Файл: Блейхер В.М., Крук И.В. - Клиническая патопсихология.pdf

оскудение

интеллектуальной

деятельности

и

нивелировка

ее

про

-

явлений

 (

Э

. 

Я

. 

Штернберг

, 1967).

Афатико

-

агностико

-

апрактические

расстройства

при

хорее

Ген

-

тингтона

не

достигают

такого

развития

, 

как

при

болезнях

Пика

и

Альцгеймера

, 

однако

в

некоторых

случаях

Э

. 

Я

. 

Штернберг

 (1967) 

наблюдал

симптомы

, 

близкие

к

проявлениям

патологии

речи

при

болезни

Пика

 — 

редукцию

речи

, 

отрицательное

к

ней

отношение

(

симптом

нежелания

говорить

). 

Такие

изменения

речи

мы

наблюда

-

ли

главным

образом

при

наличии

глубокого

слабоумия

и

аспонтан

-

ности

.

Церебральный

атеросклероз

В

МКБ

-10 

церебральный

атеросклероз

включается

в

рубрику

F0 — 

Органические

, 

включая

симптоматические

, 

психические

расстройства

 (

подрубрика

 F01 — 

сосудистая

деменция

).

Течение

церебрального

атеросклероза

характеризуется

много

-

образием

клинических

форм

. 

Общепризнано

выделение

в

качест

-

ве

основной

формы

заболевания

церебросклеротической

астении

. 

Один

из

ведущих

симптомов

астении

 — 

истощаемость

психиче

-

ских

функций

.

Исследование

ее

позволяет

четко

определить

патогенетические

особенности

и

тип

астенического

состояния

. 

Оценка

выраженно

-

сти

истощаемости

в

течение

заболевания

дает

основания

судить

об

эффективности

терапии

, 

является

объективным

показателем

изменения

состояния

больного

.

О

наличии

истощаемости

можно

судить

при

сравнении

резуль

-

татов

в

начале

и

в

конце

исследования

. 

В

некоторых

случаях

, 

ко

-

гда

истощаемость

значительна

, 

она

обнаруживается

даже

в

про

-

цессе

исследования

какой

-

либо

одной

, 

относительно

длительной

, 

методикой

. 

Например

, 

она

выражается

в

увеличении

пауз

и

появ

-

лении

ошибок

в

конце

исследования

методикой

отсчитывания

, 

в

увеличении

латентного

периода

и

затруднений

в

подборе

слов

, 

на

заключительном

этапе

исследования

методикой

подбора

анто

-

нимов

.

Особенно

четко

обнаруживается

истощаемость

при

ис

-

следовании

специальными

методиками

, 

направленными

на

изуче

-

ние

работоспособности

 — 

таблицами

Шульте

, 

Крепелина

, 

в

кор

-

ректурной

пробе

. 

Кривые

истощаемости

при

исследовании

этими

методиками

больных

церебральным

атеросклерозом

неодинако

-

вы

.

331

Среди

них

можно

выделить

два

основных

типа

, 

соответст

-

вующих

наиболее

характерным

синдромам

астении

.

Для

гиперстенического

синдрома

характерно

начало

выпол

-

нения

задания

в

быстром

темпе

и

очень

рано

проявляющаяся

ис

-

тощаемость

. 

В

последующем

эпизодически

отмечается

кратко

-

временное

лучшение

показателей

. 

Кривая

истощаемости

гипер

-

у

стенического

типа

при

исследовании

таблицами

Шульте

носит

зигзагообразный

характер

. 

Так

, 

например

, 

на

поиски

чисел

в

пер

-

вой

таблице

больной

затрачивает

 48 

с

, 

во

второй

 — 1 

мин

 18 

с

, 

в

третьей

 — 1 

мин

 23 

с

, 

в

четвертой

 — 51 

с

, 

в

пятой

 — 1 

мин

 12 

с

и

т

. 

д

. 

При

исследовании

таблицами

Крепелина

в

этих

случаях

так

-

же

обнаруживается

значительная

разница

в

темпе

выполнения

задания

на

различных

его

этапах

, 

в

количестве

произведенных

в

различные

отрезки

времени

сложений

и

допущенных

при

этом

ошибок

.

