Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

Этиология

Причины поражения висцеральных ветвей брюшной аорты: внутрисосудистые; внесосудистые (экстравазальные сдавления). Внутрисосудистые причины: атеросклероз, неспецифический аортоартериит, гипоплазия, фибромускулярная дисплазия, узелковый периартериит и др. Внесосудистые (экстравазальные) причины могут быть обусловлены сдавлением чревного ствола опухолями панкреатодуоденальной зоны, лимфатическими узлами, рубцовым процессом, ножками диафрагмы вследствие особенностей их анатомического строения, аневризмой брюшной и торакоабдоминальной аорты. Основную роль в генезе развития хронической абдоминальной ишемии отводят интравазальным причинам, к которым в первую очередь относят атеросклероз и неспецифический аортоартериит.

Клиника

Для хронической абдоминальной ишемии наиболее характерна триада симптомов: 1) приступообразные боли в животе, развивающиеся после приема пищи на высоте пищеварения; 2) дисфункция кишечника; 3) прогрессирующая потеря веса. Тяжесть и частота проявления симптомов зависит от степени окклюзирующего процесса. По локализации и характеру клинических проявлений можно различать следующие формы: 1) чревную, 2) брыжеечную тонкокишечную; 3) брыжеечную толстокишечную; 4) смешанную.

В клиническом течении хронических нарушений висцерального кровообращения можно выделить три стадии: 1. Стадию компенсации. 2. Стадию субкомпенсации. 3. Стадию декомпенсации.

В первой стадии имеется поражение висцеральных артерий, но дефицит магистрального кровотока в бассейне пораженной артерии компенсируется за счет хорошо развитого коллатерального кровообращения, поэтому функция органов в этой стадии практически не страдает. Больные могут испытывать преходящие кратковременные боли в животе, по поводу которых к врачам, как правило, не обращаются. Поражения висцеральных артерий выявляются при ангиографическом исследовании.

В стадии субкомпенсации возникновение абдоминального симптомокомплекса свидетельствует о функциональной неполноценности коллатерального кровообращения, не компенсирующего дефицит магистрального кровотока. Появляется чувство тяжести в эпигастральной области, вздутие живота и чувство переедания после приема небольшого количества пищи, беспричинные запоры, сменяющиеся поносами. Больные часто лечатся от хронического панкреатита, хронического гастрита и других заболеваний желудочнокишечного тракта. Дальнейшее прогрессирование окклюзирующего процесса обусловливает нарастание циркуляторных расстройств и переход в стадию декомпенсации. Появляется типичная триада симптомов: боли в животе после приема пищи, нарушения секреторной, абсорбционной и моторной функции кишечника, прогрессирующее похудание. Боли обычно носят ноющий характер. Острые приступы болей наблюдаются лишь в ряде случаев экстравазальной компрессии чревного ствола, часто обусловлены серповидной связкой диафрагмы. Боли зависят не от качества, а от количества пищи. При нормальном аппетите больные резко ограничивают прием пищи, иногда отказываются от нее. В далеко зашедших случаях боли носят постоянный характер и их связь с приемом пищи теряется. Для поражения чревного ствола более характерна локализация болей в эпигастральной

---

области с иррадиацией их в правое подреберье, для поражения верхней брыжеечной артерии в мезогастральной области с иррадиацией по всему животу, для поражения нижней брыжеечной артерии в левой подвздошной области. При нарушении кровообращения в бассейне верхней брыжеечной артерии имеет место нарушение секреторной и абсорбционной функции кишечника, в бассейне нижней брыжеечной артерии угнетение моторноэвакуационной функции, появляются стойкие запоры (овечий кал), терминальная колопатия.

Диагностика

Диагностика в начальных стадиях заболевания трудна. Иногда прослушивается систолический шум в эпигастральной области. Наличие поражения других магистральных артерий может косвенно указывать на возможность вовлечения в патологический процесс и висцеральных артерий. В повседневной практике можно пользоваться следующей пробой: больным в течение нескольких дней дается обычный пищевой рацион, но исключаются острые блюда. Подобный режим питания провоцирует у больных с нарушениями висцерального кровообращения боли в животе и дисфункцию кишечника. Однако функциональные пробы не специфичны. Лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы не имеют решающего значения, но в ряде случаев могут оказать существенную помощь в диагностике заболевания (А. Марстон, 1989 г.).

