Файл: Блейхер В.М., Крук И.В. - Клиническая патопсихология.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.10.2020
Просмотров: 7164
Скачиваний: 68
мозга
,
то
она
замечается
самим
больным
и
нередко
на
время
пре
-
одолевается
им
.
Изменения
интеллектуальной
деятельности
на
различных
ста
-
диях
церебрального
атеросклероза
неодинаковы
.
При
наиболее
ранних
проявлениях
заболевания
у
большинства
больных
обна
-
руживается
определенная
сохранность
уровня
процессов
обобще
-
ния
и
отвлечения
.
С
прогрессированием
заболевания
отмечается
своеобразная
неравномерность
уровня
психической
деятельности
.
Наряду
с
выполнением
задания
,
при
котором
обнаруживается
прежний
уровень
процессов
обобщения
и
отвлечения
,
больные
высказывают
отдельные
суждения
,
которые
показывают
,
что
в
этих
случаях
интеллектуальная
деятельность
протекает
на
более
низком
уровне
.
Эти
явления
рассматриваются
Б
.
В
.
Зейгарник
(1960)
как
нарушения
последовательности
суждений
,
связываются
с
быстро
наступающей
истощаемостью
психических
процессов
.
Истощаемость
проявляется
в
изменении
темпа
выполнения
за
-
дания
и
приводит
к
временному
изменению
качества
психической
деятельности
.
Больные
с
нерезко
выраженными
формами
заболевания
в
на
-
чале
исследования
довольно
быстро
усваивают
модус
выполнения
заданий
и
выполняют
их
,
правильно
дифференцируя
существен
-
ные
и
второстепенные
признаки
предметов
и
явлений
.
Выполняя
отдельные
задания
по
методикам
исключения
,
классификации
,
выделения
существенных
признаков
,
они
показывают
сохран
-
ность
уровня
процессов
обобщения
и
отвлечения
.
Наряду
с
этим
на
фоне
правильных
решений
у
этих
больных
обнаруживаются
ошибочные
суждения
,
в
основе
которых
лежат
ассоциации
по
вто
-
ростепенным
,
конкретно
-
ситуационным
признакам
.
Так
,
больная
П
.,
выполняя
задание
по
методике
исключения
и
уже
выделив
группы
инструментов
,
искусственных
источников
освещения
и
швейных
принадлежностей
,
внезапно
объединяет
в
одну
группу
очки
,
часы
и
термометр
.
Свое
решение
она
мотивирует
следующим
обра
-
зом
: «
Мне
,
чтобы
узнать
время
или
температуру
воздуха
,
приходится
пользоваться
очками
».
Особенно
легко
нарушения
последовательности
суждений
можно
обнаружить
при
исследовании
методиками
,
содержащими
ряд
заданий
примерно
одинаковой
сложности
,
например
методи
-
кой
образования
аналогий
,
подбором
слов
-
антонимов
.
Характер
-
ная
особенность
этих
расстройств
мышления
заключается
в
том
,
341
что
больные
при
обращении
их
внимания
на
допущенную
ошибку
легко
ее
исправляют
,
никогда
не
упорствуют
,
доказывая
правиль
-
ность
своего
решения
.
Своеобразные
особенности
обнаруживают
больные
це
-
ребральным
атеросклерозом
при
исследовании
уровня
притяза
-
ний
.
Так
,
в
начале
опыта
они
обычно
осторожно
повышают
слож
-
ность
выбираемых
заданий
,
соразмеряя
их
со
своими
возможно
-
стями
.
Иногда
даже
отмечается
несколько
заниженный
уровень
притязаний
,
так
как
больные
испытывают
опасения
проявить
свою
несостоятельность
.
Они
живо
,
эмоционально
реагируют
на
каждое
свое
успешное
или
неуспешное
решение
.
К
концу
опыта
отмечается
значительная
истощаемость
.
Так
,
больной
,
успешно
дойдя
до
10-
го
или
11-
го
задания
,
не
может
его
выполнить
,
а
после
этого
уже
не
может
выполнить
и
значительно
более
легкие
задания
— 2-
е
или
3-
е
.
Больные
становятся
суетливыми
,
тревожная
неуве
-
ренность
в
своих
возможностях
часто
заставляет
их
отказываться
от
дальнейшего
выполнения
задания
.
С
прогрессированием
церебрального
атеросклероза
нарушения
последовательности
суждений
сменяются
стойким
снижением
уровня
процессов
обобщения
и
отвлечения
.
Преобладают
реше
-
ния
заданий
,
в
которых
обнаруживается
невозможность
выделить
существенные
признаки
,
больные
руководствуются
второстепен
-
ными
признаками
.
Ассоциации
носят
конкретно
-
ситуационный
характер
.
Существенно
уменьшается
словарный
запас
—
это
обна
-
руживается
при
подборе
слов
-
антонимов
,
в
произвольном
назы
-
вании
слов
.