При

гипостенических

состояниях

кривая

истощаемости

но

-

сит

иной

характер

. 

Так

, 

при

исследовании

таблицами

Шульте

от

-

мечается

постепенное

увеличение

затрачиваемого

на

каждую

по

-

следующую

таблицу

времени

. 

На

протяжении

исследования

уро

-

вень

выполнения

задания

постоянно

снижается

в

связи

с

нарас

-

тающей

истощаемостью

. 

Соответственно

и

при

исследовании

таб

-

лицами

Крепелина

отмечается

постепенное

ухудшение

темпа

ра

-

боты

. 

При

гипостенических

состояниях

истощаемость

проявляет

-

ся

не

только

при

сравнении

времени

поиска

чисел

в

различных

таблицах

Шульте

, 

но

и

в

пределах

одной

и

той

же

таблицы

. 

С

этой

целью

можно

отмечать

количество

чисел

, 

найденных

боль

-

ными

за

каждые

 30 

с

.

При

церебральном

атеросклерозе

можно

установить

опреде

-

ленную

корреляцию

между

характером

истощаемости

и

клиниче

-

ской

стадией

заболевания

. 

Начальной

стадии

заболевания

присущ

гиперстенический

тип

истощаемости

. 

В

дальнейшем

с

прогреди

-

ентным

течением

церебрального

атеросклероза

истощаемость

в

эксперименте

проявляется

по

гипостеническому

типу

. 

В

этих

слу

-

чаях

указанные

формы

астенических

синдромов

могут

рассмат

-

риваться

как

последовательные

стадии

клинических

проявлений

единого

патологического

процесса

.

С

истощаемостью

при

церебральном

атеросклерозе

не

-

посредственно

связана

и

недостаточность

активного

внимания

.

332

Она

находит

свое

отражение

в

пропусках

отдельных

чисел

в

таблицах

Шульте

, 

в

увеличении

к

концу

исследования

количества

ошибок

в

таблицах

Крепелина

. 

Особенно

четко

она

обнаружива

-

ется

в

корректурной

пробе

 — 

отмечаются

пропуски

букв

, 

лишние

зачеркивания

сходных

или

расположенных

рядом

с

заданной

букв

, 

пропуск

целых

строк

. 

Ошибки

либо

нарастают

количест

-

венно

к

концу

исследования

, 

либо

распределяются

в

ходе

опыта

неравномерно

, 

группами

.

Представляют

интерес

наблюдающиеся

при

атеросклеротиче

-

ской

астении

эпизодические

литеральные

парафазии

. 

Происходит

чаще

всего

замена

какого

-

либо

звука

в

слове

при

сохранности

его

фонематического

остова

, 

например

вместо

  «

сосудов

» — «

посу

-

лов

», 

вместо

 «

голубятня

» — «

голубатня

». 

Нами

высказано

пред

-

положение

о

роли

в

генезе

литеральных

парафазии

некоторой

не

-

достаточности

фонематической

дифференцировки

, 

которая

опре

-

деляется

при

обследовании

больных

церебральным

атеросклеро

-

зом

по

методике

М

. 

С

. 

Лебединского

. 

Эта

недостаточность

фоне

-

матической

дифференцировки

объясняется

слабостью

дифферен

-

цировочного

торможения

, 

связанной

с

обнаруживаемыми

уже

в

начальных

стадиях

перекального

атеросклероза

расстройствами

подвижности

психических

процессов

. 

Возможно

, 

существенную

роль

в

этом

играют

и

обнаруживаемые

в

корректурной

пробе

на

-

рушения

внимания

.

Одним

из

наиболее

ранних

и

выраженных

признаков

за

-

болевания

является

расстройство

памяти

. 

Уже

при

начальных

проявлениях

заболевания

больные

нередко

жалуются

, 

что

в

беседе

не

могут

вспомнить

нужное

слово

. 

Лишь

впоследствии

, 

через

не

-

сколько

часов

, 

когда

больной

не

думает

об

этом

, 

нужное

слово

«

само

всплывает

в

памяти

». 

