категорию целена-

правленного лечебного воздействия при расстройствах

эякуляций, явилась публикация Doepimer (1964). Сле-

дует, однако, отметить, что скандинавские врачи уже в

1959 г. публиковали подобные наблюдения. Так, Inger

Sonne (1959) сообщила о двух наблюдениях положи-

тельного терапевтического эффекта от лечения прежде-

временной эякуляции  р е с т е н и л о м по методу Хелги

Чьемс (Helge Kjeras, 1959). Doepfmer получил улучше-

ние у всех своих 5 больных. Кроме того, он назначил

меллерил трем «целомудренным молодым людям», ко-

торые жаловались я а учащенные поллюции и беспоко-

ившее их половое влечение, и у двух из них получил ис-

комый «лечебный» эффект (у третьего эффекта не полу-

чено, несмотря на применение высоких дозировок пре-

парата). Ни в одном из последних 3 случаев ни степень

учащения поллюций, ни характеристика беспокойств,

причиняемых половым влечением, не уточняются.

Истинно научный подход к исследованию действия

меллерила на сексопатологические нарушения демонст-

рирует отличающаяся высоким методическим изящест-

вом работа Bartova и Bouchal (1965), наблюдавших

20 больных в двойном слепом опыте с применением мел-

лерила и плацебо. Опираясь на параметрирование с по-

мощью шкалы СФМ, авторы констатировали наиболь-

шее увеличение показателей VI (длительность сноше-

ния) — на 0,"б и VIII (настроение после сношения) —

на 0,4. Изолированное применение плацебо не выявило

статистически достоверных изменений ни по одному из

показателей СФМ. Контрольные исследования, в кото-

рых плацебо назначалось после меллерила, показали,

что

 меллерил действует только в период его примене-

ния и последействием не обладает.

 Опубликованная не-

сколько позже работа Ю. Т. Жукова и Е. А. Чуркина

(1967) в основном подтверждает выводы Bartova и

Bouchal (в тех случаях, где отмечается улучшение, оно

носит кратковременный характер; при этом авторы у 5

из 15 больных не получили никакого эффекта и у 6 —

отмечали незначительное улучшение).

Mellgren (1967), назначавший 40 больным с ускорен-

ной эякуляцией меллерил в дозах от 25 до 100 мг за

1—3 часа до коитуса на протяжении 6 месяцев, отметил

11 Г. С. Васильченко 161

четкое улучшение у 15 больных, незначительный эф-

фект — у 14 и полное отсутствие эффекта (иногда в со-

четании с побочными действиями, ухудшавшими общее

состояние) — у 11 больных. Так же как Bartova и

Bouchal (1965), Ю. Т. Жуков и Е. А. Чуркин (1967),

Mellgren отмечает, что меллерйт проявляет свое дейст-

вие только в период приема: 6 из его пациентов, «обод-

ренные полученным успехом», по собственной инициати-

ве прекратили прием препарата, но вскоре вынуждены

были возобновить употребление таблеток.

Каково наше отношение к рассмотренным препара-

та:м? Прежде всего мы учитываем следующие факторы.

1. Как мы могли убедиться в отношении меллерила

на наших собственные больных и как показывают лите-

ратурные данные в отношении других препаратов, у ря-

да больных они не оказывают никакого воздействия на

эякуляцию даже при назначений предельных дозировок.

Характерно, что Datshkovsky (1961), описывая единст-

венный наблюдавшийся им случай диссоциированного

выпадения эякуляции, говорил: «Применяя меллерил в

течение более чем 2 лет у большого количества больных,

я никогда еще не встречался с подобной жалобой».

2. У значительной части больных прием этих препа-

ратов вызывает целый ряд побочных явлений крайне не-

приятного свойства. Так, при приеме исмелина отмеча-

лись мышечная слабость, депрессии, брадикардия, на-

рушения зрения, тошнота, диарея. И хотя Brest и др.

(1962) отмечают изменения эякуляции у 63% обследо-

ванных, можно понять, почему применение этого препа-

рата, несмотря на большую, чем у меллерила, эффектив-

ность воздействия на эякуляцию, не нашло широкого

практического применения. Как показали Kiessling и

Huhnstock (1963), в основе действия исмелина лежит

глубокое угнетение секреции вспомогательных половых

желез.

