Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

Больным, категорически отказывающимся от операции или имеющим к ней противопоказания в некоторых случаях возможно проведение различных вариантов неоперативного лечения. Следует сразу указать, что клинического значения эти методы не имеют.
Нехирургические методы лечения.

1. Литолитическая терапия лечение препаратами урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислоты: хенофальк, хенохол, урсофальк, урсосан. Являются ингибиторами синтеза выделяемого в желчь холестерина. Для успешной терапии необходимы следующие условия:

• 
  немногочисленные мелкие флотирующие рентгеннегативные конкременты (размер менее 10 мм);
  
• 
  неизмененная функция желчного пузыря;
  
• 
  проходимый пузырный проток;
  
• 
  избыток массы тела не выше 40%.
  

Курс лечения составляет 1 2 года. При соблюдении всех условий конкременты растворяются по разным данным у от 1015 до 5070% больных. После отмены препаратов наступает рецидив камнеобразования. Единственное оправданное показание – пожилые больные с высоким операционным риском.

2. Местное растворение камней. Известно более 100 веществ. Самые известные: «Октаглин», монооктанол, метилтертбутиловый эфир, гепарин, клофибрат. Препараты вводят путем пункции в желчный пузырь. При холедохолитиазе – через назобилиарный или чрескожный чреспеченочный дренаж или через холедохостому. Эффективность растворения достигает 90%. Пигментные камни растворяются раствором цитрата натрия и динатриевой солью этилендиаминтетрауксусной кислоты. В некоторых случаях применяется химическая мукоклазия и облитерация пузыря препаратами фенола. Метод местного растворения камней сложен, часты осложнения: стриктуры, холангит, внутрибрюшное кровотечение, желчный перитонит, что ограничивает применение.

3. Экстракорпоральная литотрипсия (ультразвуковая и пьезоэлектрическая) – фрагментация конкрементов до частиц размером менее 3 мм, которые могут быть самопроизвольно элиминированы через желчевыводящие пути. Необходимые условия: проходимый пузырный проток, функционирующий желчный пузырь, холестериновые камни с суммарным размером до 30 мм или один камень аналогичного размера. Для повышения эффективности литотрипсию сочетают с литолитической терапией. Метод имеет много противопоказаний. Часты осложнения: острый холецистит, холедохолитиаз. После литотрипсии обычно выражен перихолецистит, что затрудняет выполнение холецистэктомии.

11. 
    Острый холецистит. Классификация, клиника, диагностика, лечебная тактика.
    

---

В структуре острых заболеваний органов брюшной полости занимает второе место после острого аппендицита. В 95% случаев развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. В остальных случаях генез сосудистый (первичногангренозный холецистит), ферментативный или аллергический. Патогенез обусловлен перерастяжением желчного пузыря, нарушением циркуляции крови в сосудах стенки. Позже активизируется микрофлора, проникающая энтерогенным, лимфогенным и гематогенным путем. При деструктивных холециститах в пузырной желчи выявляют аэробную, а также анаэробную неклостридиальную флору.

Местные изменения происходят в следующей последовательности:

1. 
   Обтурация пузырного протока;
   
2. 
   Нарастание давления в желчном пузыре;
   
3. 
   Стаз в сосудах желчного пузыря;
   
4. 
   Бактериохолия;
   
5. 
   Деструкция стенки желчного пузыря (с перфорацией или без);
   
6. 
   Перивезикальный инфильтрат;
   
7. 
   Местный перитонит (перивезикальный абсцесс);
   
8. 
   Разлитой перитонит.
   

По морфологии выделяют катаральный (простой), флегмонозный, гангренозный холецистит. У пожилых пациентов на фоне распространенного атеросклероза и/или гиперкоагуляции встречается первичногангренозный холецистит (ввиду тромбоза или эмболии пузырной артерии).

Клиника острого холецистита представлена следующими симптомами: боль, лихорадка, горечь во рту, тошнота, рвота. При простом остром холецистите живот мягкий, для деструктивного холецистита характерен дефанс мышц в правом подреберье. Часты симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси, позже появляются перитонеальные симптомы (Щеткина Блюмберга, Воскресенского).
Симптом ОртнераГрекова – боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Захарьина – боль при поколачивании ребром ладони в правом подреберье.

Симптом Мерфи – при надавливании на область желчного пузыря пальцами больного просят сделать глубокий вдох. При этом диафрагма движется вниз, а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего, возникают сильные боли и вздох прерывается.

В современных условиях симптом Мерфи можно проверить во время УЗисследования пузыря, вместо руки используется ультразвуковой датчик. Датчиком нужно надавить на переднюю брюшную стенку и заставить больного сделать вдох, на экране прибора видно, как пузырь приближается к датчику. В момент сближения аппарата с пузырем возникает сильная боль и больной прерывает вдох.