В
ассоциативном
эксперименте
увеличивается
коли
-
чество
примитивных
речевых
реакций
(
особенно
персевератор
-
ных
).
Иногда
отмечаются
явления
митигированной
(
облегченной
)
эхолалии
.
Так
,
услышав
вопрос
,
больной
с
резко
выраженным
це
-
ребральным
атеросклерозом
прежде
чем
ответить
,
повторяет
этот
вопрос
,
несколько
его
трансформируя
.
При
атеросклеротическом
слабоумии
наблюдается
не
-
достаточность
номинативной
функции
речи
.
Больные
ис
-
пытывают
затруднения
при
назывании
отдельных
предметов
.
В
случаях
значительной
выраженности
этого
явления
можно
гово
-
рить
об
амнестической
афазии
,
которая
,
как
известно
,
может
воз
-
никать
и
при
безынсультном
течении
заболевания
.
Иногда
342
затруднения
называния
обнаруживаются
при
предъявлении
боль
-
ным
относительно
сложных
и
в
оптико
-
гностическом
отношении
рисунков
.
Последнее
наблюдается
при
глубоком
атеросклероти
-
ческом
слабоумии
.
Описанные
изменения
мышления
наблюдаются
при
простом
и
галлюцинаторно
-
параноидном
атеросклеротическом
слабоумии
.
Так
называемое
амнестическое
слабоумие
характеризуется
нали
-
чием
в
клинической
картине
корсаковского
синдрома
.
При
экспе
-
риментально
-
психологическом
исследовании
в
этих
случаях
от
-
мечается
резкое
ослабление
запоминания
и
особенно
удержания
.
Недостаточность
удержания
достигает
степени
выраженности
фиксационной
амнезии
:
через
несколько
минут
больной
не
может
назвать
имя
собеседника
,
хотя
до
этого
несколько
раз
повторял
его
,
стараясь
запомнить
.
Псевдопаралитическое
слабоумие
при
церебральном
атеро
-
склерозе
характеризуется
грубыми
расстройствами
мышления
,
нарушением
его
критичности
.
Уровень
процессов
обобщения
и
отвлечения
значительно
снижен
,
колебания
в
достижениях
во
время
эксперимента
крайне
незначительны
.
Расстройства
критич
-
ности
мышления
выступают
даже
при
таких
относительно
не
-
сложных
заданиях
,
как
чтение
текстов
с
пропущенными
словами
(
проба
Эббингауза
).
Больные
вставляют
слова
,
часто
не
сообразу
-
ясь
со
смыслом
читаемой
фразы
,
без
связи
с
последующими
пред
-
ложениями
.
Допущенные
ошибки
корригируются
с
трудом
.
Боль
-
ные
беспечно
относятся
к
исследованию
и
его
результатам
.
При
выраженном
атеросклеротическом
слабоумии
,
проте
-
кающем
с
псевдопаралитической
симптоматикой
,
существенно
меняется
поведение
больных
при
исследовании
уровня
притяза
-
ний
.
В
силу
резкого
нарушения
критичности
мышления
эти
боль
-
ные
совершенно
не
соразмеряют
уровень
притязаний
со
своими
возможностями
.
Следующие
одна
за
другой
неудачи
в
выполне
-
нии
заданий
их
не
обескураживают
.
Как
правило
,
не
выполнив
очередное
задание
,
больной
тем
не
менее
берет
следующее
,
более
сложное
,
и
обычно
не
возвращается
уже
к
более
легким
.
Своеобразные
особенности
приобретает
атеросклеротическое
слабоумие
при
наличии
афатико
-
агностико
-
апрактических
рас
-
стройств
(
так
называемое
асемическое
слабоумие
).
В
этих
случаях
клиническая
картина
нередко
напоминает
клиническую
картину
343
при
болезнях
Пика
и
Альцгеймера
.
Поэтому
клиницисты
характе
-
ризуют
такие
состояния
как
псевдоальцгеймеровские
.
В
этих
слу
-
чаях
экспериментально
-
психологическое
исследование
функций
речи
,
гнозиса
и
праксиса
оказывает
существенную
помощь
в
про
-
ведении
дифференциальной
диагностики
.
Последствия
закрытой
черепно
-
мозговой
травмы
Закрытая
черепно
-
мозговая
травма
встречается
значительно
чаще
,
чем
открытая
.
По
данным
Ю
.
Д
.
Арбатской
(1971),
закры
-
тые
черепно
-
мозговые
травмы
составляют
90,4 %
всех
травмати
-
ческих
поражений
головного
мозга
.
Этим
обстоятельством
,
а
так
-
же
значительными
трудностями
,
возникающими
при
врачебно
-
трудовой
(
О
.
Г
.
Виленский
, 1971)
и
судебно
-
психиатрической
(
Т
.
Н
.