Что касается меллерила, то наблюдавшиеся при при-

менении этого препарата побочные эффекты можно раз-

делить на общие и сексопатологические. К первым отно-

сятся: сухость во рту, набухание слизистых оболочек

(часто проявляющееся затруднением или выключением

носового дыхания), кожные эффлоресценидаи, сонли-

вость и безразличие, мышечная слабость, адинамия, по-

нижение артериального давления, тахикардия, свето-

боязнь, нарушение аккомодации зрения, развитие

162

retinitis pigmentosa. Из сексопатологических побочных

эффектов при приеме меллерила отмечались снижение

(вплоть до полного отсутствия) эрекций, либидо и ор-

газма. Freyham (1961) наблюдал ослабление либидо у

одного из 3 своих больных, Olsen (1962) — исчезновение

оргазма у 3 из 7, Witton (1962) — нарушение эрекции

у 7 и либидо у 8 из 21 больного, Bartova и Bouchal

(1965) — ослабление эрекции у 3 из 20 больных.

3. Как показывают наши собственные наблюдения,

исследования Bartova и Bouchal (1965), Ю. Т. Жукова

и Е. А. Чуркина (1967), меллерил оказывает действие

на эякуляцию только в период его применения.

Исходя из сказанного, мы применяем меллерил как

вспомогательное средство, позволяющее добиться хотя

бы временного перелома в трудных, тарпидных случаях

(наиболее часто вследствие длительной «запущенно-

сти»). При этом мы применяем меллерил только в соче

та«1ии с патогенетическими методами лечения и только в

течение короткого времени.

Для иллюстрации одного из возможных вариантов

приводим следующий клинический ггример.

33. Больной Ук., 41 года.
СФМ: 2—2,5—2/4—4—1/2—2—0,5/1—6,5/9/4,5/1 — 21.

Больной жалуется на укорочение продолжительности полового

акта (до 5—15 фрикций) и снижение полового влечения. Считает

себя больным в течение 6 лет, когда впервые заметил, что семя-

извержение наступает через 3—4 минуты, а не через 5—10 минут,

как прежде. Появлению сексологического расстройства предшество-

вала тяжелая психическая травма: в то время работал шофером,

попал в аварию, в результате чего у него развилось реактивное со-

стояние, одним из проявлений которого была alopecia areata. Жена,

вместо того чтобы поддержать его в этот трудный для него пе-

риод, покинула его (7 лет назад). После ухода жены половая

жизнь приняла нерегулярный характер, длительные абстиненции но-

сили тотальный характер (поллюции прекратились с 20 лет, а мас-

турбацией никогда не занимался) и лишь изредка нарушались слу-

чайными связями. Во время одной из таких встреч, последовавшей

за длительным периодом абстиненции, он и обнаружил, что семя-

извержение наступает быстрее, чем прежде. Связь с этой женщи-

ной приняла регулярный характер, а 5 лет назад был оформлен

брак. Так как длительность половых актов продолжала укорачи-

ваться, больной 3 года назад впервые обратился за медицинской

помощью и лечился у нескольких урологов. Одни из них диагно-

стировали у него простатит и проводили местное лечение (главным

образом массажи простаты), другие диагноз простатита отвергали

и от лечения отказывались. После первых курсов урологического

лечения больной отмечал временные улучшения, степень и продол-

жительность которых от курса к курсу становились все менее вы-

н · 163

раженными. Эякуляции наступали все быстрее, около l'/г лет на-

зад снизились до 5—15 фрикций и с тех пор ни разу не превыша-

ли этого «лимита», даже при повторных половых актах.

Объективно: рост 171 см, вес 78 кг, высота ноги 89 см (трохаи-

терный индекс 1,92). При неврологическом исследовании патологи-

ческих отклонений не выявлено, так же как и при исследовании

простаты.

Диагноз: вторичная патогенетическая ЕРА—I, провоцированная

дезорганизацией ритма половой активности и отягощенная психо-

тоавматизацией.

После первичного обследования больному было объяснено, что

успеха в лечении его расстройства можно добиться только при

условии, что лечение будет проведено в период регулярной поло-

вой жизни. Для этого ему необходимо приехать на 3—4 недели

вместе с женой и снять отдельный номер в гостинице. Поскольку

же может понадобиться опора на медикаментозные средства, а, ка-

ждый человек реагирует на различные средства очень индивидуаль-

но, на руки выдается рецепт (люминал с кодеином; см. стр. 160)

и предписывается принимать порошки во второй половине суток,

за 2—3 часа до того, как лечь в постель, постепенно увеличивая до-

зу до тех пор, пока не выявится их действие на продолжитель-

ность сношения. Если этот эффект выявится, запомнить, какое коли-

чество порошков было при этом принято, и на этом прием пре-

кратить вплоть до приезда на лечение. Если же эффекта вообще

не будет, сообщить об этом врачу при первой встрече. Непосредст-

венно перед приездом рекомендовано провести по месту жительст-

ва курс массажей простаты. При этом больной был предупрежден,

что хотя никакого  н е п о с р е д с т в е н н о г о эффекта от масса-

жей мы не ожидаем, проведение этого подготовительного этапа со-

вершенно необходимо для успеха основного курса лечения.

