Файл: 1 Определение психосоматики, ее предмет и задачиНа сегодняшний день не существует единого определения тер мина психосоматика.pdf

61
сигналов разной модальности во времени. Выделяют различные типы интегративных процессов, которые лежат в основе сомато- сенсорных иллюзий.
Эксперименты с телесными иллюзиями показывают, что для возникновения чувства обладания телом или его частью ключе- вым является механизм мультисенсорной интеграции, при этом возникновение ощущения обладания искусственной конечностью или изменение образа реальной части тела испытуемого может происходить как с опорой на стимулы одной модальности (напри- мер, тактильной), так и на разное сочетание стимулов нескольких модальностей (зрительной, тактильной, кинестетической, слуховой).
Однако для формирования более целостного образа тела, вероятно, недостаточно одних лишь сенсорно-интегративных процессов, а необходима также собственная активность человека в восприятии своего тела и, следовательно, важен вклад не только афферентных, но и эфферентных путей моторных актов в построении соматопер- цептивного образа.
Франсуаза Дольто (Françoise Dolto, 1908–1988, французский психоаналитик, педиатр) предложила понятие бессознательный
образ тела. Анализируя рисунки детей, имеющих соматические симптомы, а также другие средства спонтанного самовыражения и высказывания детей об изображениях или пластических компо- зициях в аллегорических репрезентациях, даваемых ребенком, она обнаружила специфичного посредника между тремя психическими инстанциями: «Оно», «Я», «Сверх-Я». Ф. Дольто назвала этого по- средника «образом тела» — это не образ, который дан на рисунке или представлен в лепке; он проступает в диалоге аналитика с ребенком.
Ф. Дольто различает образ тела и схему тела, отмечая, что па- тологическая схема тела может сосуществовать с ненарушенным образом тела и наоборот. Схема тела определяется как реальность, как жизнь плоти в контакте с физическим миром. «Наш опыт этой реальности зависит от целостности организма или от ее нарушений, их временного или постоянного характера, природы этих наруше- ний — неврологической, мышечной, костной, а также от наших физиологических ощущений, сосудистых, кровообращения, их еще называют кинестетическими. Конечно, ранние органические

62
поражения могут вызвать нарушения схемы тела, которые, вслед- ствие отсутствия или прерывания речевых отношений, могут повлечь временные или постоянные модификации образа тела»
[Дольто, с. 12]. Однако, если до болезни, в период болезни и изле- чения, восстановления после болезни отношения ребенка с матерью и окружением гибкие и удовлетворяющие, без проявлений большой тревоги со стороны родителей, нарушения схемы тела могут никак не отразиться на образе тела.
Образ тела — это синтез эмоционального опыта, пережитого
в отношениях с людьми.
Ф. Дольто рассматривает схему тела как опору для образа тела, как то, через что образ тела проявляется. При этом схема тела рас- сматривается как частично бессознательная, предсознательная и сознательная, универсальная для всех индивидов и существует вне зависимости от языка и коммуникации с другими. Образ же тела носит индивидуальный характер (связанный с историей субъекта) и бессознателен. Ассоциируясь с сознательным языком, отсыла- ющим к метафорам образа тела, он может становиться частично предсознательным. Такое понимание схемы и образа тела, а также рассмотрение телесных симптомов как коммуникации с другими людьми позволило рассматривать символическое значение симпто- мов, а также демонстрирует необходимость признания нарушен- ной схемы тела при различных заболеваниях при необходимости формировать здоровый образ тела через символическое освоение в том числе тех функций, которые не могут быть реализованы не- посредственно телесно.
Примером искаженного образа тела может стать образ тела у клиентов с нервной анорексией. Даже когда их индекс массы тела
(объективный показатель) намного меньше нормы, клиенты описы- вают свое тело как «толстое и жирное», считая, что «нужно убрать жир с бедер/рук/живота». Называя свои предполагаемые охваты
(в сантиметрах) шеи, живота, бедер, они существенно завышают реальные показатели.
Психическое расстройство, при котором человек чрезмерно обеспокоен незначительным дефектом или особенностью тела, на- зывается дисморфофобией.

