ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 331
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
by ВиталЯ
80>94>5>30>
80>94>5>30>
1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 ... 24
25. Аритмии. Классификация. Гемодинамические и электрические факторы в возникновении аритмий.
Классификация антиаритмических препаратов. Принципы терапии. Показания к хирургическому лечению.
Нарушения ритма сердца (аритмии сердца)
Любые аномалии частоты, регулярности или места возникновения возбуждения, а также нарушения проведения импульсов, в том числе изменение нормальной последовательности активации предсердий и желудочков.
Классификация основных клинических форм аритмий
1. Преждевременные комплексы (экстрасистолы и парасистолы):
- Наджелудочковые
- Желудочковые
2. Ускоренные эктопические ритмы:
- Предсердный
- Ритм атриовентрикулярного соединения
- Идиовентрикулярный
3. Тахиаритмии:
- Синусовая тахикардия
- Предсердные тахикардии
- Фибрилляция предсердий
- Трепетание предсердий
- Атриовентрикулярные тахикардии
- Атриовентрикулярные узловые тахикардии
- Атриовентрикулярные тахикардии с участием дополнительных путей проведения
4. Желудочковые:
- Желудочковые тахикардии
- Трепетание и фибрилляция желудочков
5. Дисфункция синусового узла:
- Синусовая брадикардия
- Синоатриальная блокада II степени
6. Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости:
- Атриовентрикулярные блокады
- Внутрижелудочковые блокады
- Предвозбуждение желудочков
Гемодинамические и электрические факторы в возникновении аритмий:
Аритмии могут быть следствием:
• Различных органических заболеваний сердца:
- Миокардитов
- Кардиомиопатий
- ИБС
- Артериальной гипертензии
- Пороков сердца и др.
• Генетически обусловленного дефекта ионных каналов
- Синдромы удлиненного и укороченного интервала Q-Т
- Синдромы Бругада
- Синдромы катехоламинергических полиморфных тахикардий
• Врожденной аномалии проведения импульса - синдром Ленегра
by ВиталЯ
• Некардиальной патологии, при которой сердце подвержено различным патологическим нервно- рефлекторным воздействиям:
- Желчнокаменной болезни
- Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др.
• Нарушений гуморальной регуляции, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса
• Эндокринных расстройств:
- Гипер- и гипотиреоза
- Первичного гиперальдостеронизма и др.
• Физических влияний
- Электрической или механической травмы
- Гипо- или гипертермии и др.
• Химических влияний
- Алкоголь
- Симпатомиметики
- Никотин
- Антиаритмические препараты
- Макролиды и др.
Классификация антиаритмических препаратов:
Различают 4 класса ААП:
1. I – препараты, преимущественно блокирующие быстрые Na
+
каналы – мембраностабилизирующие средства
IA класс
Подавляют быструю фазу деполяризации, ↓скорость проведения возбуждения, удлиняют реполяризацию.
- Хинидин
- Прокаинамид
- Дизопирамид
- Аймалин
IВ класс
Подавляют быструю фазу деполяризации в измененных тканях, укорачивают реполяризацию.
- Лидокаин
- Мексилетин
IС класс
Значительно подавляют быструю фазу деполяризации, значительно замедляют скорость проведения возбуждения
- Пропафенон
- Морацизин
- Флеканинид
- Энкаинид
2. II – β-адреноблокаторы
Оказывают симпатолитическое действие
- Пропранололл
- Атенолол
- Метопролол
3. III – препараты, преимущественно блокирующие K
+
каналы и удлиняющие фазу реполяризации
Удлиняют реполяризацию
- Амиодарон
- Соталол
- Дронедарон
- Желудочковая и предсердная тахикардия
- Желудочковая и предсердная экстрасистолия
- Фибрилляция предсердий
- Желудочковая тахикардия
- Желудочковая экстрасистолия
- Желудочковая и предсердная тахикардия
- Желудочковая экстрасистолия
- Фибрилляция предсердий
- WPW- синдром
- АВ-узловая реципрокная тахикардия
- Фибрилляция предсердий – уменьшение ЧСС
- Желудочковая и предсердная тахикардия
- Желудочковая и предсердная экстрасистолия
- Фибрилляция предсердий и желудочка
- WPW- синдром
• Некардиальной патологии, при которой сердце подвержено различным патологическим нервно- рефлекторным воздействиям:
- Желчнокаменной болезни
- Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др.
• Нарушений гуморальной регуляции, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса
• Эндокринных расстройств:
- Гипер- и гипотиреоза
- Первичного гиперальдостеронизма и др.
• Физических влияний
- Электрической или механической травмы
- Гипо- или гипертермии и др.
• Химических влияний
- Алкоголь
- Симпатомиметики
- Никотин
- Антиаритмические препараты
- Макролиды и др.
Классификация антиаритмических препаратов:
Различают 4 класса ААП:
1. I – препараты, преимущественно блокирующие быстрые Na
+
каналы – мембраностабилизирующие средства
IA класс
Подавляют быструю фазу деполяризации, ↓скорость проведения возбуждения, удлиняют реполяризацию.
- Хинидин
- Прокаинамид
- Дизопирамид
- Аймалин
IВ класс
Подавляют быструю фазу деполяризации в измененных тканях, укорачивают реполяризацию.
- Лидокаин
- Мексилетин
IС класс
Значительно подавляют быструю фазу деполяризации, значительно замедляют скорость проведения возбуждения
- Пропафенон
- Морацизин
- Флеканинид
- Энкаинид
2. II – β-адреноблокаторы
Оказывают симпатолитическое действие
- Пропранололл
- Атенолол
- Метопролол
3. III – препараты, преимущественно блокирующие K
+
каналы и удлиняющие фазу реполяризации
Удлиняют реполяризацию
- Амиодарон
- Соталол
- Дронедарон
- Желудочковая и предсердная тахикардия
- Желудочковая и предсердная экстрасистолия
- Фибрилляция предсердий
- Желудочковая тахикардия
- Желудочковая экстрасистолия
- Желудочковая и предсердная тахикардия
- Желудочковая экстрасистолия
- Фибрилляция предсердий
- WPW- синдром
- АВ-узловая реципрокная тахикардия
- Фибрилляция предсердий – уменьшение ЧСС
- Желудочковая и предсердная тахикардия
- Желудочковая и предсердная экстрасистолия
- Фибрилляция предсердий и желудочка
- WPW- синдром
by ВиталЯ
4. IV – препараты, преимущественно блокирующие медленные Са
2+
каналы
- Верапамил
- Дилтиазем
Принципы терапии:
Аритмии сердца часто бывают симптомом какого-либо патологического состояния.
Именно поэтому ведение больных с нарушениями ритма сердца должно быть направлено прежде всего на лечение основного заболевания и коррекцию факторов, поддерживающих электрическую нестабильность миокарда.
Специальные антиаритмические методы лечения:
• Назначение антиаритмических препаратов (ААП)
• Электрическая кардиостимуляция (ЭКС)
• Электроимпульсная терапия (кардиоверсия, дефибрилляция)
• Радиочастотная катетерная абляция (разрушение) АВ-соединения, аномальных путей проведения и аритмогенных очагов
• Имплантация портативных кардиовертеров-дефибрилляторов
• Хирургические методы лечения
Цели антиаритмических методов лечения:
• Устранение симптомов, связанных с аритмией, и улучшение качества жизни
• Предотвращение жизнеопасных аритмий, внезапной сердечной смерти и увеличение продолжительности жизни
Показания к хирургическому лечению:
26. Пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП). Этиология. Патогенез. Электрокардиографические
критерии диагностики. Тактика ведения пациента с ФП. Выбор терапии.
Клинические рекомендации – Фибрилляция и трепетание предсердий. Год – 2017.
Ссылка – https://racvs.ru/clinic/clinic-2018/
Фибрилляция предсердий
Наджелудочковая тахиаритмия, которая характеризуется быстрой и нерегулярной активацией предсердий без дискретной записи Р волны на поверхностной ЭКГ.
Этиология:
Основными этиологическими факторами, влияющими на развитие ФП являются:
1. Возраст
2. Ревматические пороки сердца:
- Патология клапанов сердца – перегрузка объемом и давлением с развитием тахикардиомиопатии
3. ИБС:
- ХСН – Структорное ремоделирование сердца, активация нейрогуморальных механизмов
4. Сердечная недостаточность
5. Генетическая предрасположенность
6. Сахарный диабет
7. Артериальная гипертензия
8. Ожирение
9. Вредные привычки (курение, алкоголизм)
10. Сахарный диабет – ↑риск возникновения развития осложнений
11. ХОБЛ, апноэ сна и др. – гипоксия -> гиперкапния -> вегетативная дисфункция
12. Хроническая болезнь почек – ↑риск возникновения развития осложнений
- АВ-узловая реципрокная тахикардия
- Фибрилляция предсердий – уменьшение ЧСС
4. IV – препараты, преимущественно блокирующие медленные Са
2+
каналы
- Верапамил
- Дилтиазем
Принципы терапии:
Аритмии сердца часто бывают симптомом какого-либо патологического состояния.
