Файл: Руководство по реализации cda (Release 2) уровень 3 направление на медикосоциальную экспертизу редакция 6.pdf

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 89

Томское областное медицинское училище

город Томск, улица Смирнова, дом 44
Федерации" (OID:1.2.643.5.1.13.13.99.2.206)) -->

634027

1564e297-fc5d-453f-8b7e-a90d444e01e7
4e8ed1a2-13a5-4579-a17d-a692625b5aea

2





Стоматология




Рисунок 38. Пример разметки секции "ОБРАЗОВАНИЕ".
6.
Секция "Социальный анамнез" ("АНАМНЕЗ") SOCANAM
Обязательная секция.
Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы № 088/у:
20. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно);
20.1. Наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу
(нужное отметить):
20.1.1. Первая группа; 20.1.2. Вторая группа; 20.1.3. Третья группа; 20.1.4. Категория «ребенок- инвалид»;
20.2. Дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год);
20.3. Период, в течении которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
20.3.1. Один год; 20.3.2. Два года; 20.3.3. Три года; 20.3.4. Четыре и более лет;
20.4. Причина инвалидности, имеющаяся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 90
20.4.1. Общее заболевание; 20.4.2. Трудовое увечье; 20.4.3. Профессиональное заболевание;
20.4.4. Инвалидность с детства …
20.5. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу;
20.6. Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах;
20.7. Дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год);
20.8. Степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболваниям, и даты, до которых они установлены;
23. Наблюдается в медицинской организации с ____ года;
24. Анамнез заболевания;
25. Анамнез жизни;
26. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев);
26.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее ЭЛН);
26.2. № ЭЛН;
27. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка- инвалида) № ____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы № ____ от «__» ________
20__г. (нужное отметить):
27.1. Восстановление нарушенных функций;
27.2. Достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций;
28.8. Физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет)
Секция является обязательной и требует обязательного заполнения данными.
АНАМНЕЗ
Инвалидность:
3 группа (установлена: повторно, бессрочно)
Находился на инвалидности на момент направления: четыре и более лет
Степень утраты профессиональной трудоспособности:
60% (на 1 год до 01.01.2019)
80% (на 1 год до 01.01.2018)
90% (на 1 год до 01.01.2017)
Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь: с 2000 года.
Анамнез заболевания:
Пациентка поступила для дообследования по поводу опухоли с поражением проксимального отдела правой голени и правого коленного сустава. При обследовании по данным морфологии выявлена саркома мягких тканей правой голени низкой степени злокачественности. Учитывая местную распространенность опухолевого процесса пациентке показано хирургическое лечение в объеме удаления опухоли с резекцией проксимального отдела правой большеберцовой кости и эндопротезированием.
Анамнез жизни:
Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными за время обращения не было.
В эндемичных районах тех или иных инфекций, загрязнённых радиацией и химикатами территориях, за время обращения не находилась.
Физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет)

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 91
Временная нетрудоспособность:
Дата начала
Дата окончания
Число дней
Шифр МКБ
02.10.2018 10.10.2018 9 дней
T23.2 01.05.2018 20.05.2018 20 дней
I25.1
Листок нетрудоспособности в форме электронного документа:
№ ЭЛН 123456789
Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации: индивидуальная программа реабилитации инвалида № 123 к протоколу проведения медико- социальной экспертизы № 222 от 20 июля 2018 г.:
Восстановление нарушенных функций: частичное
Достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций: частичное
Рисунок 39. Пример наполнения секции "АНАМНЕЗ".
У3-9: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4101", атрибут @displayName должениметь значение
"Год, с которого наблюдается в медицинской организации", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут
@xsi:type должениметь значение "ST").
У3-10: Секция "Социальный анамнез" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4102", атрибут @displayName должениметь значение
"Анамнез заболевания", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут
@xsi:type должениметь значение "ST").
У3-11: Секция "Социальный анамнез" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который:

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 92
а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4103", атрибут @displayName должениметь значение
"Анамнез жизни", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут
@xsi:type должениметь значение "ST").
У3-12: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4082", атрибут @displayName должениметь значение
"физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет)", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением), который:
I. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент originalText, который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент reference (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text с не пустым значением.
У3-13: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент organizer (атрибут @classCode должен иметь значение "CLUSTER", атрибут @moodCode должениметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент statusCode (атрибут @code должен иметь значение "completed"); б. ОБЯЗАН содержать хотя бы один [1..*] элемент component (атрибут @typeCode должениметь значение "COMP"), который:
I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент act (атрибут @classCode должениметь значение "ACT", атрибут @moodCode должениметь значение "EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут
@codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA
документов", атрибут @code должен иметь значение "4057", атрибут
@displayName должен иметь значение "Временная нетрудоспособность",
атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент effectiveTime, который:
1. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент low, для которого атрибут
@value долженбыть представлен не пустым значением;
2. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент high, для которого атрибут
@value долженбыть представлен не пустым значением; iii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут
@typeCode должениметь значение "COMP"), который:

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 93
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должениметь значение "OBS", атрибут @moodCode должениметь значение "EVN"), который: a. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должениметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1005", атрибут
@codeSystemName должениметь значение "Международная
статистическая классификация болезней и проблем, связанных со
здоровьем (10-й пересмотр)", значения атрибутов @code,
@displayNameдолжныбыть представлены не пустыми значениями из справочника
"1.2.643.5.1.13.13.11.1005", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); в. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент component (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP");
I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должениметь значение "OBS", атрибут @moodCode должениметь значение
"EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут
@codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA
документов", атрибут @code должен иметь значение "4063", атрибут
@displayName должен иметь значение "Номер электронного листка
нетрудоспособности", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "INT", атрибут @value должениметь не пустое наполнение).
У3-14: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать произвольное количество [0..*] элементов entry, каждый из которых:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4058", атрибут @displayNameдолжениметь значение
"Степень
утраты
профессиональной
трудоспособности
(%)",атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент text, который:
I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент reference (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); в. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент effectiveTime, который:
I. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент high, для которого атрибут @value долженбыть представлен не пустым значением; г. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должениметь значение "INT", атрибут @value должениметь не пустое наполнение); д. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут @typeCode должениметь значение "COMP"), который:

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 94
I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должениметь значение "OBS", атрибут @moodCode должениметь значение
"EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут
@codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA
документов", атрибут @code должениметь значение "4083", атрибут
@displayNameдолжениметь значение "Срок, на который установлена
степень
утраты
профессиональной
трудоспособности", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должениметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.325", атрибут @codeSystemName должениметь значение
"Срок,
на
который
установлена
степень
утраты
профессиональной трудоспособности", значения атрибутов @code,
@displayNameдолжныбыть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.325", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением).
У3-15: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должениметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.11.1053", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Группы инвалидности", значения атрибутов @code,
@displayNameдолжныбыть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1053", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением), который:
I. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент originalText, который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент reference (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением);
II. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент qualifier, который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.11.1041", атрибут
@codeSystemName должениметь значение "Тип установления
инвалидности (впервые, повторно)", значения атрибутов @code,
@displayName, @codeSystemVersionдолжныбыть представлены не пустыми значениями; б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент effectiveTime, который:
I. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент low, для которого атрибут @value долженбыть представлен не пустым значением;
II. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент high, для которого атрибут @value долженбыть представлен не пустым значением; в. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент entryRelationship (атрибут @typeCode должениметь значение "COMP"), который:
I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должениметь значение "OBS", атрибут @moodCode должениметь значение
"EVN"), который: