Файл: Блейхер В.М., Крук И.В. - Клиническая патопсихология.pdf

Ю

. 

Ф

. 

Поляковым

как

результат

нарушений

актуализации

про

-

шлого

опыта

. 

Представляет

интерес

сравнение

данных

, 

получаемых

при

ис

-

следовании

больных

шизофренией

с

помощью

методик

классифи

-

кации

и

исключения

. 

Обе

эти

методики

в

серии

опытов

, 

проводи

-

мых

Ю

. 

Ф

. 

Поляковым

и

соавторами

, 

были

отнесены

к

методи

-

кам

, 

в

которых

максимально

используется

прошлый

опыт

. 

Как

нам

представляется

, 

нет

экспериментально

-

психологических

ме

-

тодик

, 

которые

не

опирались

бы

на

прошлый

жизненный

опыт

, 

различаются

же

они

главным

образом

степенью

вербализации

, 

аб

-

страктности

, 

большей

или

меньшей

предопределенностью

модуса

деятельности

обследуемого

инструкцией

экспериментатора

, 

дли

-

тельностью

деятельности

в

условиях

проблемной

ситуации

 — 

яв

-

ляется

ли

она

принятием

разового

суждения

или

носит

характер

последовательных

, 

взаимосвязанных

суждений

, 

вытекающих

одно

из

другого

. 

Методики

исключения

и

классификации

при

обследовании

больных

начальной

шизофренией

дают

различные

результаты

, 

причем

разница

эта

явно

зависит

от

различия

в

степени

детерми

-

нированности

решения

задания

его

условием

, 

большей

или

мень

-

шей

определенности

инструкции

, 

объема

и

длительности

мысли

-

тельной

деятельности

. 

Предметный

вариант

методики

классифи

-

кации

допускает

значительно

большее

количество

возможных

решений

, 

процесс

выдвигания

тех

или

иных

решений

и

их

коррек

-

ции

более

длителен

, 

инструкция

к

ней

отличается

меньшей

опре

-

деленностью

, 

чем

в

предметном

варианте

методики

исключения

. 

Результаты

патопсихологического

исследования

мы

  (

В

. 

М

. 

Блейхер

, 1976) 

сопоставляли

с

клинической

квалификацией

об

-

следованных

больных

шизофренией

. 

Наибольшее

количество

ошибочных

решений

заданий

по

шизофреническому

типу

  (

иска

-

жение

обобщения

, 

соскальзывания

, 

разноплановость

, 

одновре

-

менное

сосуществование

различных

уровней

обобщения

и

ис

-

пользование

различных

параметров

критериев

, 

согласно

которым

строятся

суждения

), 

в

начальной

стадии

заболевания

отмечалось

при

исследовании

по

методике

классификации

, 

тогда

как

задания

на

исключение

эти

больные

выполняли

большей

частью

правиль

-

но

. 

При

выраженном

шизофреническом

дефекте

результативность

использования

обеих

методик

для

обнаружения

шизофрениче

-

ских

расстройств

мышления

как

бы

уравнивалась

. 

Это

позволяет

говорить

о

различной

валидности

указанных

методик

в

начальной

стадии

шизофрении

. 

Таким

образом

, 

валидность

той

или

иной

методики

для

опре

-

деленного

психического

заболевания

, 

ее

диагностическая

значи

-

мость

не

могут

характеризоваться

без

учета

стадии

его

течения

. 

Уравнивание

валидности

обеих

методик

при

наличии

существен

-

ного

эмоционально

-

волевого

дефекта

дает

основания

для

трактов

-

ки

наблюдавшихся

нами

явлений

как

результата

изменений

в

эмоционально

-

волевой

сфере

больных

шизофренией

, 

в

первую

очередь

в

связи

с

нарушениями

мотивации

. 

Роль

мотивации

в

осуществлении

мыслительной

деятельности

общеизвестна

. 

Л

. 

С

. 

Выготский

 (1934) 

писал

о

том

, 

что

за

мыслью

стоит

аффективная

и

волевая

тенденция

. 

Он

говорил

о

мотиваци

-

онной

сфере

нашего

сознания

, 

которая

охватывает

влечения

, 

ин

-

тересы

, 

побуждения

, 

аффекты

и

эмоции

. 

В

выполнении

экспериментально

-

психологического

задания

в

известной

мере

условно

можно

видеть

проявления

внешней

и

внутренней

мотивации

. 

Внешняя

мотивация

, 

влияющая

на

дея

-

тельность

обследуемого

, 

в

значительной

мере

связана

с

характе

-

ром

поставленной

перед

ним

задачи

и

четкостью

инструкции

, 

ко

-

торые

существенно

предопределяют

результаты

выполнения

за

-

дания

. 