Именно поэтому ведение больных с нарушениями ритма сердца должно быть направлено прежде всего на лечение основного заболевания и коррекцию факторов, поддерживающих электрическую нестабильность миокарда.
Специальные антиаритмические методы лечения:
• Назначение антиаритмических препаратов (ААП)
• Электрическая кардиостимуляция (ЭКС)
• Электроимпульсная терапия (кардиоверсия, дефибрилляция)
• Радиочастотная катетерная абляция (разрушение) АВ-соединения, аномальных путей проведения и аритмогенных очагов
• Имплантация портативных кардиовертеров-дефибрилляторов
• Хирургические методы лечения
Цели антиаритмических методов лечения:
• Устранение симптомов, связанных с аритмией, и улучшение качества жизни
• Предотвращение жизнеопасных аритмий, внезапной сердечной смерти и увеличение продолжительности жизни
Показания к хирургическому лечению:
26. Пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП). Этиология. Патогенез. Электрокардиографические
критерии диагностики. Тактика ведения пациента с ФП. Выбор терапии.
Клинические рекомендации – Фибрилляция и трепетание предсердий. Год – 2017.
Ссылка – https://racvs.ru/clinic/clinic-2018/
Фибрилляция предсердий
Наджелудочковая тахиаритмия, которая характеризуется быстрой и нерегулярной активацией предсердий без дискретной записи Р волны на поверхностной ЭКГ.
Этиология:
Основными этиологическими факторами, влияющими на развитие ФП являются:
1. Возраст
2. Ревматические пороки сердца:
- Патология клапанов сердца – перегрузка объемом и давлением с развитием тахикардиомиопатии
3. ИБС:
- ХСН – Структорное ремоделирование сердца, активация нейрогуморальных механизмов
4. Сердечная недостаточность
5. Генетическая предрасположенность
6. Сахарный диабет
7. Артериальная гипертензия
8. Ожирение
9. Вредные привычки (курение, алкоголизм)
10. Сахарный диабет – ↑риск возникновения развития осложнений
11. ХОБЛ, апноэ сна и др. – гипоксия -> гиперкапния -> вегетативная дисфункция
12. Хроническая болезнь почек – ↑риск возникновения развития осложнений
- АВ-узловая реципрокная тахикардия
- Фибрилляция предсердий – уменьшение ЧСС
by ВиталЯ
Патогенез:
В основе аритмии лежит одновременное, независимое друг от друга движение множественных предсердных волн возбуждения по неопределенному (функциональному), постоянно изменяющемуся пути.
Фибрилляция предсердий всегда инициируется предсердными экстрасистолами, источники которых в большинстве случаев расположены в устьях легочных вен.
Классификация:
• Впервые выявленная
Впервые зарегистрированная ФП, вне зависимости от длительности и тяжести симптомов.
• Пароксизмальная форма
Эпизод аритмии средней длительностью до 48 часов, в некоторых случаях до 7 дней, который купируется самостоятельно или кардиоверсией в течение заданного времени.
• Персистирующая форма
Эпизод аритмии, купирующийся при помощи медикаментозной или электрической кардиоверсии в срок от 7 дней до 1 года.
• Длительно персистирующая форма
Эпизод аритмии, купирующийся при помощи медикаментозной или электрической кардиоверсии в срок более 1 года при совместном выборе врачом и пациентом тактики контроля ритма.
• Постоянная форма
Аритмия длительностью более 1 года, при которой совместно врачом и пациентом принимается решение о тактике контроля частоты сокращений.
• Бессимптомная форма
Аритмия, не имеющая клинических проявлений и выявляемая при скрининговой ЭКГ диагностике
Электрокардиографические критерии диагностики: a. Длительность более 30 секунд при регистрации ЭКГ b. Нерегулярные интервалы RR на поверхностной ЭКГ c. Отсутствие четких Р волн на поверхностной ЭКГ d. Длительность цикла предсердного сокращение менее 200 мсек. при возможности его оценки
- Наличие вол F – несинусовые пилообразные зубцы Р
- QRS не изменен и следует не после каждого зубца Р
- В большинстве случаев ритм возбуждения желудочков правильный
Тактика ведения пациента с ФП:
1. Сбор анамнеза
2. Инструментальная диагностика:
- ЭКГ в 12 отведениях
3. Индекс EHRA:
- EHRA I «Симптомов нет»
- EHRA II – «Легкие симтомы», нормальная ежедневная активность (НЕА) не страдает.
- EHRA III – «Тяжелые симптомы», НЕА страдает.
