Файл: Руководство по реализации cda (Release 2) уровень 3 направление на медикосоциальную экспертизу редакция 6.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 495
Скачиваний: 9
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 113
2А. 3ФК. Гипертоническая болезнь 2 стадии, АГ 2 степени, риск 4. Ожирение 1 степени.
Рисунок 48. Пример разметки секции "ДИАГНОЗЫ".
11.
Секция "Объективизированная оценка состояния больного"
("
ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ") SCORES
Обязательная секция.
Секция предназначена для указания результатов различных диагностических и прогностических шкал. Рекомендуется указывать дату и время расчёта, наименование шкалы, результат расчёта. Также можно указать параметры и значения, на основании которых был произведён расчёт.
Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы № 088/у:
32. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный
(неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть);
33. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть);
34. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный
(неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)
Секция является обязательной и требует обязательного заполнения данными.
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 114
1 ... 7 8 9 10 11 12 13 14 ... 17
ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ
Тип оценки
Результат
Клинический прогноз
Относительно благоприятный
Реабилитационный потенциал
Удовлетворительный
Реабилитационный прогноз
Сомнительный (неопределенный)
Рисунок 49. Пример наполнения секции "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА
СОСТОЯНИЯ".
У3-28: Секция "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ" МОЖЕТ содержать произвольное количество [0..*] элементов entry, каждый из которых:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должениметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметьзначение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4054", атрибут @displayName должен иметь значение
"Клинический прогноз", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением), который:
I. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент originalText, который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент reference (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должениметь значение
"CD", атрибут
@codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.148", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Оценки состояния для медико-социальной экспертизы", значения атрибутов @code, @displayNameдолжныбыть представлены не пустыми значениями из справочника
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.148", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением).
У3-29: Секция "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ" МОЖЕТ содержать произвольное количество [0..*] элементов entry, каждый из которых:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должениметь значение "EVN"), который: а. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметьзначение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4055", атрибут @displayName должениметь значение
"Реабилитационный потенциал"), который:
I. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент originalText, который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент reference (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением);
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 115
б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должениметь значение
"CD", атрибут
@codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.148", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Оценки состояния для медико-социальной экспертизы", значения атрибутов @code, @displayNameдолжныбыть представлены не пустыми значениями из справочника
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.148", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением).
У3-30: Секция "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ" МОЖЕТ содержать произвольное количество [0..*] элементов entry, каждый из которых:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметьзначение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4056", атрибут @displayName должениметь значение
"Реабилитационный прогноз", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением), который:
I. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент originalText,который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент reference (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение
"CD", атрибут
@codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.148", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Оценки состояния для медико-социальной экспертизы", значения атрибутов @code, @displayNameдолжныбыть представлены не пустыми значениями из справочника
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.148", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением).
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ) -->
:
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 116
Рисунок 50. Пример разметки секции "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА
СОСТОЯНИЯ".
12.
Секция "Режим и рекомендации" ("РЕКОМЕНДАЦИИ") REGIME
Обязательная секция.
Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы № 088/у:
35. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации;
35.1. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний);
36. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии;
37. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию, техническим средствам реабилитации;
38. Санаторно-курортное лечение (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний)
Секция всегда должна содержать все свои подсекции, даже если они будут использованы для указания факта отсутствия исследований.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Рекомендованное лечение
…
Прочие рекомендации
…
Рисунок 51. Пример наполнения секции "РЕКОМЕНДАЦИИ".
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 117
:
:
:
:
Рисунок 52. Пример разметки секции "РЕКОМЕНДАЦИИ".
12.1
Секция "Рекомендованное лечение" RECTREAT
Обязательная секция.
Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы № 088/у:
35.1. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний);
36. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии;
37. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию, техническим средствам реабилитации;
38. Санаторно-курортное лечение (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний)
В минимальном варианте секция всё равно должна быть включена в CDA документ и содержать текст с обоснованием отсутствия рекомендаций.
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 118
РЕКОМЕНДАЦИИ
Рекомендованное
лечение
Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии отсутствуют
Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию, техническим средствам реабилитации отсутствуют
Санаторно-курортное лечение не требуется
Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний)
Международное название:
Ацетилсалециловая кислота
Лекарственная форма:
Таблетки
Лекарственная доза:
100 мг+75 мг
Код КТРУ:
21.20.10.131-000003-1-00050-
0000000000000
Продолжительность приема:
1 неделя
Кратность курсов лечения: раз в 3 месяца
Кратность приема:
100-
300 мг/день
Перечень медицинских изделий для медицинского применения текст
Рисунок 53. Пример наполнения секции "Рекомендованное лечение".
У3-31: Секция "Рекомендованное лечение" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4111", атрибут @displayName должениметь значение
"Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут
@xsi:type должениметь значение "ST").
У3-32: Секция "Рекомендованное лечение" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4112", атрибут @displayName должениметь значение
"Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию,
техническим средствам реабилитации");
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 119
б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут
@xsi:type должениметь значение "ST").
У3-33: Секция "Рекомендованное лечение" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4113", атрибут @displayName должениметь значение
"Санаторно-курортное лечение", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут
@xsi:type должениметь значение "ST").
У3-34: Секция "Рекомендованное лечение" МОЖЕТ содержать произвольное количество
[0..*] элементов entry, каждый из которых:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент substanceAdministration (атрибут
@classCode должен иметь значение "SBADM", атрибут @moodCode должен иметь значение "RQO"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "12131", @displayName должениметь значение
"Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент consumable (атрибут @typeCode должен иметь значение"CSM"), который:
I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент manufacturedProduct (атрибут @classCode должен иметь значение "MANU"), который: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент manufacturedMaterial (атрибут
@classCode должен иметь значение "MMAT", атрибут @determinerCode должен иметь значение"KIND"), который:
1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.611",
атрибут
@codeSystemName должениметь значение "Узлы СМНН. ЕСКЛП"
атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны иметь не пустое наполнение); в. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который:
I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "RQO"), который: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @code должен иметь значение "12182", атрибут @displayName должен иметь значение "Продолжительность
приема", атрибуты
@codeSystemVersion,
@codeSystemName должны быть представлены не пустыми значениями); ii. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут
@xsi:type должен иметь значение "ST");