Файл: 1. История педиатрии. Основные пути развития отечественной педиатрии. Педиатрия.docx

корешков), фасцикуляций отдельных групп мышц и вегетативных расстройств. Чаще длительность препаралитического периода не превышает 1-2 дня.

- В последующем, при снижении температуры тела, появляются параличи. Иногда параличи развиваются на фоне повторного повышения температуры тела (двухволновая лихорадка), реже – в первый день болезни («утренний паралич») без чёткой препаралитической стадии. Считается, что если разрушено 40-70% двигательных нейронов спинного мозга, то возникают парезы; если более 75% - параличи. Длительность нарастания парезов до 3 суток. Параличи периферические, вялые, с низким тонусом мышц, с наибольшим поражением проксимальных отделов конечностей, снижением или исчезновением сухожильных рефлексов и последующим быстрым развитием атрофий, которые появляются на 2-3-й неделе болезни и в дальнейшем прогрессируют. Типично асимметричное, мозаичное распределение парезов, без выпадения чувствительности и проводниковых расстройств.

Клиника паралитического периода определяется локализацией поражений ЦНС. При спинальной форме полиомиелита, составляющей до 95% общего числа паралитических форм, развиваются параличи ног, реже – рук, шеи, туловища. Отмечаются моно-, пара-, три- или тетрапарезы. Бульбарная форма протекает бурно, часто с коротким препаралитическим периодом или без него. На фоне лихорадки нарушаются глотание, фонация и речь, исчезает глоточный небный и рефлексы, снижается кашлевой, отмечается асимметрия или неподвижность нёбных дужек, язычка, мягкого нёба, избыточная секреция слизи, которая скапливается в ВДП и обтурирует их, дополнительно нарушая дыхание.

Осложнения при полиомиелите связаны как

---

с развитием дыхательных нарушений, требующих респираторной поддержки в результате слабости межреберных мышц и диафрагмы. Среди осложнений может быть аспирационный синдром с развитием пневмонии. В редких случаях возможно поражение сердечной мышцы с развитием сердечной недостаточности, а также гастроинтестинальные осложнения (парез кишечника и желудка). Длительно обездвиженные пациенты имеют риск формирования камней в почках и тромботических осложнений.

В восстановительный период (ранний – с 2 недель до 2 мес., поздний – с 2 мес. до 2 лет) происходит постепенное – в первые 6 мес. активное, а затем более медленное – восстановление двигательных функций. Сначала признаки восстановления появляются в более легко поражённых мышцах, затем распространяются и на тяжело поражённые мышечные группы.

Резидуальный период (свыше 3 лет от начала болезни) характеризуется наличием остаточных явлений после перенесённого острого полиомиелита (отставание в росте конечностей, костные деформации, остеопороз и т.д.).

Общие подходы к диагностике. Диагностика полиомиелита включает несколько этапов.

Предварительный диагноз устанавливается на основании эпидемиологических, клинических данных (вялые, асимметричные параличи преимущественно нижних конечностей, развивающиеся сразу после лихорадочного периода).

Окончательныйдиагноз– после вирусологического (выделение вируса и его идентификация) и ЭНМГ подтверждения (признаки передне-рогового поражения).

Заключительный диагноз – после результатов лабораторного обследования в Национальной

---

лаборатории и клинико-инструментального обследования пациентов через 60 дней. Лабораторная диагностика полиомиелита осуществляется только в региональных референс- лабораториях, которых на территории России шесть.

- Для идентификации вируса полиомиелита из биосубстратов больных (фекалий, носоглоточных смывов, крови, ликвора) используется классический метод изоляции полиовирусов на культуре тканей. От пациентов берут 2 пробы фекалий с интервалом 24-48 часов. Выделенный на культуре клеток вирус типируется при помощи типоспецифических нейтрализующих сывороток. Также может применяться определение вирусной РНК методом ПЦР real time в биологических субстратах больных. Для подтверждения диагноза исследуются парные сыворотки крови, взятые в день поступления больного и через 3-4 недели. В реакции нейтрализации или РСК определяют титр преципитирующих или комплементсвязывающих полиомиелитных антител к аутоштаммам. Достоверным считается нарастание типоспецифических антител в 4 раза и более. Наибольшей точностью и диагностической значимостью обладает современный молекулярно-генетический метод секвенирования, позволяющий верифицировать отдельные штаммы вируса, выявлять их мутации и проводить дифференциальный диагноз между вакцинными и «дикими» штаммами.

Дифференциальный диагноз проводится с ОВП не полиомиелитной этиологии. В синдром «острого вялого паралича» включены заболевания, с которыми наиболее часто приходится дифференцировать полиомиелит, к ним относятся: острые полиневропатии, синдром Гийена–Барре, очаговый миелит, полиоэнцефаломиелитическая и полиомиелитическая формы клещевого энцефалита, ботулизм. К неинфекционным причинам развития ОВП относятся: наследственные спинальные мышечные атрофии, спинальные инсульты,

---

миастения, объёмные образования спинного мозга, травматические невриты.

Лечение. Общие подходы к лечению полиомиелита. Лечение всех форм полиомиелита проводится только в стационарных условиях, т.к. все дети требуют изоляции на период вирусовыделения. Кроме того, учитывая тяжесть заболевания и высокий риск дефицита в исходе болезни необходимо проведение тщательного обследования вне зависимости от клинической формы. Госпитализацию проводят не только паралитических и непаралитических форм, но и абортивных и инаппарантных для проведения полного обследования, лечения и уточнения распространенности процесса. Госпитализации проводится в инфекционные отделения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям с инфекционными заболеваниями. Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке. Принципы лечения больных с полиомиелитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

• 
  достижение наиболее полного восстановления неврологического дефицита;
  
• 
  предупреждение развития или купирование осложнений;
  
• 
  улучшение инструментальных параметров неврологических расстройств;
  
• 
  купирование клинических и лабораторных параметров острого воспаления;
  
• 
  предупреждение формирования хронического течения и длительного вирусовыделения.
  

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

• 
  формы заболевания и её тяжести;
  
• 
  наличие и характер осложнений;
  
• 
  результаты этиологической, лабораторной и инструментальной диагностики;
  
• 
  возраст больного;
  
• 
  период болезни;
  
• 
  индивидуальные особенности пациента (наличие аллергических реакций и т.д.)
  

---

Методы лечения. Выбор метода лечения полиомиелита зависит от формы заболевания, синдромов поражения, степени тяжести заболевания, наличия осложнений. Лечение полиомиелита включает: 1. Режим. 2. Диету. 3. Методы медикаментозного лечения: средства этиотропной терапии; средства патогенетической терапии; средства иммунотерапии и иммунокоррекции. средства симптоматической терапии. 4.Методы немедикаментозного лечения: протезирование нарушенных витальных функций; методы экстракорпоральной иммунокоррекции и детоксикации; физиотерапевтические методы лечения; массаж, лечебная физкультура; гигиенические мероприятия; диетотерапия; роботизированная механотерапия; нейропсихологические и логопедические занятия.

Препараты: Интерферон альфа – 2b с витамином С и Е, Рибавирин, Индукторы интерферонов (Меглюмин акридрнаценат, Тилорон, Анаферон детский, Эргоферон), Иммуноглобулины, нормальные человеческие для внутривенного введения (Интратект, Октагам, Габриглобин), Антиперетики, Противосудорожные, Витамины группы В,

Критерии выздоровления (для выписки из стационара):

• 
  стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
  
• 
  отсутствие интоксикации;
  
• 
  отсутствие общемозгового синдрома;
  
• 
  частичное или полное восстановление парезов, а также другой очаговой неврологической симптоматики;
  
• 
  санация ликвора (нормализация количественного и качественного состава ликвора, белка и других биохимических показателей);
  
• 
  отрицательные результаты лабораторного обследования фекалий больного на предмет вирусо- выделения двухкратно с интервалом в 14 дней (при наличии положительных результатов из других биологических жидкостей- также 1 отрицательный результат);
  
• 
  выписка из стационара проводится не ранее 21 дня при менингеальной форме и не ранее 30-35 дня – при паралитической форме.
  

---