Внутренняя

мотивация

больше

отражает

аффективно

-

личностные

свойства

обследуемого

и

может

рассматриваться

как

результат

опосредования

ряда

внешних

условий

, 

мотивов

в

онто

- 

и

филогенезе

. 

Применяя

концепцию

детерминизма

к

анализу

психических

явлений

, 

С

. 

Л

. 

Рубинштейн

 (1957) 

указывал

, 

что

внешние

причи

-

ны

действуют

через

внутренние

условия

, 

которые

сами

форми

-

руются

в

результате

внешних

воздействий

. 

Внутренняя

мотива

-

ция

в

норме

и

патологии

характеризуется

неразрывным

единст

-

вом

побудительной

и

смыслообразующих

функций

в

психической

деятельности

человека

, 

служит

их

отражением

. 

Сравнение

результатов

, 

полученных

с

помощью

методик

классификации

и

исключения

у

больных

с

разной

степенью

вы

-

раженности

психического

дефекта

, 

то

есть

различающихся

по

степени

углубления

редукции

энергетического

потенциала

, 

пока

-

зывает

, 

что

в

условиях

выполнения

задания

по

методике

класси

-

фикации

понятий

роль

внешней

мотивации

значительно

меньше

, 

272

чем

внутренней

. 

Деятельность

больного

меньше

детерминируется

инструкцией

исследующего

, 

чем

при

исследовании

методикой

исключения

. 

Кроме

того

, 

при

классификации

он

встречается

со

значительно

большим

, 

чем

при

исключении

, 

объемом

информа

-

ции

. 

При

четкой

предопределенности

условиями

эксперимента

деятельности

больного

исследующий

в

какой

-

то

мере

компенси

-

рует

недостаточность

внутренней

мотивации

. 

Этим

и

объясняется

относительно

лучший

результат

при

исследовании

методикой

ис

-

ключения

больных

с

нерезко

выраженным

личностным

дефектом

и

значительно

более

легкое

выявление

у

них

расстройств

мыш

-

ления

с

помощью

методики

классификации

.

С

прогрессированием

амотивационных

изменений

инструкция

исследующего

уже

не

может

выполнять

прежнюю

роль

корректо

-

ра

мыслительной

деятельности

больного

, 

что

и

находит

свое

от

-

ражение

в

уравнивании

диагностической

значимости

обеих

мето

-

дик

. 

В

известной

мере

это

обстоятельство

сближает

описываемую

особенность

диагностической

валидности

методик

классифика

-

ции

и

исключения

с

принципом

проективного

подхода

к

иссле

-

дованию

личностных

свойств

, 

так

как

речь

здесь

идет

об

исполь

-

зовании

неоднозначной

мотивации

при

отсутствии

строго

извне

определенной

детерминированности

деятельности

. 

Проектив

-

ность

психологического

метода

исследования

понимается

как

ре

-

зультат

опосредования

через

внутренние

условия

и

включения

в

образ

внешнего

мира

установок

, 

тенденций

личности

и

мотива

-

ций

, 

входящих

в

число

 «

внутренних

условий

» (

В

. 

М

. 

Блейхер

, 

Л

. 

Ф

. 

Бурлачук

, 1978). 

О

правомерности

такого

понимания

фактора

проективности

и

его

роли

в

степени

валидности

некоторых

патоп

-

сихологических

методик

при

шизофрении

свидетельствует

и

то

, 

что

личностно

-

аффективные

особенности

больных

шизофренией

значительно

легче

обнаруживаются

с

помощью

проективных

по

своему

характеру

рисунков

типа

ТАТ

, 

чем

при

предъявлении

больному

достаточно

завершенных

сюжетно

и

однозначно

пони

-

маемых

рисунков

.

Сказанное

выше

дает

основания

для

определения

расстройств

мышления

при

шизофрении

в

общем

клинико

-

психологическом

аспекте

как

синдрома

амотивационного

мышления

. 

О

. Mailer 

(1978) 

в

клинике

шизофрении

выделяет

амотивационный

син

-

дром

, 

которому

отводит

центральное

место

в

развитии

273

патологического

процесса

, 

подчеркивая

его

генетическую

обу

-

словленность

и

зависимость

от

функционирования

ретикулярной

формации

и

гипоталамуса

. 

Амотивационный

синдром

, 

по

О

. 

Mailer, 

включает

нарушения

побуждений

, 

мотивации

. 

Амотива

-

ционное

мышление

 — 

проявление

в

мыслительной

деятельности

больных

шизофренией

более

общих

патогенетических

механиз

-

мов

  (

редукция

энергетического

потенциала

, 

амотивационный

синдром

).

Отражая

сущность

шизофрении

как

процессуального

заболе

-

вания

, 

амотивационное

мышление

также

характеризуется

процес

-

суальной

прогредиентностью

, 

приводящей

в

конце

концов

к

глу

-

бокому

исходному

состоянию

, 

распаду

мышления

. 