Это

в

свое

время

отметил

В

. 

А

. 

Горо

-

вой

 — 

Шалтан

 (1950), 

писавший

о

присущих

начальным

стадиям

сосудистых

поражений

головного

мозга

расстройствах

произ

-

вольного

запоминания

и

воспроизведения

. V. A. Krai (1960) 

выде

-

ляет

  «

мягкий

» 

тип

расстройства

памяти

, 

характеризующийся

не

-

возможностью

вспомнить

при

необходимости

имена

и

даты

, 

ко

-

торые

в

других

случаях

больной

легко

вспоминает

. 

Этот

медленно

прогрессирующий

тип

расстройств

памяти

 V. A. Krai 

противопос

-

тавляет

сенильному

амнестическому

синдрому

.

333

Обычно

о

расстройствах

произвольной

репродукции

прихо

-

дится

судить

по

данным

анамнеза

. 

Их

можно

также

обнаружить

в

беседе

с

больным

. 

Объективная

методика

изучения

этих

рас

-

стройств

до

сих

пор

не

разработана

.

Нарушения

произвольной

репродукции

отмечаются

не

только

при

церебральном

атеросклерозе

. 

Они

встречаются

и

при

астениях

другого

генеза

 — 

психогенных

, 

постинфек

-

ционных

. 

Однако

в

этих

случаях

обычно

расстройства

памяти

ограничиваются

одной

лишь

недостаточностью

репродукций

, 

которая

с

выздоровлением

идет

на

убыль

. 

При

церебральном

атеросклерозе

расстройства

памяти

прогрессируют

 — 

к

недос

-

таточности

произвольной

репродукции

присоединяются

нару

-

шения

удержания

, 

а

затем

запоминания

.

Недостаточность

удержания

 (

ретенции

) 

обнаруживается

еще

до

заметных

расстройств

запоминания

. 

Так

, 

больной

, 

воспроиз

-

водивший

 10 

слов

после

 4—5 

повторений

, 

после

 15—20-

минутного

перерыва

уже

называет

лишь

часть

этих

слов

. 

По

-

степенно

, 

наряду

с

усилением

недостаточности

удержания

, 

вы

-

является

и

недостаточность

запоминания

.

Выраженность

расстройств

запоминания

соответствует

глу

-

бине

поражения

коры

большого

мозга

атеросклерозом

, 

степени

расстройств

мышления

.

334

При

начальных

проявлениях

церебрального

атеросклероза

(

рис

. 33) 

в

пробе

на

запоминание

больные

называют

 10 

двуслож

-

ных

слов

, 

после

того

, 

как

исследующий

прочтет

их

 7—9 

раз

. 

Кри

-

вая

запоминания

неравномерна

, 

со

спадами

. 

Еще

больше

выраже

-

ны

нарушения

запоминания

искусственных

звукосочетаний

. 

При

более

значительной

выраженности

заболевания

кривая

запоминания

отличается

еще

большей

неравномерностью

, 

коле

-

баниями

в

количестве

слов

, 

воспроизводимых

больным

после

ка

-

ждого

повторения

(

рис

. 34). 

Отдельные

слова

повторяются

не

-

сколько

раз

. 

Называются

слова

, 

не

фигурировавшие

в

числе

за

-

данных

. 

Резко

ухудшено

запоминание

искусственных

звукосоче

-

таний

. 

Кривая

запоминания

при

начальных

проявлениях

и

сред

-

ней

выраженности

церебрального

атеросклероза

соответствует

динамике

истощаемости

по

гиперстеническому

типу

В

дальнейшем

течении

заболевания

расстройства

запоминания

значительно

усиливаются

. 

У

больных

с

резко

выраженным

цереб

-

ральным

атеросклерозом

кривая

запоминания

становится

более

ровной

, 

торпидной

, 

уровень

достижений

крайне

низок

(

рис

. 35). 

Такого

рода

кривая

может

расцениваться

как

гипостеническая

. 

Среди

называемых

этими

больными

слов

 — 

множество

привне

-

сенных

335