Биохимические исследования функционального состояния печени выявляют нарушения соотношения белковых фракций с нарастанием концентрации глобулинов и снижением количества альбуминов, увеличение оптической плотности дефениламиновой реакции крови и показателей тимоловой пробы, повышение активности ферментов аминотрансферазы и лактатдегидрогеназы, увеличение уровня 5оксииндолуксусной кислоты в суточной моче. Информацию о состоянии абсорбционной и секреторной функции кишечника можно получить при копрологическом исследовании. Наличие жидкого, неоформленного стула с большим количеством слизи, нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон и соединительной ткани свидетельствует о нарушении указанных функций. Проба с осксилозой определяет состояние абсорбции в проксимальном сегменте тонкой кишки. В дистальных отделах тонкой кишки состояние абсорбции определяется методом выведения витамина В12, меченного 58Со. Положительные пробы наблюдаются приблизительно у 1/3 пациентов. При рентгенологическом исследовании желудочнокишечного тракта симптомы хронической ишемии кишечника отмечаются в виде различной величины дефектов наполнения толстой кишки, вызванных отечностью слизистой оболочки и кровоизлияниями в подслизистом слое и напоминающих «отпечатки пальцев» или «дымящую трубу» (filed colon). Между стенкой кишки и взвесью бария могут прослеживаться сегментарные щелевидные участки просветления, обусловленные сегментарными спазмами и ригидностью ишемизированной кишки. Возможны сегментарные стенозы кишечника, чаще в селезеночном углу. Может наблюдаться замедленный пассаж бария по желудку и кишечнику. При ирригоскопии отмечаются неравномерное распределение и фрагментация бариевой взвеси, длительная задержка бария в кишке, исчезновение гаустраций в стенозированных отделах толстой кишки. При гастроскопии иногда видны участки бледной слизистой в виде «анемических полей» и участки атрофии слизистой. Довольно часто выявляются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При колоноскопии может наблюдаться картина атрофического колита. Следует обращать внимание на такой признак, как отсутствие пульсации верхней прямокишечной артерии. Дуплексное сканирование позволяет определить состояние кровотока в чревном стволе и верхней брыжеечной артерии при гемодинимически значимых стенозах этих артерий. Существенным преимуществом ультразвукового метода исследования являются его неинвазивность и возможность применения в динамике. Основным методом диагностики

---

поражения висцеральных ветвей служит ангиография, выполненная в двух проекциях: переднезадней и левой боковой. Для более детального изучения состояния артерий и путей коллатерального кровотока целесообразно выполнить селективную ангиографию: целиакографию и мезентерикографию. При окклюзирующих поражениях висцеральных ветвей коллатеральное кровообращение осуществляется через чревнобрыжеечный и межбрыжеечный анастомозы (дуга Риолана), превращающие висцеральное кровообращение в единое артериальное русло. Наиболее характерным признаком стеноза чревного ствола является функционирование чревнобрыжеечного анастомоза в проксимальном (краниальном) направлении. Для поражения верхней брыжеечной артерии характерно расширение нижней брыжеечной артерии и дуги Риолана, переток крови наблюдается в краниальном направлении, из нижней брыжеечной в бассейн верхней брыжеечной артерии. При окклюзии нижней брыжеечной артерии на ангиограммах прослеживается каудальное направление кровотока по расширенным ветвям дуги Риолана. При сочетанном поражении чревной и верхней брыжеечной артерий весь кровоток идет в краниальном направлении через нижнюю брыжеечную артерию и дугу Риолана. Для атеросклероза типичным является узкая дуга Риолана, которая идет по большому радиусу, для аортоартериита характерна широкая дуга Риолана, которая расположена по малому радиусу. По особенностям строения дуги Риолана можно судить об этиологии заболевания (А.В. Покровский, 1979 г.). Ангиографически установленное поражение висцеральных ветвей в сочетании с клиническими данными подтверждает диагноз синдрома хронической абдоминальной ишемии. В клиническом диагнозе следует отражать этиологию заболевания, локализацию поражения, клиническую форму и степень нарушения кровообращения, т.е. стадию заболевания. Например: атеросклеротическая окклюзия чревного ствола; чревная форма хронической абдоминальной ишемии в стадии субкомпенсации.