- EHRA IV «Симптомы отключения», НЕАпрекращается.
5. Оценка риска инсульта
При 0 баллов антитромботическая терапия не рекомендуется
При 1 балле предпочтительна антикоагулянтная терапия
При 2 и более баллов рекомендуется антикоагулянтная терапия
6. Выявление сопутствующих заболеваний
Патогенез:
В основе аритмии лежит одновременное, независимое друг от друга движение множественных предсердных волн возбуждения по неопределенному (функциональному), постоянно изменяющемуся пути.
Фибрилляция предсердий всегда инициируется предсердными экстрасистолами, источники которых в большинстве случаев расположены в устьях легочных вен.
Классификация:
• Впервые выявленная
Впервые зарегистрированная ФП, вне зависимости от длительности и тяжести симптомов.
• Пароксизмальная форма
Эпизод аритмии средней длительностью до 48 часов, в некоторых случаях до 7 дней, который купируется самостоятельно или кардиоверсией в течение заданного времени.
• Персистирующая форма
Эпизод аритмии, купирующийся при помощи медикаментозной или электрической кардиоверсии в срок от 7 дней до 1 года.
• Длительно персистирующая форма
Эпизод аритмии, купирующийся при помощи медикаментозной или электрической кардиоверсии в срок более 1 года при совместном выборе врачом и пациентом тактики контроля ритма.
• Постоянная форма
Аритмия длительностью более 1 года, при которой совместно врачом и пациентом принимается решение о тактике контроля частоты сокращений.
• Бессимптомная форма
Аритмия, не имеющая клинических проявлений и выявляемая при скрининговой ЭКГ диагностике
Электрокардиографические критерии диагностики: a. Длительность более 30 секунд при регистрации ЭКГ b. Нерегулярные интервалы RR на поверхностной ЭКГ c. Отсутствие четких Р волн на поверхностной ЭКГ d. Длительность цикла предсердного сокращение менее 200 мсек. при возможности его оценки
- Наличие вол F – несинусовые пилообразные зубцы Р
- QRS не изменен и следует не после каждого зубца Р
- В большинстве случаев ритм возбуждения желудочков правильный
Тактика ведения пациента с ФП:
1. Сбор анамнеза
2. Инструментальная диагностика:
- ЭКГ в 12 отведениях
3. Индекс EHRA:
- EHRA I «Симптомов нет»
- EHRA II – «Легкие симтомы», нормальная ежедневная активность (НЕА) не страдает.
- EHRA III – «Тяжелые симптомы», НЕА страдает.
- EHRA IV «Симптомы отключения», НЕАпрекращается.
5. Оценка риска инсульта
При 0 баллов антитромботическая терапия не рекомендуется
При 1 балле предпочтительна антикоагулянтная терапия
При 2 и более баллов рекомендуется антикоагулянтная терапия
6. Выявление сопутствующих заболеваний
by ВиталЯ
Выбор терапии:
Подход к лечению фибрилляции предсердий зависит от ее формы.
Основные цели лечения при этом следующие:
• Восстановление синусового ритма
• Профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий – контроль ритма
• Контроль частоты желудочкового ритма – контроль ЧСС
• Профилактика тромбоэмболических осложнений
1. Кардиоверсия (Учебно-методическое пособие «неотложная помощь при заболеваниях внутренних органов»)
Рекомендована при остром пароксизме ФП с нестабильной гемодинамикой для улучшения сердечного выброса.
• Ранняя кардиоверсия
Если длительность эпизода ФП <48 часов, то применяют
- Гепарин – 5-10 тыс. Ед в/в и один из антиаритмических препаратов:
- Пропафенон – 450-600 мг внутрь или 2-4 мг/кг в/в за 10 мин.
- Амиодарон – 5-7 мг/кг в течение 30–60 мин мг в/в капельно
- Новокаинамид – 1000 мг в/в струйно медленно
NB! У пациентов с ОКС или диагностированной ХСН с ФВ менее 40% предпочтение следует отдавать амиодарону.
• Отсроченная кардиоверсия
Если длительность ФП >48 часов, то необходима:
- Антикоагулянтная подготовка (варфарин, апиксабан, дабигатран, ривароксабан) в течение 3 недель
- Затем плановая кардиоверсия
После чего вновь назначаются антикоагулянты на 4 недели.