63
Таким образом, телесность — конструкт, объединяющий био- психо социальные аспекты телесного бытия человека в физическом мире. Это феномен не только восприятия, но и самосознания, фор- мирующийся в совместной деятельностис другими людьми.
Телесность — это не только состояние некоторой активности организма, его болезнь или здоровье. Наше тело всегда содержит элемент нашей субъективности, в том числе и наше отношение к телу. Телесность рассматривается как символическое простран- ство, соединяющее тело и психику, развивающееся в процессе жизни под воздействием социума и культуры.
3.3. Культурно-исторический контекст
отношения к телесности
История отношения к телу крайне интересна и, имея культурные отличия и этапность внутри разных культур, заслуживает детального рассмотрения. Мы же приведем лишь краткое описание.
Античная культура была обращена к красоте тела, гармонии.
В античности начинают развиваться идеи о том, что «душа властвует над телом, как господин, а разум над нашими стремлениями — как государственный муж. Отсюда ясно, сколь естественно и полезно для тела быть в подчинении у души и, наоборот, какой получается вред при равном или обратном соотношении» (Аристотель).
В дальнейшем европейская культура, как правило, противопо- ставляла понятия тела и души. На определенном этапе считалось, что только наказание тела может привести к очищению души. Это приводило к тому, что суровые телесные наказания применялись для воспитания характера (т. н. «спартанское воспитание»), а приход к духовности возможен через аскетизм и укрощение тела.
В современном мире отношение к телесности крайне много- гранно. Такие особенности современной культуры, как неопреде- ленность, стремительность, многоплановость и множественность, системность, цифровизация, технологичность, медикаментирован- ность, формируют и задают нормы и правила, определяющие нашу телесность. Так, цифровизация, с одной стороны, способствует

64
расширению границ тела, а с другой — их размытости. Идея мно- жественности способствует существованию многих представлений о телесности одновременно, без того чтобы считать какое-то кон- кретное истинным (например, тело необязательно должно соот- ветствовать параметрам 90–60–90).
Исследователи выстраивают градиентную шкалу отношения к телу: от тела как объекта до тела как субъекта. Можно выделить такие ее уровни [Матушкина]:
1) тело как объект: наше тело представляет собой биологиче- скую структуру и органический субстрат, имеет строение, размер, вес;
2) тело как объект, дающий ресурс и используемый для дости- жения целей: мы всегда действуем через наше тело; тело не имеет собственного языка и подчинено языку субъекта, который и объ- ективирует тело;
3) тело как объект, являющийся частью «Я», отражающий и от- зеркаливающий наши психические переживания; тело как граница между миром и «Я»; прикосновение чего-то внешнего определяет мое тело и делает его внутренним и близким для меня; тело как зеркало;
4) тело как часть нашей субъектности: именно тело репрезен- тирует нас в мире, тело — способ нашей жизни, отличительные его признаки — существование и присутствие; тело как контакт с миром и Другими; человек способен выражать себя через тело; тело как способ самоопределения, самопонимания, самовыражения;
5) тело как субъект во взаимоотношениях «сознание — тело».
Современное отношение к телу продолжает развивать различ- ные идеи о телесности, позволяя им сталкиваться и сосуществовать вместе.
Кроме временных, существуют и культурные отличия в от- ношении тела, здоровья и болезни. Так, Линн Пейер (Lynn Payer,
1945–2001) указывала, что в немецкой культуре тело целостно, должно быть организованно и дисциплинированно. Больной в Гер- мании — страдалец, претерпевающий болезнь. В немецкой культуре чувствовать себя обремененным болезнями, готовность обнаружить болезнь — позиция, соответствующая общественным ожиданиям