Гордова
, 1974)
экспертизе
,
объясняется
и
значение
патопсихо
-
логических
исследований
в
отдаленный
период
закрытой
череп
-
но
-
мозговой
травмы
.
МКБ
-10
относит
последствия
черепно
-
мозговой
травмы
к
со
-
стояниям
,
описываемым
рубрикой
F0 —
Органические
,
включая
симптоматические
,
психические
расстройства
(
подрубрика
F07.2
—
посткоммоционный
синдром
и
др
.).
В
течении
черепно
-
мозговой
травмы
выделяют
4
стадии
(
М
.
О
.
Гуревич
, 1948).
I
—
начальная
стадия
наблюдается
непосредственно
после
травмы
и
характеризуется
потерей
сознания
различной
глубины
(
от
комы
до
обнубиляции
)
и
разной
длительности
(
от
нескольких
минут
и
часов
до
нескольких
дней
),
что
зависит
от
тяжести
трав
-
мы
головы
.
По
окончании
этой
стадии
наступает
амнезия
,
иногда
неполная
.
В
начальной
стадии
бывают
нарушения
кровообраще
-
ния
,
иногда
кровотечение
из
ушей
,
горла
,
носа
,
рвота
,
реже
—
су
-
дорожные
припадки
.
Начальная
стадия
длится
до
3
суток
.
Разви
-
вающаяся
в
это
время
преимущественно
общемозговая
симпто
-
матика
как
бы
скрывает
признаки
локального
поражения
головно
-
го
мозга
.
Функции
организма
в
конце
стадии
восстанавливаются
от
филогенетически
более
старых
к
более
новым
,
позже
приобре
-
тенным
в
онто
-
и
филогенезе
:
вначале
—
пульс
и
дыхание
,
защит
-
ный
рефлекс
,
зрачковые
реакции
,
затем
появляется
возможность
речевого
контакта
.
344
II
—
острая
стадия
характеризуется
оглушением
,
которое
не
-
редко
остается
,
когда
больной
выходит
из
начальной
стадии
.
Ино
-
гда
состояние
больных
напоминает
опьянение
.
Эта
стадия
длится
несколько
дней
.
Общемозговая
симптоматика
идет
на
убыль
,
но
начинают
проявляться
симптомы
локального
значения
.
Характер
-
ны
астенические
признаки
,
резкая
слабость
,
адинамия
,
головная
боль
и
головокружения
.
В
этой
стадии
отмечаются
и
психозы
,
протекающие
в
форме
реакций
экзогенного
типа
, —
делирий
,
кор
-
саковский
синдром
.
При
отсутствии
экзогенных
факторов
,
ослож
-
няющих
течение
острой
стадии
,
больной
либо
выздоравливает
,
либо
его
состояние
стабилизируется
.
III
—
поздняя
стадия
,
которой
свойственна
неустойчивость
состояния
,
когда
еще
не
полностью
исчезли
симптомы
острой
стадии
,
а
также
нет
еще
полного
выздоровления
или
окончатель
-
ного
оформления
резидуальных
изменений
.
Любые
экзогенные
и
психогенные
вредности
приводят
к
ухудшению
психического
со
-
стояния
.
Поэтому
в
этой
стадии
часты
преходящие
психозы
и
возникающие
на
астенической
почве
психогенные
реакции
.
IV
—
резидуальная
стадия
(
период
отдаленных
последствий
)
характеризуется
стойкими
локальными
симптомами
вследствие
органического
поражения
ткани
головного
мозга
и
функциональ
-
ной
недостаточностью
преимущественно
в
виде
общей
астениза
-
ции
и
вегето
-
сосудистой
неустойчивости
.
В
этой
стадии
опреде
-
ляется
течение
заболевания
по
типу
травматической
церебрасте
-
нии
или
травматической
энцефалопатии
.
Вариантом
последней
Р
.
А
.
Наджаров
(1970)
считает
и
травматическое
слабоумие
.
Начальной
и
острой
стадиям
черепно
-
мозговой
травмы
присущ
регредиентный
характер
.
Интеллектуально
-
мнестическая
недос
-
таточность
в
этих
стадиях
носит
значительно
более
грубый
харак
-
тер
,
чем
в
дальнейшем
.
Это
дало
основания
В
.
А
.
Гиляровскому
(1946)
говорить
об
особой
псевдоорганической
деменции
,
возни
-
кающей
вследствие
черепно
-
мозговой
травмы
.
Когда
исчезают
симптомы
,
обусловленные
функциональными
компонентами
травматического
поражения
головного
мозга
,
остается
органиче
-
ское
ядро
слабоумия
,
и
течение
заболевания
на
длительное
время
становится
более
стабильным
.
В
ряде
случаев
слабоумие
у
больных
,
перенесших
черепно
-
мозговую
травму
,
носит
прогредиентный
характер
.
345