Файл: Руководство по реализации cda (Release 2) уровень 3 направление на медикосоциальную экспертизу редакция 6.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 492
Скачиваний: 9
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 60
е. ОБЯЗАН иметь хотя бы один [1..*] элемент performer (атрибут @typeCode должен иметь значение "PPRF" (непосредственный исполнитель) или значение "SPRF"
(вспомогательный исполнитель) (может использоваться только при наличии элемента performer со значением атрибута typeCode="PPRF")). Каждый элемент performer:
I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент assignedEntity, который: i. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id[1] (атрибут @root должен соответствовать правилу формирования идентификаторов персонала, т.е.
"OID_медицинской_организации.100.НомерМИС.НомерЭкзМИС.70", атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий уникальный идентификатор участника исследования в информационной системе медицинской организации; ii. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id[2] (атрибут @root должен иметь значение "1.2.643.100.3", атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС); iii. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code, который должен быть представлен и должен иметь значение из справочника НСИ "Должности медицинских и фармацевтических работников" (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1002", атрибуты
@code,
@codeSystemVersion, @codeSystemName, @displayName должныбыть представлены не пустыми значениями); iv. МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент addr, содержащий рабочий адрес участника исследования; v. МОЖЕТ иметь произвольное количество [0..*] элементов telecom, содержащий контакты участника исследования, хотя бы один telecom следует указать со схемой "tel:"; vi. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент assignedPerson, который:
1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий ФИО участника исследования; vii.
МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент representedOrganization (атрибут
@classCode должен иметь значение "ORG"), содержащий информацию о месте работы исполнителя, который:
1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент id (атрибут @root должен иметь значение из справочника НСИ "Реестр медицинских организаций
Российской
Федерации"
(идентификатор справочника
"1.2.643.5.1.13.13.11.1461", поле "OID"));
2. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент name, содержащий наименование организации;
3. ДОЛЖЕН иметь хотя бы один [1..*] элемент telecom, содержащий контакты организации, хотя бы один telecom следует указать со схемой
"tel:";
4. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент addr, содержащий адрес организации.
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 61
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 17
9
Российской Федерации" (OID:1.2.643.5.1.13.13.99.2.206)) -->
119192
Федерации» (OID: 1.2.643.5.1.13.13.11.1461) -->
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 62
Российской Федерации" (OID:1.2.643.5.1.13.13.99.2.206)) -->
123592
12
Российской Федерации" (OID:1.2.643.5.1.13.13.99.2.206)) -->
125315
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 63
Российской Федерации" (OID:1.2.643.5.1.13.13.99.2.206)) -->
123592
Рисунок 30. Пример documentationOf для кодирования описанного события.
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 64
Раздел III. Тело документа
Документ "Направление на медико-социальную экспертизу", в соответствии с данным руководством, должен иметь структурированное наполнение, предназначенное для восприятия человеком и для машинной обработки. Наполнение должно быть представлено в виде XML-наполнения, разделённого на секции. Каждая секция включает в себя человекочитаемое наполнение и может включать в себя его закодированное отображение для машинной обработки.
У1-28: ClinicalDocument ОБЯЗАН
иметь один [1..1] элемент component, который:
1. ОБЯЗАН
иметь один [1..1] элемент structuredBody.
:
Рисунок 31. Пример разметки для структурированного тела CDA документа.
1.
Разделы документа "Направление на медико-социальную экспертизу"
Информация в CDA документе "Направление на медико-социальную экспертизу", в соответствии с данным руководством, должна быть разложена в ряд обязательных и опциональных разделов\секций. Некоторые секции состоят из нескольких вложенных подсекций. Для упрощения разбора документа и для лучшего представления секции должны быть расположены в указанном порядке.
Обязательность\опциональность разделов, их коды по справочнику разделов, вложенность, а также порядок следования разделов указан в Таблица 10.
Таблица 10. Разделы документа "Направление на медико-социальную экспертизу".
Код секции Уровень
Наименование
Предпочтительное
наименование
секции
Количество
вхождений
данной
секции
Наличие
кодированных
элементов (3
уровень CDA)
SCOPORG
1
Цель направления и медицинская организация, куда направлен
НАПРАВЛЕНИЕ
R [1..1]
+
WORK
1
Место работы и должность, условия труда
ТРУДОВАЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
R [1..1]
+
EDU
1
Образование
ОБРАЗОВАНИЕ
R [1..1]
+
SOCANAM
1
Социальный анамнез
АНАМНЕЗ
R [1..1]
+
VITALPARAM
1
Витальные параметры
АНТРОПОМЕТРИЧЕС
КИЕ ДАННЫЕ И
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ПАРАМЕТРЫ
R [1..1]
+
STATECUR
1
Текущее состояние
СОСТОЯНИЕ ПРИ
НАПРАВЛЕНИИ
R [1..1]
+
PROC
1
Исследования и процедуры
МЕДИЦИНСКИЕ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
[0..1]
+
DGN
1
Диагнозы
ДИАГНОЗЫ
R [1..1]
+
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 65
Код секции Уровень
Наименование
Предпочтительное
наименование
секции
Количество
вхождений
данной
секции
Наличие
кодированных
элементов (3
уровень CDA)
SCORES
1
Объективизированная оценка состояния больного
ОБЪЕКТИВИЗИРОВАН
НАЯ ОЦЕНКА
СОСТОЯНИЯ
R [1..1]
+
REGIME
1
Режим и рекомендации
РЕКОМЕНДАЦИИ
R [1..1]
-+
RECTREAT
2
Рекомендованное лечение
Рекомендованное лечение
R [1..1]
+
RECOTHER
2
Прочие рекомендации Рекомендованные мероприятия по медицинской реабилитации
R [1..1]
+
OUTSPEC
MEDCARE
1
Посторонний специальный медицинский уход
ПОСТОРОННИЙ
СПЕЦИАЛЬНЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УХОД
[0..1]
+
CONSENT
1
Сведения о согласии
Сведения о согласии
R [1..1]
+
LINKDOCS
1
Связанные документы Связанные документы
[0..1]
+
У2-1: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Цель направления и
медицинская организация, куда направлен", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "SCOPORG", атрибут @codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты
@codeSystemVersion,
@codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "НАПРАВЛЕНИЕ"; в. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент text.