---

Симптом МюссиГеоргиевского (френикуссимптом) – возникновение болезненных ощущений при надавливании в области грудиноключичнососцевидной мышцы, между ее ножками.

Симптом Кера боль при надавливании пальцем в угол, образованный краем правой прямой мышцей живота и реберной дугой.

Болезненность при пальпации правого подреберья называют симптомом Образцова, но так как это напоминает другие симптомы, иногда этот признак называют симптом КераОбразцеваМерфи.

Болезненность при надавливании на мечевидный отросток называется феномен мечевидного отростка или симптом Лиховицкого.
Достаточно частым симптомом острого холецистита является пальпируемое болезненное дно желчного пузыря или пальпируемый перивезикальный инфильтрат. Лабораторно характерен лейкоцитоз. Основным методом инструментальной диагностики является УЗИ. Ведущие УЗИпризнаки острого холецистита: увеличение желчного пузыря в размерах, утолщение стенки, двухконтурность стенки, наличие инфильтрата и жидкости в подпеченочном пространстве и брюшной полости.
Хирургическая тактика при остром холецистите.

1. 
   Все больные с острым холециститом в обязательном порядке должны госпитализироваться в хирургический стационар и рассматриваться как больные с острой хирургической патологией органов брюшной полости.
   
2. 
   В случае острого холецистита, осложненного перитонитом, показана экстренная операция в первые 2 часа.
   
3. 
   При отсутствии перитонита показано консервативное лечение (анальгетики, спазмолитики, инфузии, антибиотики) в течение 2472 ч.
   
4. 
   При наличии эффекта и купировании острого процесса показана плановая операция через 712 и более дней. Если приступ был купирован в короткие сроки, плановую операцию можно провести и ранее, через 23 суток.
   
5. 
   При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана срочная операция.
   
6. 
   При высоком риске операции, особенно у пожилых больных деструктивным холециститом возможна паллиативная операция – холецистостомия.
   

Патогенетическое обоснование холецистостомии заключается в декомпрессии желчного пузыря, что устраняет нарушение внутристеночного кровотока, предупреждая дальнейшее прогрессирование деструктивных изменений. Холецистостомия может быть выполнена путем пункционного чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря под УЗИконтролем, при лапароскопии и при лапаротомии. Используют местную анестезию, однако вмешательство идет под наблюдением анестезиолога.

---

Летальность при остром холецистите в случае срочной операции составляет 23%, в случае экстренной операции может превышать 46%.

Стандарты диагностики и лечения острого холецистита см. в приложении.

---

Стандарты диагностики и лечения острого холецистита

(Н.В. Завада, 2006)

1. Стандарты диагностики острого холецистита;

1.1. Обязательные методы диагностики острого холецистита при поступлении больного в хирургический стационар:

1.1.1. Клиническое обследование: сбор анамнеза; осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пульс, определение АД;

1.1.2.Общий ан. крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ;

1.1.3. Общий анализ мочи;

1.1.4. Определение группы крови и Rhфактора;

1.1.5. Альфаамилаза мочи;

1.1.6. Определение глюкозы крови;

1.1.7. Биохимическое исследование крови: билирубин, мочевина, общий белок, АсАТ, АлАТ, электролиты (К, Nа, Са, С1), альфаамилаза;

1.1.8. В сомнительных случаях диагностическая лапароскопия;

1.1.9. ЭКГ.

1.2. Обязательные методы диагностики острого холецистита в первые 12 часов от поступления в стационар:

1.2.1. УЗИ печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и почек.

1.2.2. Эзофагогастродуоденоскопия с осмотром фатерова соска.

1.3. Обязательные методы диагностики острого холецистита в первые 2448 часов от поступления в стационар (далее по показаниям):

1.3.1. Динамическое (повторное) УЗИ желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы.

1.4. Обязательные методы диагностики острого холецистита при выписке из стационара и по показаниям:

1.4.1. Общий ан. крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ);

1.4.2. Общий ан. мочи;

1.4.3. Биохимическое исследование крови: билирубин, мочевина, общий белок, АсАТ, АлАТ, электролиты (К, Nа, Са, С1), альфаамилаза.

1.5. Дополнительные методы диагностики острого холецистита (по показаниям) в хирургическом стационаре:

1.5.1. Коагулограмма: ПТИ, АЧТВ, ТВ, фибриноген;

1.5.2. Обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости;

1.5.3. Ретроградная холангиопанкреатография;

1.5.4. Ирриго или колоноскопия;

1.5.5. Исследование крови на маркеры вирусного гепатита;

1.5.6. Консультации смежных специалистов (терапевта, гинеколога, эндокринолога и других).

2. Стандарты лечения острого холецистита;

2.1. Общие положения:

2.1.1. К категории больных острым холециститом следует относить всех пациентов с клиническими и морфологическими признаками

---