ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 819
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Анамнез заболевания. Данные симптомы появились накануне. 2 недели назад болела острым тонзиллофарингитом, получала симптоматическое лечение.
Объективные данные. Состояние тяжелое. Вялая. Кожные покровы и слизистые бледные. Небные миндалины гипертрофированы, рубцово изменены. Переднешейные лимфатические узлы увеличены до 2 см. Отеки на лице, нижних конечностях. Частота дыхания – 24 в минуту. В легких везикулярное дыхание. Тона сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений – 92 ударов в минуту. Артериальное давление – 140/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Мочеиспускания безболезненные. Суточный диурез – 300 мл.
Общий анализ мочи – цвет - темно-красный, белок - 1,5 г/л, лейкоциты – 6-8 в поле зрения, эритроциты – измененные все поле зрения, цилиндры – эритроцитарные 2-3 в поле зрения.
Суточная протеинурия – 0,8 г/л.
Титр АСЛО – 400 МЕ/мл.
1.Укажите, какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте.
2.Укажите причину возникновения данного заболевания. Опишите основные патогенетические механизмы данного заболевания.
3.Укажите, какие дополнительные методы исследования необходимо провести в данном случае и опишите их вероятные результаты.
4.Опишите принципы диетотерапии данного ребенка.
5.Укажите терапию данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов).
1. Острый гломерулонефрит с артериальной гипертензией, период начальных проявлений, нефритический синдром
У ребенка макрогематурия с изменением цвета мочи (темно-красного цвета), цилиндрурия эритроцитарная. Периферические отеки. Артериальная гипертензия, так как давление намного выше нормы для данного возраста, тахикардия.
2. Острый тонзиллофарингит, которым она болела 2 недели назад.
После инфекционного или аллергического воздействия происходит изменение реактивности организма, что проявляется образованием антител к чужеродным антигенам. Взаимодействуя с комплементом, иммунные комплексы откладываются на поверхностях базальных мембран капилляров клубочков. Изменяется структура капиллярных стенок, увеличивается проницаемость сосудов, создаются условия для тромбообразования.
Расстройство трофики почечной ткани ведет к тому, что в ишемической почке активизируется функция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что приводит к спазму периферических сосудов и, как следствие, повышению АД. На этом фоне нарушаются процессы фильтрации и реабсорбции, происходит задержка Na и воды, в моче появляются патологические элементы.
3. 1) Общий анализ крови — повышается уровень лейкоцитов, нейтрофилов и эозинофилов, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ и уменьшается концентрация гемоглобина.
2) Биохимия крови — при гломерулонефрите повышен уровень креатинина и мочевины, снижается скорость клубочковой фильтрации.
3) Коагулограмма — при болезни сокращается протромбиновое время, повышается протромбиновый индекс, снижается содержание антитромбина III и угнетается фибринолитическая активность
4) Ультразвуковая диагностика почек — оцениваются размеры почек, структурные нарушения, наличие пороков и аномалий развития. Исследование проводится для дифференциальной диагностики с другими болезнями почек.
5) Биопсия почек — показана в тех случаях, когда назначенная терапия оказалась неэффективной. С помощью биопсии можно уточнить тип гломерулонефрита.
4 . Стол №7 (ограничение соли мяса, жидкости) на 3-4 недели
затем диета №7 на 6-8 недель,
после чего – диета № 5.
5.
Медикаментозное лечение - антибиотики 2-4 недели (полусинтетические, «защищенные» пенициллины, цефалоспорины II-III поколения, макролиды)
1) Антиагреганты: курантил, трентал внутрь 3-6 мес.
2) При выраженной гиперкоагуляции, азотемии, протеинурии > 1 г/сутки – антикоагулянты: гепарин п/к (в/м) 4 р./д 4-6 недель (100-300 ЕД/кг).
3) Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (эналаприл) – нефропротекторное действие
4) Мочегонные: внутрь или парентерально (фуросемид, верошпирон).
5) Гипотензивные (нифедипин, эналаприл).
Комментарии
Комментарий:
1 - 3 (Диагноз сформулирован неточно. В диагноз не выносится фраза "с артериальной гипертензией".
При обосновании диагноза не указан важный клинический симптом гломерулонефрита - олигурия).
2 - 3 (Не указан конкретный возбудитель, который привел к развитию данного заболевания и антигены которого входили в состав иммунных комплексов).
3 - 3 (Нет конкретных значений описываемых изменений).
4 - 3 (Ошибка в описании диеты: на первые 2-3 недели назначается стол № 7А).
5 - 4 (Нет конкретных названий антибиотиков).
Итого 16 баллов из 25
Общая оценка 3,2
Девочка 10 месяцев. Жалобы матери на повышение температуры тела до 38,5°С, рвоту, отказ от еды. Заболела 5 дней назад. Участковый педиатр трактовал заболевание как синдром прорезывания зубов. После исследования анализа мочи ребенок направлен в клинику.
Анамнез жизни: с 3-х месячного возраста на искусственном вскармливании. Эпизодически наблюдается декомпенсация дисбактериоза кишечника. Прививки по календарю.
При объективном обследовании состояние ребенка тяжелое: высокая температура, общее беспокойство. Катаральные симптомы отсутствуют. Кожа чистая, бледная. Слизистая зева розовая, чистая. У ребенка 4 зуба. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень на 2см ниже края реберной дуги. Стул 3 раза, кашицеобразный, без патологических примесей. Пользуются подгузниками.
Общий анализ крови: Нв – 100 г/л, лейкоциты - 14,8 Г/л, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 65%, лимфоциты - 22%, моноциты - 8%, СОЭ - 27 мм/час.
Общий анализ мочи: белок - 0,22 г/л, лейкоциты - все поле зрения, эритроциты – 2-3 в поле зрения, неизмененные.
УЗИ почек: правая и левая почки увеличены в размерах, стенки лоханок отечные. Чашечно-лоханочная система не изменена.
1.Укажите, какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте.
2.Укажите причину возникновения данного заболевания. Опишите основные патогенетические механизмы данного заболевания.
3.Укажите, какие дополнительные методы исследования необходимо провести в данном случае и опишите их вероятные результаты.
4.Опишите принципы диетотерапии данного ребенка (диету распишите по часам).
5.Укажите терапию данного ребенка (с указанием названий конкретных препаратов).
1. Вторичный хронический пиелонефрит. Гидронефроз. Правая и левая почки увеличены в размерах, стенки лоханок отечные, высокая температура, общее беспокойство. Катаральные симптомы отсутствуют.
2. Развитие данного заболевания связано с эпизодами дисбактериоза.
Основным патогенетическими факторами в развитии пиелонефрита является внедрение инфекции в почку урогенным (восходящим), мемфогенным или гематогенным путем, повреждение почечной ткани бактериями, эндотоксинами и развитие инфекционного воспаления. Инфицированию способствуют нарушение уродинамики вследствие местных причин, моторики мочеточников, появление рефлюксов, структуры мочеточников, нефролитиаза, аденомы предстательной железы. Нарушение уродинамики приводит к нарушению пассажа мочи, к деформации чашечно-лоханочной системы, возникновению рефлюкса, когда содержимое мочеточника забрасывается обратно в лоханку. Развитию заболевания способствует инфекция мочевых путей.
3. Лабораторные исследования:
1. OAK: признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов ,увеличение СОЭ(более 12 мм/ч).
2. ОАМ: моча мутная, щелочная реакция, снижение плотности мочи; умеренная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, возможны цилиндрурия, бактериурия (больше 100 000 микробных тел в 1 мл мочи)
3. Проба по Нечипоренко - преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией (в норме количество лейкоцитов в 1 мл не превышает 4 тыс., эритроцитов – 2 тыс.)
4. Проба по Зимницкому - снижение плотности мочи в течение суток (в норме плотность мочи в течение суток колеблется от 1010 до 1025 г/л)
5. БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, а2- и γ-глобулинов, креатинина и мочевины (при развитии ХПН), появление СРП.
Инструментальные исследования
6. Обзорная рентгенография области почек: уменьшение размеров почек с одной или обеих сторон.
7. Рентгеноурологическое исследование:
8. Экскреторная урография - выявляется снижение тонуса верхних мочевых путей, сужение и вытянутость чашечек, деформация и сближение чашечек, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек; увеличение ренально-кортикального индекса (норма 0,37-0,4), признак Хадсона (уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части)
9. Ретроградная пиелография - определяется деформация чашечно-лоханочной системы, возможно выявление врожденных аномалий почек
10. Хромоцистоскопия: нарушение выделительной функции почек с обеих или с одной стороны.
11. Радиоизотопная ренография:асимметрия в поражении почек, нарушение экскреторного сегмента.
12. Радиоизотопное сканирование почек: асимметрия размеров почек, диффузный характер изменений.
13. Ультразвуковое исследование почек: асимметрия размеров почек, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, диффузная акустическая неоднородность почечной паренхимы, уплотнение сосочков почек, тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек, иногда уменьшение толщины паренхимы.
4. Диета: при пиелонефрите у детей в первые дни назначается молочная диета. Впоследствии диета при пиелонефрите у детей предполагает в основном белково-растительную пищу с увеличенным количеством «мочегонных» фруктов и овощей (огурцы, арбузы, зелень и др.). В основе терапевтического комплекса лечебных мер лежит курсовой прием антибиотиков.
Использовать специальные смеси- Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, которые не требуют дополнительного употребления ферментов. Можно применять в питании детей любого возраста.
5. Антибактериальная терапия включает:
1) основную терапию (в стационаре или амбулаторно).
2) профилактическую терапию (амбулаторно).
Антибактериальные препараты для парентерального применения:
1) цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим),
2) «защищенные» пенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота).
При сохранении интоксикации, гипертермии более 3 дней проводят смену антибиотика.
К альтернативным препаратам относят:
2) цефалоспорины IV поколения (цефепим),
3) комбинированные препараты (цефтриаксон/сульбактам, цефоперазон/сульбактам),
4) аминогликозиды (нетромицин, амикацин, гентамицин, тобрамицин).
5) фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин) – в особо рефрактерных случаях по решению медицинской комиссии, т.к. имеют ограничения по возрасту.
Основная терапия. Стандартная длительность терапии острого ПН антибиотиками составляет 10-14 дней.
При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат через рот возможен пероральный прием с первых суток. Для перорального приема рекомендованы:
1) цефалоспорины III поколения (цефиксим),
2) «защищенные» пенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота).
Комментарии
Комментарий:
Уважаемая Мария Сапицкая!
Объем скопированного материала не обязательно означает хорошую оценку, а только является показателем Вашего владения компъютерной мышкой.
1 - 3 (Диагноз сформулирован не точно. У Вашего ребенка пиелонефрит был острым, так как это был первый эпизод заболевания в жизни ребенка.
Гидронефроза у ребенка не было, а увеличение размеров почек на УЗИ - это результат их реактивного отека. При гидронефрозе заключение УЗИ звучит как "гидронефротическая трансформация почек".
При обосновании диагноза не проведена оценка общего анализа крови и общего анализа мочи, хотя при ответе на вопрос 3 Вы описываете эти исследования с указанием изменений, но без конкретных цифр. Отсюда можно сделать вывод, что ответ на вопрос 3 Вы просто скопировали, а сами эти анализы оценить не можете)
2 - 3 (Не указан конкретный возбудитель)
3 - 3 (Слепое копирование материалов. Кроме того, данный вопрос спрашивал Вас об исследованиях, которые необходимо провести в данном случае, а не вообще при пиелонефрите. У грудного ребенка при первом эпизоде заболевания исследования 7-12 не проводятся.