14/VI 1968 г. больной приехал и доложил, что выписанные по-

рошки никакого действия не оказали даже в предельной кон-

центрации.

С 14 по 28/VI проведено 6 хлорэтиловых блокад. Продолжи-

тельность копулятивной стадии увеличилась, но незначительно и

в течение последней недели держится в пределах 15—20 фрикций.

28/VI сделана седьмая хлорэтиловая блокада и больному выда-

но на руки 6 таблеток меллерила фирмы Sandoz (0,025 г в таблет-

ке) с рекомендацией принимать по 1 таблетке за 2—3 часа до кои-

туса, если потребуется, прибавляя по таблетке до тех пор, пока не

выявится удлинения продолжительности сношения.

I /VII. Больной доложил, что удлинение

 наметилось

 в первый же

вечер после приема одной таблетки, однако было не очень отчет-

ливым. Увеличив на следующий день дозу до 2 таблеток, он полу-

чил не вызывающее сомнений удлинение (насчитал более 70 фрик-

ций, и на восьмом десятке счет прекратил). Поскольку ему было

строжайше предписано «держаться порога», он принял на следую-

щие сутки только одну таблетку.

3/VII. После 5-кратного применения (1 раз 50 мг и 4 раза по

25 мг) прием меллерила прекращен. Число хлорэтиловых блокад

было доведено до 12. К концу курса отмечал значительное усиле-

ние либидо и полную нормализацию эякуляции.

Катамнез (через 7 месяцев) — полученный эффект стойко дер-

жится.

164

Хотя приведенное наблюдение после всего сказан-

ного об истории применения мел л ери л а в сексопатоло-

гии не нуждается в комментариях, считаем необходимым

подчеркнуть одну техническую деталь — необходимость

настоятельного совета больному провести перед нача-

лом основного курса лечения (хло.рэтиловыми блокада-

ми) предварительную санацию простаты. Как показы-

вает наш опыт, в лечении синдрома вторичной патоге-

нетической дезинтеграции особое значение приобретает

общая тактика терапевтических мероприятий.

 Нам

очень часто приходилось видеть больных, прошедших

безрезультатное лечение у многих врачей, причем сами

по себе Назначавшиеся лечебные мероприятия были

очень разумны, и неудача определялась главным обра-

зом фрагментарностью этих разрозненных назначений,

отсутствием системы,

 последовательности

 их осущест-

вления. В самом деле, при синдроме вторичной патоге-

нетической титуляризации

 ни изолированное урологиче-

ское лечение (без последующих блокад), ни изолиро-

ванное лечение блокадами (без предварительной сана-

ции простаты) не могут привести к полному и стойкому

терапевтическому эффекту, так же как сочетание бло-

кад с санацией простаты, если санация простаты сле-

дует за курсом блокад, а не предшествует ему!

Рассматривая симптомы преждевременной эякуля-

ции, осложненные по экстенсивности (ЕР—II и ЕР—III),

следует отметить, что экстенсиф'икации симптома спо-

собствуют такие побочные факторы, как травма и ин-

токсикации, п)ри этом довольно четко сказывается специ-

фичность воздействия. Так, интоксикации, и в частности

алкогольная, способствуют более быстрому ослаблению

эрекций (т. е. переходу ЕР—I в ЕР—II), в то время как

закрытая черепная травма способствует ослаблению

либидо (т. е. переходу ЕР—I и ЕР—II в ЕР—III). Обра-

щает на себя внимание и закономерность, выраженная в

наблюдениях, где укороченная эякуляция сочеталась с

ослаблением эрекций: при лечении хлорэтиловыми блока-

дами прежде всего и выраженнее всего увеличивается

длительность копулятивной стадии, позже по времени и

в меньшей степени усиливаются эрекции и лишь затем

возрастает либидо. В настоящее время мы можем дать

отмеченному явлению следующую формулировку: при.

лечении патогенетических форм преждевременной эяку-

ляции хлорэтиловыми блокадами восстановление симп-

165