Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина.
Гастродуоденальная дисмоторика.
Геликобактерная инфекция.
Дуоденогастральный рефлюкс.
Повышенная продукция глюкокортикоидных гомонов коры надпочечников.
Нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением секреции гастроинтестинальных гормонов.
Ослабленная секреторная реакция поджелудочной железы на поступление кислоты в 12перстную кишку.

II. ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ

Интенсивный внутристеночный кровоток в желудке и 12перстной кишке.
Продукция гастроинтестинальной слизи.
Секреция щелочных компонентов (бикарбонатов) панкреатического сока.
Активная регенерация эпителия слизистой оболочки желудка и 12перстной кишки.
Антродуоденальный механизм торможения секреции.
Локальный синтез простагландинов Е.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

I. Генетические факторы

Наследственная предрасположенность (у ближайших родственников риск возникновения в 10 раз выше).
Наличие 0(I) группы крови (вероятность развития язвенной болезни выше на 3040%).
Неспособность секретировать агглютиногены крови АВ в желудок.
Генетически обусловленное увеличение количества обкладочных клеток.
Врожденный дефицит альфа1антитрипсина.
Генетически обусловленный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеидов основных гастропротекторов.
Характерная дерматоглифичекая картина.

II.Психосоматические факторы

1. Постоянная внутренняя напряженность.

2. Тип личности.

III.Социальные факторы: Табакокурение. 2. Наркомания. 3. Прием алкоголя.

IV. Алиметарные факторы

Нарушение режима и стереотипа питания.
Несбалансированное питание.

V. Инфекционный фактор (длительное персистирование в слизистой оболочке Helicobacter pylori.)

VI. Прием ульцерогенных препаратов

Нестероидные противовоспалительные препараты.
Глюкокортикоиды.
Антикоагулянты.
Препараты наперстянки, раувольфии и др.

VII.Сопутствующие заболевания

ФАКТОРЫ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО (ТЯЖЕЛОГО, СКЛОННОГО К ОСЛОЖНЕНИЯМ)

ТЕЧЕНИЯ ЯЗВ

Клинические дебют в юношеском возрасте, выраженный семейный анамнез, осложнения в анамнезе (ушивание перфоративной язвы, кровотечение, стенозирование, пенетрация), сопутствующие заболевания, мужской пол, I группа крови.
Психосоматические тревожность, внутренняя напряженность, алекситимия, депрессия, враждебность, низкая адаптация к стрессам, десинхроноз, хронический стресс.
Социальные низкий социальноэкономический уровень, социальная дезадаптация, отсутствие семьи, неспособность к длительному медикаментозному лечению, профессиональные вредности (командировки, ненорми рованный рабочий день, работа с высоким эмоциональным напряжением и др.).
Экзогенные курение более 10 сигарет в день, элоупотребление алкоголем, наркотики, ульцерогенные препараты, нарушение стереотипа и режима питания.
Инфекционные длительное и массивное геликобактерное инфицирование.
Анатомические (эндоскопические) длительный (более 8 недель) период рубцевания язвы при базисной терапии, выраженная деформация луковицы 12перстной кишки или стенозирование, постбульбарная язва, сочетанная язва (II тип по Johnson).
Функциональные высокие значения базальной и стимулированной кислотопродукции, повышенная пептическая активность желудочного сока.

Хирургическая тактика при язве двенадцатиперстной кишки. Показания и виды операций.

Язва двенадцатиперстной кишки обычно ассоциируется с гиперсекрецией кислоты и пепсина. Такие язвы имеют склонность к рецидивному течению. При множественном рубцевании в пилорическом отделе возникает механическая задержка выхода желудочного содержимого в дуоденум пилорический стеноз (piloric stenosis). Обычно язвенная болезнь лечится консервативно.

Показаниями к операции служат осложнения болезни, такие как кровотечения, стеноз привратника, перфорация и неэффективная консервативная терапия. При перфорациях производят экстренную операцию. У пациентов, оперированных в первые часы после прободения язвы, результаты обычно благоприятные, в то время как при операциях более чем через 12 часов от момента перфорации, увеличивается риск послеоперационных осложнений. При срочных операциях проводят ушивание перфоративного отверстия. Иногда молодым больным, прооперированным в первые часы после перфорации, показана органосохраняющая операция ваготомия и пилоропластика.

Принято считать, что ваготомия снижает продукцию желудочного сока, способствуя тем самым заживлению язвы. При перерезке вагусного нерва значительно уменьшается стимуляция клеток, выделяющих желудочный сок. Более радикальной операцией является резекция антрума (antrectomy) части желудка, богатой клетками, выделяющими гастрин гормон, стимулирующий выделение кислоты. Иногда показана резекция двух третей желудка с целью удаления клеток, выделяющих желудочный сок. Хорошие результаты наблюдаются при ваготомии. При проведении этой операции кислотность желудочного сока уменьшается примерно на 60%. С целью предотвращения стаза в желудке выполняют пилоропластику расширение выхода из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Высокая селективная ваготомия (Highly selective vagotomy) другой вид оперативного лечения язвы двенадцатиперстной кишки. При этой операции перерезают только желудочные ветви блуждающего нерва. Преимущество этой операции уменьшение процента отдаленных послеоперационных осложнений (поносы, дампинг синдром, гипогликемии и т.д.), однако процент рецидивов язвы выше, чем при пересечении ствола блуждающего нерва.

Операции, ведущие к повреждению пилорического жома, могут вести к так называемому синдрому дампинга (dumping syndrom). Этот синдром проявляется внезапными приступами резкой слабости, иногда обморочного состояния, тахикардии, потению и тошноте, возникающими вскоре после приема пищи. Причина этого синдрома заключается в быстром поступлении гиперосмолярной жидкости в двенадцатиперстную или тонкую кишку. Высокое осмолярное давление пищевого химуса приводит к перемещению жидкости в просвет кишки. Таким образом, общий объем крови уменьшается. Во время приступа может наблюдаться гипогликемия. Лечение заключается в диете, направленной на уменьшение осмолярности пищи в желудке. Увеличивается количество жидкости в диете и уменьшается количество углеводов. Между приемами пищи рекомендуется пить воду.

Язва желудка. Эпидемиология. Патогенез. Осложнения. Понятие рефрактерной язвы.
Хирургическая тактика при язве желудка. Показания и виды операций.

Язвенная болезнь (пептическая язва) хроническое, как правило, рецидивирующее заболевание с наследуемой склонностью, при котором в фазе обострения формируется язва (язвы) в зоне действия желудочного сока как результат местного дисбаланса факторов агрессии и защиты.

Распространенность:

в странах Европы составляет 1 6002 100 на 100 000 населения;
в Республике Беларусь около 2 000 на 100 000 населения; Около 10% населения Европы и США болеют пептической язвой в течение жизни. Соотношение желудочной и дуоденальной язв 1:4 1:6.

Ежегодная заболеваемость:

в странах Европы 160180 на 100 000 населения;
в Республике Беларусь около 200 на 100 000 населения; Смертность от язвенной болезни (max/min на 100 000 населения в год): для мужчин: при язве желудка 1,1 5,2; при язве 12перстной кишки 1,06,0. Для женщин: при язве желудка 0,4 2,9; при язве 12перстной кишки 0,6 3,4.

Выделяют следующие осложнения язвенной болезни.

Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

Перфорация.
Кровотечение.
Пенетрация.
Стеноз.

Осложнения язвенной болезни желудка:

Перфорация.
Кровотечение.
Пенетрация.
Малигнизация.

ФАКТОРЫ АГРЕССИВНОГО И ЗАЩИТНОГО ДЕЙСТВИЯ

I. ФАКТОРЫ АГРЕССИИ

Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина.
Гастродуоденальная дисмоторика.
Геликобактерная инфекция.
Дуоденогастральный рефлюкс.
Повышенная продукция глюкокортикоидных гомонов коры надпочечников.
Нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением секреции гастроинтестинальных гормонов.
Ослабленная секреторная реакция поджелудочной железы на поступление кислоты в 12перстную кишку.

II. ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ

Интенсивный внутристеночный кровоток в желудке и 12перстной кишке.
Продукция гастроинтестинальной слизи.
Секреция щелочных компонентов (бикарбонатов) панкреатического сока.
Активная регенерация эпителия слизистой оболочки желудка и 12перстной кишки.
Антродуоденальный механизм торможения секреции.
Локальный синтез простагландинов Е.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

I. Генетические факторы

Наследственная предрасположенность (у ближайших родственников риск возникновения в 10 раз выше).
Наличие 0(I) группы крови (вероятность развития язвенной болезни выше на 3040%).
Неспособность секретировать агглютиногены крови АВ в желудок.
Генетически обусловленное увеличение количества обкладочных клеток.
Врожденный дефицит альфа1антитрипсина.
Генетически обусловленный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеидов основных гастропротекторов.
Характерная дерматоглифичекая картина.