2. Контроль ЧСС
• У пациентов с ФВ ЛЖ более 40% для контроля ЧСС рекомендовано использовать:
- β-блокаторы/сердечные гликозиды/антагонисты кальция
• У пациентов с ФВ ЛЖ менее 40% для контроля ЧЖС рекомендовано использовать β -блокаторы и/или
сердечные гликозиды
• У пациентов с нестабильной гемодинамикой и значимо сниженной ФВ рекомендовано применение калиевых
блокаторов для контроля ЧСС в остром периоде
3. Контроль ритма
• Для успешного удержания синусового ритма рекомендовано лечение состояний, связанных с факторами риска развития ФП
• Антиаритмические препараты 1С и 3 классов (кроме амиодарона) рекомендованы для профилактики рецидивов симптомной ФП у пациентов с сохранной насосной функцией ЛЖ и без выраженной гипертрофии.
• Антиаритмические препараты 3 класса рекомендованы для профилактики рецидивов симптомной ФП у пациентов со стабильной ИБС и без СН.
• Амиодарон (10-15 мг/кг/сут) рекомендован для профилактики рецидивов симптомной ФП у пациентов с СН.
• ИАПФ, блокаторы ангиотензивных рецепторов и β -блокаторы рекомендованы для лечения и профилактики впервые возникшей ФП у пациентов с СН и сниженной ФВ ЛЖ.
4. Антикоагулянтная терапия
Прием ОАК для профилактики тромбоэмболических событий рекомендован:
- Всем пациентам мужского пола с 2 и более баллами по шкале оценка риска инсульта.
- Всем пациентам женского пола с 3 и более баллами по шкале оценка риска инсульта.
• Оральные антикоагулянты:
- Апиксабан
Выбор терапии:
Подход к лечению фибрилляции предсердий зависит от ее формы.
Основные цели лечения при этом следующие:
• Восстановление синусового ритма
• Профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий – контроль ритма
• Контроль частоты желудочкового ритма – контроль ЧСС
• Профилактика тромбоэмболических осложнений
1. Кардиоверсия (Учебно-методическое пособие «неотложная помощь при заболеваниях внутренних органов»)
Рекомендована при остром пароксизме ФП с нестабильной гемодинамикой для улучшения сердечного выброса.
• Ранняя кардиоверсия
Если длительность эпизода ФП <48 часов, то применяют
- Гепарин – 5-10 тыс. Ед в/в и один из антиаритмических препаратов:
- Пропафенон – 450-600 мг внутрь или 2-4 мг/кг в/в за 10 мин.
- Амиодарон – 5-7 мг/кг в течение 30–60 мин мг в/в капельно
- Новокаинамид – 1000 мг в/в струйно медленно
NB! У пациентов с ОКС или диагностированной ХСН с ФВ менее 40% предпочтение следует отдавать амиодарону.
• Отсроченная кардиоверсия
Если длительность ФП >48 часов, то необходима:
- Антикоагулянтная подготовка (варфарин, апиксабан, дабигатран, ривароксабан) в течение 3 недель
- Затем плановая кардиоверсия
После чего вновь назначаются антикоагулянты на 4 недели.
2. Контроль ЧСС
• У пациентов с ФВ ЛЖ более 40% для контроля ЧСС рекомендовано использовать:
- β-блокаторы/сердечные гликозиды/антагонисты кальция
• У пациентов с ФВ ЛЖ менее 40% для контроля ЧЖС рекомендовано использовать β -блокаторы и/или
сердечные гликозиды
• У пациентов с нестабильной гемодинамикой и значимо сниженной ФВ рекомендовано применение калиевых
блокаторов для контроля ЧСС в остром периоде
3. Контроль ритма
• Для успешного удержания синусового ритма рекомендовано лечение состояний, связанных с факторами риска развития ФП
• Антиаритмические препараты 1С и 3 классов (кроме амиодарона) рекомендованы для профилактики рецидивов симптомной ФП у пациентов с сохранной насосной функцией ЛЖ и без выраженной гипертрофии.
• Антиаритмические препараты 3 класса рекомендованы для профилактики рецидивов симптомной ФП у пациентов со стабильной ИБС и без СН.
• Амиодарон (10-15 мг/кг/сут) рекомендован для профилактики рецидивов симптомной ФП у пациентов с СН.
• ИАПФ, блокаторы ангиотензивных рецепторов и β -блокаторы рекомендованы для лечения и профилактики впервые возникшей ФП у пациентов с СН и сниженной ФВ ЛЖ.
4. Антикоагулянтная терапия
Прием ОАК для профилактики тромбоэмболических событий рекомендован:
- Всем пациентам мужского пола с 2 и более баллами по шкале оценка риска инсульта.
- Всем пациентам женского пола с 3 и более баллами по шкале оценка риска инсульта.
• Оральные антикоагулянты:
- Апиксабан