Лечение

Адекватный висцеральный кровоток можно восстановить только хирургическим путем. При асимптомном течении заболевания реваскуляризацию висцеральных ветвей необходимо производить в случаях сочетанного поражения брюшной аорты и висцеральных ветвей и в тех случаях, когда операция на аорте может изменить условия гемодинамики и усугубить условия висцерального кровообращения. Подобная ситуация возникает при сочетанном поражении висцеральных ветвей с другими ветвями брюшной аорты. А.В. Гавриленко и А.Н Косенков (2000 г.) показанием к хирургическому лечению считают II и III стадии хронической абдоминальной ишемии, т.е. стадии суб и декомпенсации. При I стадии рекомендуют динамическое наблюдение. При сочетанном поражении чревного ствола и верхней брыжеечной артерии необходимо производить их одномоментную реваскуляризацию (А.В. Покровский, 1979 г.). При поражении только брыжеечных артерий достаточно восстановление верхней брыжеечной артерии, так как переток крови в небольшой по объему бассейн нижней брыжеечной артерии не сказывается на кровоснабжении органов бассейна верхней брыжеечной артерии. При высоких окклюзиях брюшной аорты и сочетанном поражении чревного ствола или верхней брыжеечной артерии необходимо одновременно с реконструкцией аорты добиться и восстановления висцерального кровообращения. Вопрос о противопоказаниях к операции следует решать с учетом тяжести и характера предстоящего хирургического вмешательства, сопутствующих заболеваний и оценки общего состояния больного. Операция противопоказана при свежих симптомах недостаточности мозгового кровообращения, ишемическом инсульте, инфаркте миокарда менее трехмесячной давности и при сердечной недостаточности IIБIII стадии. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Если предполагается пережатие аорты выше чревного ствола более чем на 30 мин, следует применять умеренную гипотермию до 3031 °С. Реконструктивные операции чревного ствола и верхней брыжеечной артерии лучше производить из левостороннего торакофренолюмботомического доступа по девятому межреберью. Из лапаротомного доступа можно сделать декомпрессию чревного ствола и реконструкцию нижней брыжеечной артерии. При экстравазальных компрессиях чревного ствола могут быть выполнены пересечение медиальной ножки диафрагмы (круротомия), рассечение срединной фиброзной связки диафрагмы, удаление ганглиев и нервных волокон солнечного сплетения. Реконструктивные операции включают в себя: эндартерэктомию при ограниченном сужении артерий на протяжении 12 см, резекцию с протезированием и реконструкцию. Для протезирования чревного ствола и верхней брыжеечной артерии необходимо накладывать

---

анастомоз на переднюю поверхность аорты, соблюдая анатомическую позицию. Для протезирования верхней брыжеечной артерии новое устье следует выкраивать в инфраренальном сегменте брюшной аорты. В клинической практике изолированную реконструкцию висцеральных ветвей выполняют редко. В большинстве случаев эта операция производится в сочетании с реконструкцией почечных артерий и операцией на брюшной аорте. В последние годы в клиническую практику активно внедряются рентгенэндоваскулярные методы: дилатация и стентирование стенозированных висцеральных ветвей брюшной аорты. Методы мало травматичны и дают хорошие клинические результаты. Перспективность их развития очевидна. За последние два десятилетия число опубликованных наблюдений за больными с хроническими заболеваниями висцеральных артерий исчисляется десятками тысяч. Операционная и госпитальная летальность составляет 26%. Хорошие результаты с исчезновением симптомов хронической артериальной ишемии наблюдаются у 7593% оперированных. Адекватная хирургическая коррекция является достаточно эффективным вмешательством, позволяет избавить больных от страданий и снизить процент инвалидизации.

38. 
    Язва двенадцатиперстной кишки. Эпидемиология. Патогенез. Осложнения.
    
39. 
    Факторы рецидивирующего и осложненного течения язвы двенадцатиперстной кишки. Понятие рефрактерной язвы.
    

Язвенная болезнь (пептическая язва) хроническое, как правило, рецидивирующее заболевание с наследуемой склонностью, при котором в фазе обострения формируется язва (язвы) в зоне действия желудочного сока как результат местного дисбаланса факторов агрессии и защиты.

Распространенность:

• 
  в странах Европы составляет 1 6002 100 на 100 000 населения;
  
• 
  в Республике Беларусь около 2 000 на 100 000 населения; Около 10% населения Европы и США болеют пептической язвой в течение жизни. Соотношение желудочной и дуоденальной язв 1:4 1:6.
  

Ежегодная заболеваемость:

• 
  в странах Европы 160180 на 100 000 населения;
  
• 
  в Республике Беларусь около 200 на 100 000 населения; Смертность от язвенной болезни (max/min на 100 000 населения в год): для мужчин: при язве желудка 1,1 5,2; при язве 12перстной кишки 1,06,0. Для женщин: при язве желудка 0,4 2,9; при язве 12перстной кишки 0,6 3,4.
  

---

---