65
(в отличие от «держащих себя в руках и крайне сдержанных» англи- чан). Немцы имеют самое высокое число медицинских диагнозов на душу населения по сравнению с Англией и Францией. Для не- мецкой медицины характерна тенденция «чрезмерного лечения».
Для немецкой культуры лекарство обязательно должно быть без- опасным, его безопасность должна быть важнее его эффективности.
Французы более жизнерадостны, склонны к наслаждениям, воспеванию плотских радостей, культу еды и вина. Отмечается особая раскрепощенность жизни тела: тело динамично, характерна развитая жестикуляция, драматургия телесной жизни. Отсутствие аппетита крайне тревожно для французов. Характер лечения опре- деляется пониманием того, что важно поддержать организм: они ориентированы на использование общеукрепляющих, тонизирую- щих средств, витаминную терапию, стимулирующую иммунную систему, минимизируется использование антибиотиков. Важную роль в выборе средств лечения играет эстетический параметр, ори- ентирующий на мягкие, «нежные», щадящие стратегии лечения.
Больной во Франции — жизнелюбивый, преодолевающий болезнь, поэтому ироничный тон в отношении болезни уместен.
В американской культуре укоренена модель героя, победителя, она ориентирована на неприятие, активное противодействие болез- ни, стремление к ее энергичному, по возможности стремительному преодолению. Огромное внимание отдается гигиене (тело не должно мешать карьере, чистота — превыше всего, нужно содержать тело в идеальной чистоте; при этом важно принимать тело таким как оно есть). Механизация тела (замена органа), пластические операции
(у американцев это чаще пластика лица, а вот француженки чаще делают пластику тела).
Для англичанина важно жестко контролировать тело, болезнь помещается вне их тела (внешний враг). Здоровье для англичан — природная данность.
Здоровье для русских, скорее, важнейшая универсальная, нежели индивидуальная ценность. В русской культуре принято относиться к телу как знаку («руки чешутся — к деньгам, нос чешется — бить будут»); есть склонность относиться к телу и здоровью крайне противоречиво [Кириленко].

66
Если говорить о многообразии типов личностного отношения к болезни, то они определяются не только типичными культурны- ми и социальными особенностями, но многообразием личностных смыслов: значение болезни неоднозначно включается в мотиваци- онную систему и может наполняться различным смыслом.
Психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций (тревога, горе, стыд, чувство вины) и реакций преодоления болезни [Сидоров,
Парников].
Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения болезни» для пациента:
• болезнь — угроза или вызов, а тип реакций — противодей- ствие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная);
• болезнь — утрата, а соответствующие типы реакций — де- прессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушения режима;
• болезнь — выигрыш или избавление, типы реакций при этом — безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враж- дебность по отношению к врачу;
• болезнь — наказание, при этом возникают типы реакции: угнетенность, стыд, гнев.
По сути, в основе этой схемы лежит идея когнитивной психо- терапии, предполагающей, что событие, воспринимаемое через определенный когнитивный элемент, приводит к определенной эмоциональной реакции на это событие.
Реакции преодоления болезни дифференцируются по преоб- ладанию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение лич- ностной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление или капитуляция и попытки «ухода» от болезни).
Отечественные психологи традиционно достаточно подробно исследуют тему отношения пациента к болезни, считая ее одним из ключевых элементов, формирующих комплаентность. Более подробно о типах отношения к болезни будет рассказано в главе 4.

67
3.4. Этапы развития телесности
Телесность, отношение и представления о теле, телесном «Я» развиваются в онтогенезе и являются источником формирования представлений о собственном «Я». Выделяются три этапа станов- ления пространственного образа «Я» [Смирнова, Абдулаева].
Первый уровень чувственной модальности — начальное зве- но процесса формирования образа тела. Первичный носитель психосоматического феномена — диада «мать — ребенок». Мать выполняет функцию удовлетворения, означивания и осмысления
(наполнения смыслом) витальных потребностей и телесных дей- ствий ребенка. Происходит формирование и интеграция чувствен- ной модальности. Ребенок прежде всего должен почувствовать самого себя в пространстве, ощутить собственные движения, равновесие и свои телесные контакты с внешним миром, тактиль- ные границы своего тела. Движения и осязательные впечатления имеют решающее значение для уточнения ощущений, их синтеза в целостный образ своего тела и его пространственно-временную локализацию.
Пространственный образ себя в границах своего тела и границы
«Я» строятся на основе трех источников:
1) тактильное чувство, или чувство осязания, сообщает о фи- зических границах своего тела, отделяющих его от внешнего мира, дает возможность человеку чувствовать свою отграниченность от окружающей среды. Тактильная чувствительность определяет возможность встречи с незнакомым, готовность к контакту;
2) чувство собственного движения, или кинестетическое чув- ство, позволяет почувствовать себя через свою активность, «впи- сываться» в пространство и соотносить самого себя с окружающим миром, в том числе с другими людьми. Оно же дает возможность воспринимать изменение в относительном положении частей тела в пространстве. Это чувство предполагает восприимчивость к про- странственным изменениям других людей и предметов, способность соотносить свои и чужие движения, учитывать их, уподобляться и подражать.

