ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 970
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Бронхоэктазы связывают с врожденным дефектом мерцательного эпителия слизистой оболочки респираторного тракта, который проявляется отсутствием динеинових ручек, радиальных мостиков, отсутствием или транслокацией центральных микротрубочек. Отсутствие синхронных колебаний мерцательного эпителия обусловливает нарушение мукоцилиарного транспорта, клиренса бронхов- ухудшение оттока мокроты из легких
3. На прямой и боковой проекции рентгенограммы легких у пациентов с бронхоэктатической болезнью обнаруживаются деформация и ячеистость легочного рисунка, участки ателектазов, уменьшение в объеме пораженного сегмента или доли.
Эндоскопическое исследование бронхов – бронхоскопия – позволяет выявить обильный, вязкий гнойный секрет, взять материал на цитологию и баканализ, установить источник кровотечения, а также провести санацию бронхиального дерева для подготовки к следующему диагностическому этапу – бронхографии.
Бронхография (контрастное рентгенологическое исследование бронхов) является самым достоверным диагностическим методом при бронхоэктатической болезни. Она позволяет уточнить степень распространенности бронхоэктазов, их локализацию, форму.
Для диагностики степени дыхательной недостаточности пациенту с бронхоэктатической болезнью проводят исследования дыхательной функции: спирометрию и пикфлоуметрию.
Иммуннограмма: гипогаммаглобулинемия А, пониженная подвижность лейкоцитов.
Результаты скрининга: исследование уровня оксида азота (NO) в выдыхаемом назальном воздухе (у боль- шинства пациентов с ПЦД он снижен);
Анализ частоты и паттерна биения ресничек в биопта- те из полости носа или бронха с помощью световой микроскопии;
Электронная микроскопия (обнаружение аномалий строения ресничек в биоптате слизистой оболочки носа или бронха)
Ангиопульмонография: сужение субсегментарных артерий и их деформация, резкое сужение долевых артерий, ампутация дистальных отделов сегментарных стволов, отсутствие контрастирования капиллярно-венозной сетки или образование «немой зоны», полное отсутствие кровотока в поражённых участках легкого.
Радионуклидное сканирование: в области очага поражения уменьшение накопления радиопрепарата или его полное отсутствие по сравнению со здоровыми участками.
Компьютерная томорграфия лёгких: бронхоэктазы цилиндрические, мешотчатые, смешанные
4. Бронхоэктатическая болезнь. В основе синдрома лежит врожденный дефект цилиарного эпителия, приводящий к дисфункции мукоцилиарного транспорта и застою секрета в бронхах. Почти у всех больных могут отмечаться эпизоды приступообразного кашля, одышки.
Дифференциальная диагностика основывается на обратном расположении внутренних органов, рентгенологических данных и исследовании функции цилиарного эпителия- синдром Картагенера
5. В периоды обострений бронхоэктатической болезни основные лечебные мероприятия направлены на санацию бронхов и подавление гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. С этой целью проводится антибиотикотерапия и бронхоскопический дренаж. Применение антибиотиков возможно как парентерально (внутривенно, внутримышечно), так и эндобронхиально при проведении санационной бронхоскопии. Для лечения хронических воспалительных процессов бронхов применяют цефалоспорины (цефтриаксон, цефазолин, цефотаксим и др.), полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), гентамицин.
При бронхоэктатической болезни дренаж бронхиального дерева осуществляется также приданием пациенту положения в кровати с приподнятым ножным концом, облегчающего отхождение мокроты. Для улучшения эвакуации мокроты назначаются отхаркивающие средства, щелочное питье, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ингаляции, лекарственный электрофорез на грудную клетку.
Часто при бронхоэктатической болезни прибегают к проведению бронхоальвеолярного лаважа (промывания бронхов) и отсасыванию гнойного секрета с помощью бронхоскопа. Лечебная бронхоскопия позволяет не только промыть бронхи и удалить гнойный секрет, но и ввести в бронхиальное дерево антибиотики, муколитики, бронхолитики, применить ультразвуковую санацию. Муколитические препараты (пульмозим (ДНК-аза), ацетилцистеин (мукобене, АЦЦ) карбоцистеин (мукодин), бромгексин (сольвин), амброксол. Витамины
Комментарии
Комментарий:
1 - 3 (При обосновании диагноза бронхоэтатическая болезнь не приведены данные дополнительных исследования (бронхоскопия, бронхография, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови.