В

чистом

виде

амотивационное

мышление

наиболее

четко

представлено

при

простой

форме

шизофрении

и

является

негативным

, 

непродук

-

тивным

психическим

расстройством

, 

однако

снижение

уровня

мо

-

тивации

никогда

не

идет

только

путем

количественного

убывания

функции

. 

При

этом

наблюдаются

дисгармонии

личности

, 

которые

и

обусловливают

наличие

таких

выделенных

клиницистами

вари

-

антов

мышления

, 

как

аутистическое

, 

резонерское

, 

символическое

, 

паралогическое

.

Определение

шизофренического

мышления

как

амотивацион

-

ного

вовсе

не

умаляет

роли

нарушений

селективности

информа

-

ции

в

механизмах

его

протекания

. 

Частным

вариантом

такой

ин

-

формации

является

и

измененная

актуализация

прошлого

опыта

. 

Можно

думать

, 

что

механизмы

амотивации

и

нарушения

селек

-

тивности

информации

тесно

взаимосвязаны

. 

Первичную

роль

здесь

играет

механизм

снижения

уровня

мотивации

, 

нарушение

избирательности

информации

является

его

производным

.

О

. 

К

. 

Тихомиров

 (1969) 

прослеживает

этот

процесс

, 

который

может

быть

представлен

тремя

звеньями

. 

Первое

звено

 — 

нару

-

шения

мотивационной

сферы

. 

Они

неизбежно

приводят

к

нару

-

шениям

личностного

смысла

. 

Личностный

смысл

 — 

это

то

, 

что

создает

в

норме

пристрастность

человеческого

сознания

и

прида

-

ет

определенную

значимость

явлениям

, 

изменяет

в

восприятии

человека

сущность

, 

значение

этих

явлений

, (

А

. 

Н

. 

Леонтьев

, 

1975). 

Выбор

значимых

для

человека

признаков

, 

предметов

и

яв

-

лений

, 

то

есть

селективность

информации

, 

определяется

личност

-

ным

смыслом

, 

который

эти

предметы

или

явления

приобретают

274

для

того

или

иного

индивидуума

. 

У

больных

шизофренией

лично

-

стный

смысл

предмета

и

явлений

часто

не

совпадает

с

общепри

-

нятыми

и

обусловленными

реальной

ситуацией

знаниями

человека

о

них

. 

Таким

образом

, 

нарушения

личностного

смысла

при

ши

-

зофрении

, 

при

которых

уравниваются

стандартные

и

нестандарт

-

ные

информативные

признаки

или

даже

последним

отдается

предпочтение

, 

являются

вторым

звеном

психологического

меха

-

низма

расстройств

мышления

. 

Они

неизбежно

ведут

к

возникно

-

вению

третьего

звена

 — 

собственно

нарушений

селективности

информации

. 

Можно

думать

, 

что

такое

трехзвеньевое

, 

или

трех

-

факторное

, 

представление

о

структуре

шизофренического

мыш

-

ления

является

наиболее

полным

и

соответствует

клинико

-

психологическим

наблюдениям

.

Нарушения

мотивации

, 

личностного

смысла

и

селективности

информации

лежат

в

основе

определенных

клинических

проявле

-

ний

. 

С

этим

механизмом

, 

по

крайней

мере

с

двумя

первыми

его

звеньями

, 

связаны

нарастающее

эмоциональное

снижение

и

изме

-

нения

мышления

диссоциативного

типа

. 

Можно

предполагать

, 

что

в

зависимости

от

того

, 

какое

звено

больше

пострадало

, 

в

кли

-

нической

картине

шизофрении

наблюдается

большая

выражен

-

ность

того

или

иного

типа

расстройства

мышления

. 

Например

, 

с

изменениями

мотивации

преимущественно

связана

апатическая

редукция

мышления

. 

Преобладающая

выраженность

нарушений

личностного

смысла

связана

с

расстройствами

мышления

, 

в

осно

-

ве

которых

лежит

изменение

личностной

позиции

больного

 (

аути

-

стическое

и

резонерское

мышление

). 

В

связи

с

нарушениями

се

-

лективности

информации

отмечается

паралогическое

и

символи

-

ческое

мышление

, 

а

в

тех

случаях

, 

когда

можно

думать

о

дополни

-

тельном

участии

фактора

кататонически

измененной

пси

-

хомоторики

, 

мы

наблюдаем

разорванность

мышления

и

шизофа

-

зию

. 

Такое

разделение

в

известной

мере

условно

, 

схематично

, 

но

точно

так

же

нередко

в

клинической

практике

психиатры

испыты

-

вают

затруднения

в

однозначном

определении

синдрома

рас

-

стройств

мышления

и

пользуются

такими

определениями

, 

как

па

-

ралогически

-

символическое

, 

аутистически

-

резонерское

мышле

-

ние

и

т

. 

п

.

275