68
Такие движения можно описать характеристиками: амплитуда, скорость (стремительность), ритмичность, плавность (поток или прерывистость), целостность, центр движения (откуда оно начина- ется), ясность и простота/сложность, паттерны движения (хватание, толкание, сжатие, растяжение, хаотичность). Эти характеристики применяются при анализе движения в танце — двигательной и телес ной психотерапиях;
3) чувство равновесия сообщает о положении тела и головы в пространстве и наличии вращательного движения. Оно по- зволяет управлять телом при любых изменениях его положения, чувствовать и воспроизводить специфически человеческую верти- кальность. Чувство равновесия дает возможность ощущать в себе некий центр, ядро, соразмерность действия силы тяжести и сил противодействия ей — «себя в себе». Таким образом, ребенок начинает чувствовать и определять себя и границы своего тела через свои движения (чувство собственного движения), положение в пространстве (чувство равновесия) и через тактильное чувство
(осязание).
Благодаря этим чувствам мы знаем характеристики тела (длина, обхват), осознаем положение тела и передвигаемся в пространстве
(поворачиваемся, спускаемся по лестнице, обходим препятствия и пр.). Именно переживание своего движения, равновесия и так- тильных ощущений, задающих границы нашего тела, и образует наш пространственный образ.
Тело становится для ребенка отправной точкой в освоении окружающего мира (телесное «Я» выступает этапом в развитии самосознания ребенка). Благодаря телесным ощущениям ребе- нок научается различать «внутри» и «снаружи», «там и здесь», благодаря присвоению телесного опыта выделяет себя из мира в качестве активного субъекта с формированием границ «Я — не Я», «Я и мир».
Роль значимого Другого — в удовлетворении потребностей.
Мать выполняет функцию означивания и осмысления (наполнения смыслом) витальных потребностей и телесных действий ребенка.
Она делает это через присоединение, отзеркаливание (отражение),
«возвращение»: в процессе игры с малышом она возвращает ребенку

69
его спонтанные движения и звуки в их окультуренной человеческой форме. Спонтанное движение ручек переводит в форму хлопков —
«ладушек». Хватательный рефлекс — в осмысленное действие схва- тывания, давая ему свой палец, потягивая его и позволяя ощутить свою силу, связанность руки с телом.
Важны действия Другого: это могут быть массаж, колыбельные с укачиваниями, сенсорно-ритмичные игры — все это, наполненное ритмичной и эмоциональной речью, позволяет ребенку почувство- вать и интегрировать телесное «Я».
Второй уровень — вербализуемый образ тела (уровень репре- зентаций). Организующая роль — система значений. Мать называет части тела, раскрывает их значение, о-ЗНАЧ-ивает переживания:
«вот это ручки, это ножки, тебе больно, ты плачешь». То есть дает знаки и имена телесным переживаниям. Ребенок начинает сам так называть свои части тела и переживания.
Третий уровень — включение гностических действий (интерес к телу, ребенок учится описывать свое телесное «Я», различать состояния). Формируется система интроцептивных категорий, в дальнейшем — рефлексивный план сознания. Ребенок начинает активно исследовать свое тело, познавать его возможности, а вер- бальный уровень переходит во внутренний план. Ребенок учится контролировать тело и воспринимать его как целостность. На этом этапе важны подвижные игры на равновесие, координацию, ритм, предполагающие творчество и самостоятельность.
В дальнейшем на этом уровне формируется и смысловой эле- мент, который может задавать весь тон «нижележащим» уровням.
При чувственном восприятии болезни (мы его воспринимаем как
«тяжесть», «боль», «жар», «плохо» и пр.) мы означиваем эти ощу- щения как «температура», «усталость», «сдавливание в висках»,
«иголки в левой ноге», «я заболел» и пр.), придавая этому опреде- ленный смысл (от «меня сглазили, и надо очистить ауру» до «это вирусная инфекция, надо обратиться к врачу» и «мне нельзя брать больничный, буду работать до упора, нечего обращать внимание на мимолетную слабость»).
Для наглядности названные этапы приведены в табл. 2.

70
Таблица 2