Критерием дыхательной недостаточности не является вялость и слабость ребенка.
Степень ДН не определена).
2 - 5
3 - 3 (Слепое копирование материала. Вопрос спрашивал о дополнительных исследованиях, а бронхоскопия, бронхография у больного уже были приведены в условии задания, но Вы их при ответе на первый вопрос не оценили).
4 - 3 (Дифдиагноз не проведен. Перечислены симптомы заболевания.)
5 - 5
Итого 19 баллов из 25
Общая оценка 3,8
Мальчик 13 лет, предъявляет жалобы на тупую боль в эпигастральной области и правом подреберье, которая появляется после физической нагрузки и после еды, иногда сопровождается тошнотой и ощущением горечи во рту. Жалобы беспокоят в течение последних 3 месяцев. Мать страдает язвенной болезнью.
При осмотре: эмоционально лабильный. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отмечается неприятный запах изо рта. Язык обложен белым налетом с отпечатками зубов. В легких – везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. Отмечается разлитая болезненность в пилородуоденальной зоне. Печень пальпируется у края реберной дуги. Стул – со склонностью к запорам.
ФЭГДС – слизистая желудка розовая с участками гиперемии, отечная, блестящая, умеренная гиперацидность.
Уреазный тест отрицательный
1.Укажите, какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте.
2.Укажите, что могло явиться причиной развития данного заболевания. Опишите основные патогенетические механизмы данного заболевания.
3.Укажите, какие дополнительные методы исследования необходимо провести в данном случае и опишите их вероятные результаты.
4.Опишите принципы диетотерапии данного ребенка.
5.Укажите терапию данного ребенка (с указанием конкретных препаратов) и основные принципы профилактики данного заболевания.
1. Язвенная болезнь желудка. Есть симптомы, которые являются характерными для данной патологии: тупая боль в эпигастральной области и правом подреберье, которая появляется после физической нагрузки и после еды, неприятный запах изо рта, язык обложен белым налетом с отпечатками зубов, ФЭГДС – слизистая желудка розовая с участками гиперемии, отечная, блестящая, умеренная гиперацидность. Также можно судить о наследственности патологии, так как мать ребёнка страдает язвенной болезнью желудка.
2. У данного ребенка основополагающим фактором развития заболевания является наследственность. Его мать болеет язвенной болезнью желудка и эта патология передалась от неё к мальчику
Основное значение для формирования язвенной болезни желудка имеет нарушение баланса между защитными механизмами слизистой оболочки и воздействием агрессивных эндогенных факторов (концентрированная соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) на фоне расстройства эвакуаторной функции ЖКТ. Морфологическая картина при язвенной болезни желудка претерпевает ряд изменений. Первичным субстратом возникновения язвы является эрозия – поверхностное повреждение эпителия желудка, формирующееся на фоне некроза слизистой оболочки. Эрозии обычно выявляют на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка, дефекты эти редко бывают единичными. Размеры эрозий могут колебаться от 2 миллиметров до нескольких сантиметров. Визуально эрозия представляет собой дефект слизистой, не отличающийся по виду от окружающих тканей, дно которого покрыто фибрином. Полная эпителизация эрозии при благоприятном течении эрозивного гастрита происходит в течение 3 суток без формирования рубцовой ткани. При неблагоприятном исходе эрозии трансформируются в острую язву желудка.
Острая язва образуется при распространении патологического процесса вглубь слизистой оболочки (дальше ее мышечной пластинки). Язвы обычно единичны, приобретают округлую форму, на срезе имеют вид пирамиды. По внешнему виду края язвы также не отличаются от окружающих тканей, дно покрыто фибриновыми наложениями. Черная окраска дна язвы возможна при повреждении сосуда и образовании гематина (химическое вещество, образующееся при окислении гемоглобина из разрушенных эритроцитов). Благоприятный исход острой язвы заключается в рубцевании в течение двух недель, неблагоприятный знаменуется переходом процесса в хроническую форму.
Прогрессирование и усиление воспалительных процессов в области язвенного дефекта приводит к повышенному образованию рубцовой ткани. Из-за этого дно и края хронической язвы становятся плотными, по цвету отличаются от окружающих здоровых тканей. Хроническая язва имеет склонность к увеличению и углублению в период обострения, во время ремиссии она уменьшается в размерах.
3. ФГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки. Устанавливают топографию, число, размер, стадию язвенного дефекта, констатируют наличие осложнений, выраженность и активность сопутствующего гастродуоденита, степень микробной контаминации слизистой оболочки.
При гистологическом исследовании биоптатов из периульцерозной зоны слизистой оболочки желудка (при ЯБ желудка) выявляют острое воспаление с инфильтрацией и стазом, атрофию различной выраженности. В биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (при ЯБ двенадцатиперстной кишки) – острое воспаление с инфильтрацией и полнокровием, гиперплазией дуоденальных желез, разрастание соединительной ткани
Гистологически в биоптате определяют наличие НР и степень обсемененности слизистой оболочки (+, ++, +++), УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря – для диагностики сопутствующей патологии.
Гастрография. Рентгенография желудка первостепенное значение приобретает в диагностике рубцовых осложнений и пенетрации язвы в рядом расположенные органы и ткани. При невозможности проведения эндоскопической визуализации рентгенография позволяет верифицировать язву желудка в 70% случаев. Для более точного результата рекомендуется использование двойного контрастирования – при этом дефект виден в виде ниши либо стойкого контрастного пятна на стенке желудка, к которому сходятся складки слизистой оболочки.
Диагностика хеликобактерной инфекции. Учитывая огромную роль хеликобактерного инфицирования в развитии ЯБЖ, всем пациентам с данной патологией проводят обязательные тесты на выявление H. pylori (ИФА, ПЦР диагностика, дыхательный тест, исследование биоптатов и др.).
4. Диетотерапия:постепенный переход от стола № 1 в период обострения к столу № 5 – в период ремиссии.
5. Медикаментозная терапия
1) При ЯБ,ассоциированной с HP лечениеначинают с эрадикации бактерии. Эффективность эрадикации оценивается не ранее чем через 4-6 недель после окончания антихеликобактерной терапии.
Преимущество в диагностике отдается неинвазивным методам: уреазный дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С, ИФА выделения антигена в кале с моноклональными антителами, после отмены антихеликобактерной терапии назначают: антисекреторная терапия (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), или ИПП (омепразол) от 3-4-х до 6-8-ми недель (продолжительность определяется индивидуально), антациды (соединения алюминия, магния и др.) 2-3 разы в день через 0,5-1,5 часа после еды, цитопротекторы (смекта, сукральфат), репаранты (облепиховое масло, препараты прополиса), иммунокорректоры (растительного происхождения).
2) При нарушении моторики (рефлюксы, дуоденостаз) – прокинетики (домперидон), нормомоторики (тримебиутина малеат) на 1 месяц.
3) Симптоматическое лечение: седативные препараты, спазмолитики (мебеверин, папаверин, дротаверин).
Комментарии
Комментарий:
1 - 2 (Диагноз установлен неправильно. У Вашего пациента по данным ФЭГДС язвенного дефекта не было).
Остальные ответы не оценивались, так как диагноз установлен неправильно.
Общая оценка 2,0
Мать с девочкой 7 лет, на приёме у участкового педиатра с жалобами на эпизодические боли в правом подреберье ноющего характера у ребёнка. Эпизодически болевые ощущения в этой зоне длительностью 20-30 минут, возникающие после еды, физической нагрузки, купирующиеся самостоятельно, регистрируются на протяжении 7 месяцев. Кроме того, мать девочки жалуется на отрыжку воздухом, ощущение тяжести в правом подреберье, сниженный аппетит, склонность к запорам у ребёнка.
Наследственность: у матери девочки (35 лет) - хронический холецистит, ожирение; у бабушки (по линии матери) - желчнокаменная болезнь.
Ранний анамнез без особенностей. Грудное вскармливание до 4 месяцев. Наблюдается по поводу хронического тонзиллита.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Осмотр: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Язык обложен белым налётом, миндалины II степени, разрыхлены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 80 ударов в минуту; артериальное давление - 100/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Печень выступает на 1 см из-под рёберной дуги, селезёнка не увеличена. Пузырные симптомы Ортнера, Кери, Мерфи, Лепене - положительные. Стул оформленный.