У2-2: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Место работы и должность,
условия труда", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным
"WORK", атрибут
@codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты
@codeSystemVersion,
@codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ"; в. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text.
У2-3: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Образование", т.е. иметь один
[1..1] элемент component, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который:
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 66
а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным
"EDU", атрибут
@codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты
@codeSystemVersion,
@codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "ОБРАЗОВАНИЕ"; в. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text.
У2-4: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Социальный анамнез", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "SOCANAM", атрибут @codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты
@codeSystemVersion,
@codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "АНАМНЕЗ"; в. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент text.
У2-5: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Витальные параметры", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "VITALPARAM", атрибут @codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты
@codeSystemVersion,
@codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент titleследуетзаполнить текстом "АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ
ДАННЫЕ
И
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ПАРАМЕТРЫ"; в. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент text.
У2-6: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Текущее состояние", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "STATECUR", атрибут @codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты
@codeSystemVersion,
@codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент titleследуетзаполнить текстом "СОСТОЯНИЕ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ"; в. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент text.
У2-7: Элемент structuredBody МОЖЕТ иметь секцию "Исследования и процедуры", т.е. иметь один [0..1] элемент component, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который:
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 67
а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "PROC", атрибут
@codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты
@codeSystemVersion,
@codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент titleследуетзаполнить текстом "МЕДИЦИНСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ"; в. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент text.
У2-8: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Диагнозы", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным
"DGN", атрибут
@codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты
@codeSystemVersion,
@codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "ДИАГНОЗЫ"; в. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент text.
У2-9: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Объективизированная оценка
состояния больного", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным
"SCORES", атрибут
@codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты
@codeSystemVersion,
@codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ"; в. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text.
У2-10: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Режим и рекомендации", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным
"REGIME", атрибут
@codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты
@codeSystemVersion,
@codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "РЕКОМЕНДАЦИИ"; в. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент text. г. ОБЯЗАН содержать подсекцию "Рекомендованное лечение", т.е. содержать один [1..1] элемент component, который:
I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент section, который:
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 68
i.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 17
ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "RECTREAT", атрибут @codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты
@codeSystemVersion,
@codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; ii. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "Рекомендованное лечение"; iii. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text. д. ОБЯЗАН иметь подсекцию "Прочие рекомендации", т.е. содержать один [1..1] элемент component, который:
I. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент section, который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @code должен быть равным "RECOTHER", атрибут @codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты
@codeSystemVersion,
@codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент title. Элемент title следует заполнить текстом "Рекомендованные мероприятия по медицинской
реабилитации"; iii. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text.
У2-11: Элемент structuredBody МОЖЕТ иметь секцию "Посторонний специальный
медицинский уход", т.е. иметь один [0..1] элемент component, который:
1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] code (атрибут @code должен иметь значение
"OUTSPECMEDCARE", атрибут
@codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты
@codeSystemVersion,
@codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент title, который следует заполнить текстом
"ПОСТОРОННИЙ СПЕЦИАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УХОД", содержащий название секции; в. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент text, содержащий человекочитаемое наполнение секции.
У2-12: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Сведения о согласии", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который:
1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент section, который: а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] code (атрибут @code должен иметь значение
"CONSENT", атрибут
@codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты
@codeSystemVersion,
@codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент title, который следует заполнить текстом
"Сведения о согласии", содержащий название секции; в.
ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент text, содержащий человекочитаемое наполнение секции.
У2-13: Элемент structuredBody МОЖЕТ иметь секцию "Связанные документы", т.е. иметь один [0..1] элемент component, который:
1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент section, который:
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 69
а. ОБЯЗАН иметь один [1..1] code (атрибут @code должен иметь значение
"LINKDOCS", атрибут
@codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты
@codeSystemVersion,
@codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент title, который следует заполнить текстом
"Связанные документы", содержащий название секции; в. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент text, содержащий человекочитаемое наполнение секции.
(НАПРАВЛЕНИЕ) -->
направления и медицинская организация, куда направлен"/>
:
:
:
:
:
:
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 70
:
:
ПАРАМЕТРЫ) -->
:
:
:
:
:
:
: