Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

Первичнохронический аппендицит развивается незаметно для больного без приступа острого аппендицита и сопровождается постепенным появлением в правой подвздошной области чувства тяжести, ноющей боли, а также диспептическими нарушениями. Температура тела больных нормальная. Отклонения в анализах крови и мочи отсутствуют. При глубокой пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность.
Для хронического рецидивирующего аппендицита типично чередование болевого приступа в правой подвздошной области с периодом ремиссии. Во время обострения процесса повышаются температура тела и СОЭ, увеличивается лейкоцитоз.
Диагностика. Постановка диагноза хронического резидуального и хронического рецидивирующего аппендицита трудностей не представляет при четко прослеживающихся в анамнезе приступах острого аппендицита. Однако для подтверждения первичнохронического аппендицита необходимо провести комплексное общеклиническое и лабораторноинструментальное обследование. Его цель — исключить заболевания, протекающие со сходной клинической картиной: язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническую патологию почек, почечнокаменную болезнь, желчнокаменную болезнь, хронический колит, а у женщин — хронические заболевания придатков матки. Также необходима консультация невролога. В комплекс инструментальных исследований включают фиброгастроскопию, фиброколоноскопию, УЗИ гепатопанкреатобилиарной системы, почек и мочевого пузыря; внутривенную урографию, колоноскопию, ирригографию (скопию) и т. д. Во время контрастного исследования толстого кишечника при исключении патологии других органов и систем организма и наличии клинической картины хронического аппендицита прямыми рентгенологическими признаками заболевания могут быть незаполнение или плохое заполнение червеобразного отростка контрастным веществом (облитерация просвета, перегибы, каловые камни), контрастирование фиксированного отростка (спайки). К косвенным признакам относятся всевозможные функциональные изменения в области илеоцекального перехода, т. е. спазмы или атония кишечника. На ультрасонограмме просвет червеобразного отростка не визуализируется или резко сужен. Его стенка утолщена. Отросток плохо смещается при изменении больным положения тела.
Лечение. Больным хроническим аппендицитом проводится хирургическое вмешательство — аппендэктомия, во время которой в брюшной полости находят склеротически измененный червеобразный отросток, окруженный множеством спаек между ним и прилежащими органами брюшной полости. При гистологическом исследовании удаленного аппендикса определяются рубцовоатрофические

---

поражения всех слоев стенки, облитерация просвета.

10. 
    Желчнокаменная болезнь. Распространенность. Факторы риска. Клинические формы. Методы диагностики. Хирургическая тактика.
    

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) - обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), реже в желчных протоках (холангиолитиаз).
В Европе, Северной Америке, Австралии желчнокаменная болезнь (ЖКБ) обнаруживается у 10 – 15% взрослого населения, в возрасте 40 лет и старше – у 15 – 20% людей, а в возрастной группе свыше 70 лет у 35%. В США около 6 тыс. человек ежегодно умирает от причин, связанных с осложнениями ЖКБ.

Из европейских стран наиболее низкая заболеваемость отмечена в Ирландии (5%), а наиболее высокая – в Швеции (32%). Среди коренного населения Африки ЖКБ встречается редко – менее 1%. У индоамериканок ЖКБ встречается в 3 раза чаще, чем у афроамериканок. В Чили холелитиаз обнаруживается у 55% женщин и 30% мужчин. У индейцев Пима ЖКБ наблюдается у 45% мужчин и 75% женщин, причем у женщин после 70 лет – у 90% (генетическое снижение пула желчных кислот). В России ежегодная обращаемость по поводу ЖКБ составляет в среднем 5 – 6 человек на 1000 населения.

Как случайная находка при аутопсиях холецистолитиаз обнаруживается в 10 – 20%. По данным Всемирного Союза хирургов в мире ежегодно выполняется более 1,5 миллионов холецистэктомий, из них в США – 400 – 500 тыс., в России 250 – 300 тыс.

Холелитиаз обнаруживается в любом возрасте. Соотношение женщин и мужчин составляет в среднем 46:1. Женщины, страдающие язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, заболевают ЖКБ в 23 раза реже. Во время беременности ЖКБ развивается у 58,5% женщин. У новорожденных ЖКБ встречается в 0,5%.

Холангиолитиаз встречается у 410% оперированных по поводу ЖКБ.

В любом желчном камне присутствуют холестериновая, пигментная и известковая составляющие, однако по преобладанию этих компонентов выделяют холестериновые, пигментные и известковые камни. Около 90% камней являются холестериновыми (содержание холестерина превышает 50%) или смешанными (содержание холестерина 2050%). Известковые камни в чистом виде встречаются крайне редко.

Факторы риска ЖКБ

Общепризнанным является «правило 5 F»: женский пол (female), возраст старше 40 лет (forty), ожирение при индексе массы тела более 30 (fat), множественные беременности (fertile), диспепсия с метеоризмом (flatulent). Важнейшим фактором риска болезни является наследственная предрасположенность. На сегодня описано около 50 генов, играющих ту или иную роль в патогенезе ЖКБ. Ожирение – один из основных факторов. При 4 степени ожирения в желчь секретируется в 3 раза больше холестерина. При индексе массы тела 2530 риск ЖКБ повышается в 2 раза, а более 35 риск выше в 20 раз. Большое значение имеет возраст: с возрастом линейно возрастает секреция холестерина в желчь и снижается пул желчных кислот. Также важную роль играют этнические особенности (например, высокая частота ЖКБ у женщин некоторых Скандинавских стран); высококалорийная диета с избытком твердых жиров, животных белков, легких углеводов и дефицитом растительных белков; длительный прием оральных контрацептивов, препаратов, снижающих уровень сывороточного холестерина; голодание, быстрая потеря веса; гипомоторика желчного пузыря; ряд метаболических расстройств, связанных с высоким уровнем холестерина в крови (диабет, врожденные гиперлипопротеидемии, первичный билиарный цирроз). Важную роль играют сопутствующие заболевания: ИБС, гиперпаратиреоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, резекция подвздошной кишки, резекция желудка, стволовая ваготомия.

---

Нарушения состава желчи носят название дисхолии. Последняя может быть первичной, когда гепатоциты вырабатывают литогенную желчь и вторичной от нарушения концентрации желчи в желчном пузыре. К первичной дисхолии ведут все вышеназванные причины. При наличии застоя и воспалительных изменений первичная дисхолия трансформируется в холецистолитиаз.

Классификация
Клинические формы ЖКБ:

1. 
   Бессимптомная форма.
   
2. 
   Диспепсическая форма.
   
3. 
   Хроническая болевая форма.
   
4. 
   Хроническая рецидивирующая форма.
   
5. 
   Осложненная форма.
   

Осложнения ЖКБ:

1. 
   Острый деструктивный (флегмонозный, гангренозный) холецистит с перфорацией или без.
   
2. 
   Перивезикальный инфильтрат.
   
3. 
   Перивезикальный абсцесс.
   
4. 
   Подпеченочный абсцесс.
   
5. 
   Абсцессы любых других локализаций.
   
6. 
   Перитонит неспецифический бактериальный.
   
7. 
   Перитонит желчный перфоративный (на фоне деструкции желчного пузыря).
   
8. 
   Перитонит желчный неперфоративный (пропотевание желчи через синусы РокитанскогоАшоффа).
   
9. 
   Водянка желчного пузыря.
   
10. 
    Эмпиема желчного пузыря.
    
11. 
    Острый панкреатит.
    
12. 
    Холедохолитиаз.
    
13. 
    Механическая желтуха.
    
14. 
    Холангит.
    
15. 
    Холангиогенные абсцессы печени.
    
16. 
    Стриктуры желчных протоков.
    
17. 
    Стриктура большого дуоденального соска.
    
18. 
    Желчные свищи: наружные и внутренние (билиодигестивные).
    
19. 
    Желчнокаменная кишечная непроходимость.
    
20. 
    Склерозированный (сморщенный) желчный пузырь.
    
21. 
    Кальциноз желчного пузыря («фарфоровый» желчный пузырь).
    
22. 
    Рак желчного пузыря.
    
23. 
    Гемобилия.
    

Методы диагностики

1. 
   Ультразвуковая диагностика – является скрининговым методом. Достоверность обнаружения холецистолитиаза достигает 9598%, холедохолитиаза – 7580%.
   
2. 
   Рентгенологические методы:
   

• 
  обзорная рентгенография. Информативна в 1015%.
  
• 
  пероральная холецистография. Используется для визуализации желчного пузыря. После широкого распространения УЗИ применяется редко.
  
• 
  внутривенная холецистохолангиография. Используется для визуализации желчного пузыря и желчных протоков. На фоне механической желтухи неинформативна.
  
• 
  Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ). Является одним из наиболее информативных методов.
  
• 
  чрескожная чреспеченочная холангиография. Применяется только в случае выраженного расширения желчных проток на фоне механической желтухи.
  
• 
  чрескожная чреспеченочная холецистохолангиография.
  
• 
  фистулохолангиография. Используется у больных, которым проводилось наружное дренирование желчных путей. Метод применяется на 912 сутки после операции для исключения патологии (резидуальный холедохолитиаз) и определения проходимости желчных протоков. Также метод применяется при самопроизвольных наружных желчных свищах.
  
• 
  Компьютерная томография.
  

---

3. 
   Методы интраоперационного исследования: интраоперационная холангиография, холедохоскопия, интраоперационное ультразвуковое исследование, зондирование желчных протоков зондами Дольотти, трансиллюминация желчных протоков.
   

Для дифференциальной диагностики острого холецистита с другими острыми хирургическими заболеваниями может быть использована лапароскопия.

Клиника РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЖКБ
Бессимптомная форма (латентная, камненосительство). Какаялибо клиника отсутствует. Обычно выявляется случайно. Встречается у 7080 % больных. Риск перехода в клинически проявляющуюся форму (развития билиарной боли) составляет 14% в год, а риск развития билиарных осложнений 0,10,4% в год. Примерно 5080% больных с бессимптомной формой никогда в течение жизни не будут иметь клиники и осложнений ЖКБ.
Диспепсическая форма. Проявляется только диспептическими расстройствами горечь во рту, отрыжка, дискомфорт, тяжесть в правом подреберье и т.п.
Хроническая болевая форма. Проявляется постоянными ноющими болями в правом подреберье или эпигастрии.
Хроническая рецидивирующая форма (хронический калькулезный холецистит) проявляется типичными для ЖКБ печеночными (желчными) коликами. Колика – это клиническое отражение обтурации шейки пузыря или пузырного протока конкрементом. Боли возникают внезапно после обильной еды, употребления жирной или острой пищи, физической нагрузки, езды по тряской дороге, эмоциональных стрессов, локализуются в правом подреберье и/или эпигастрии. Боли носят распирающий или сжимающий характер, быстро (в течение 20 – 30 мин) становятся очень интенсивными. Возможна иррадиация в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку. В некоторых случаях боль может носить опоясывающий характер. Приступ болей может сопровождаться не приносящей облегчения рвотой. Со временем (в течение нескольких часов) даже без лечения боли могут пройти также внезапно, как и начались. Это происходит, если конкремент отходит в просвет желчного пузыря, или, что случается реже, мигрирует в холедох. Если обтурация пузырного протока сохраняется, процесс прогрессирует и развивается острый холецистит.

---

Объективно при хроническом калькулезном холецистите без печеночной колики обычно никаких изменений нет. Нечасто бывает болезненность в проекции желчного пузыря. При печеночной колике болезненность в правом подреберье или эпигастрии выявляется достаточно четко, напряжения мышц нет, желчный пузырь не пальпируется. Возможно наличие не резко выраженных симптома Мерфи (резкая боль на вдохе при введении пальцев кисти в правое подреберье), симптома Грекова – Ортнера (резкая боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге), симптома Мюсси – Георгиевского (болезненность при надавливании над правой ключицей между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы).

Специфических лабораторных данных при хроническом калькулезном холецистите не существует. Основным методом диагностики является УЗИ.
Хирургическая тактика ПРИ ЖКБ
Хирургическая тактика при бессимптомной форме.

Никакого специфического лечения не требуется. Целесообразны лишь общие рекомендации: правильное питание, снижение массы тела. Больной должен знать, что при развитии клиники он должен обратиться к хирургу.

Существуют исключения, при которых больные с бессимптомной формой должны быть направлены на плановую операцию:

1. 
   Сочетание холецистолитиаза с полипозом желчного пузыря.
   
2. 
   Размер конкрементов превышает 25 – 30 мм (высокий риск развития рака желчного пузыря).
   
3. 
   Наличие у больного сахарного диабета (высокий риск развития осложнений).
   
4. 
   Кальциноз желчного пузыря (высокий риск развития рака желчного пузыря).
   

Некоторые авторы также рекомендуют оперировать бессимптомный холецистолитиаз у больных с серповидноклеточной анемией.

Хирургическая тактика при диспепсической, хронической болевой, хронической рецидивирующей формах едина: плановое оперативное лечение.
Виды применяемых операций.

1. 
   Традиционная (классическая, из лапаротомного доступа) холецистэктомия. (Лангенбух, 1882 г).
   
2. 
   Лапароскопическая (Дюбуа и Мурэ, 1987 г).
   
3. 
   Из минидоступа с использованием набора инструментов «МиниАссистент» (М.И. Прудков, 1977, 1985 гг).
   

Для традиционной холецистэктомии оптимальным доступом является верхнесрединная лапаротомия. Косые доступы в правом подреберье для холецистэктомии имеют больше историческое значение, и применяются в основном при реконструктивных операциях на желчных путях.

Летальность при плановой традиционной холецистэктомии составляет 0,10,3%, при лапароскопической – 00,1%.

---