ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 340
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Почки
Повышение капиллярного давления в клубочках и их ишемия при АГ приводят к развитию гломерулосклероза – субстрата прогрессирования нарушения функций почек.
Гломерулосклероз проявляется снижением СКФ и нарастанием креатинина в сыворотке крови.
К субклиническому поражению почек относят
- Альбуминурия 30-300 мг/24ч
- Отношение альбумин-креатинин 30-300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль
- ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м
2
К АКС относят:
- ХБП IV стадии с СКФ<30 мл/мин/1,73 м
2
- Протеинурия (>300 мг/сут)
• Сосуды
Ремоделирование сосудистого русла играет роль как патогенетического фактора возникновения и закрепления АГ, так и отражения ПОМ.
При АГ сосудистое русло страдает на всем протяжении – от аорты до микроциркуляторной сети.
Нарушение микроциркуляции представляет собой ключевой механизм повышения ОПСС при АГ.
Нарушения микроциркуляции при АГ включают:
• Гипертрофию сосудистой стенки
• Обеднение (разрежение) капиллярного русла
• Локальный спазм артериол
• Застой в венулах
• Снижение интенсивности кровотока в обменных сосудах
К субклиническому поражению сосудов относят:
- Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
- Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст.
- Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с
- Выраженная ретинопатия – Наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва
К АКС относят клинически значимое поражение периферических артерий – Атеросклеротическая бляшка
• Головной мозг
Повышенное АД приводит к развитию липогиалиноза мелких внутримозговых артерий с последующей их окклюзией, гипертрофии и утолщению медии мелких внутримозговых артерий.
Повышение капиллярного давления в клубочках и их ишемия при АГ приводят к развитию гломерулосклероза – субстрата прогрессирования нарушения функций почек.
Гломерулосклероз проявляется снижением СКФ и нарастанием креатинина в сыворотке крови.
К субклиническому поражению почек относят
- Альбуминурия 30-300 мг/24ч
- Отношение альбумин-креатинин 30-300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль
- ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м
2
К АКС относят:
- ХБП IV стадии с СКФ<30 мл/мин/1,73 м
2
- Протеинурия (>300 мг/сут)
• Сосуды
Ремоделирование сосудистого русла играет роль как патогенетического фактора возникновения и закрепления АГ, так и отражения ПОМ.
При АГ сосудистое русло страдает на всем протяжении – от аорты до микроциркуляторной сети.
Нарушение микроциркуляции представляет собой ключевой механизм повышения ОПСС при АГ.
Нарушения микроциркуляции при АГ включают:
• Гипертрофию сосудистой стенки
• Обеднение (разрежение) капиллярного русла
• Локальный спазм артериол
• Застой в венулах
• Снижение интенсивности кровотока в обменных сосудах
К субклиническому поражению сосудов относят:
- Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
- Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст.
- Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с
- Выраженная ретинопатия – Наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва
К АКС относят клинически значимое поражение периферических артерий – Атеросклеротическая бляшка
• Головной мозг
Повышенное АД приводит к развитию липогиалиноза мелких внутримозговых артерий с последующей их окклюзией, гипертрофии и утолщению медии мелких внутримозговых артерий.
by ВиталЯ
В результате развиваются лакунарные инфаркты, гипоперфузия и ишемическое разрежение белого вещества головного мозга в перивентрикулярных зонах.
Эти изменения не сопровождаются очаговыми симптомами и могут быть выявлены только при МРТ.
Однако они могут стать причиной развития деменции – стойкого снижения познавательной деятельности с утратой ранее усвоенных знаний и практических навыков, затруднением приобретения новых.
Начальные стадии деменции могут быть выявлены при использовании специальных опросников.
К АКС относят – ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, ТИА.
Стратификация сердечно-сосудистого риска:
Диагностика:
1. Жалобы и анамнез
Многие пациенты с повышенным АД могут не иметь никаких жалоб.
Симптомы (головные боли, одышка, боль в груди, кровотечение из носа, субъективное головокружение, отеки, расстройство зрения, ощущение жара, потливость, приливы), встречающиеся при АГ неспецифичны и могут наблюдаться при других заболеваниях.
Сбор анамнеза включает сбор сведений о:
Наличии ФР
Субклинических симптомов ПОМ
Наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ
Образе жизни
Предшествующем опыте лечения АГ
2. Физикальное обследование
Рекомендуется:
Определение антропометрических данных для выявления избыточной массы тела/ожирения
Оценка неврологического статуса и когнитивной функции
Исследование глазного дна для выявления гипертонической ретинопатии
Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий
Пальпация и аускультация периферических артерий для выявления патологических шумов
Сравнение АД между руками
3. Лабораторная диагностика
Для установления диагноза АГ лабораторная диагностика не требуется
Однако, она необходима с целью:
- Исключения вторичных форм АГ
- Выявления ПОМ
- Оценки СС риска
- Сопутствующей патологии
В результате развиваются лакунарные инфаркты, гипоперфузия и ишемическое разрежение белого вещества головного мозга в перивентрикулярных зонах.
Эти изменения не сопровождаются очаговыми симптомами и могут быть выявлены только при МРТ.
Однако они могут стать причиной развития деменции – стойкого снижения познавательной деятельности с утратой ранее усвоенных знаний и практических навыков, затруднением приобретения новых.
Начальные стадии деменции могут быть выявлены при использовании специальных опросников.
К АКС относят – ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, ТИА.
Стратификация сердечно-сосудистого риска:
Диагностика:
1. Жалобы и анамнез
Многие пациенты с повышенным АД могут не иметь никаких жалоб.
Симптомы (головные боли, одышка, боль в груди, кровотечение из носа, субъективное головокружение, отеки, расстройство зрения, ощущение жара, потливость, приливы), встречающиеся при АГ неспецифичны и могут наблюдаться при других заболеваниях.
Сбор анамнеза включает сбор сведений о:
Наличии ФР
Субклинических симптомов ПОМ
Наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ
Образе жизни
Предшествующем опыте лечения АГ
2. Физикальное обследование
Рекомендуется:
Определение антропометрических данных для выявления избыточной массы тела/ожирения
Оценка неврологического статуса и когнитивной функции
Исследование глазного дна для выявления гипертонической ретинопатии
Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий
Пальпация и аускультация периферических артерий для выявления патологических шумов
Сравнение АД между руками
3. Лабораторная диагностика
Для установления диагноза АГ лабораторная диагностика не требуется
Однако, она необходима с целью:
- Исключения вторичных форм АГ
- Выявления ПОМ
- Оценки СС риска
- Сопутствующей патологии
by ВиталЯ
Рекомендуется проведение:
Общего (клинического) анализа крови
Исследование уровня глюкозы в венозной крови
Исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
Общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин
Исследование уровня ОХС, ХС-ЛВП, ХС-ЛНП и ТГ в крови
Исследование уровня калия и натрия в крови
Исследование уровня мочевой кислоты в крови
4. Инструментальная диагностика
Проведение инструментальных методов диагностики является необходимым для:
- Исключения вторичных форм АГ
- Выявления поражения органов-мишеней
- Оценки сердечно-сосудистого риска
- Сопутствующей патологии
Рекомендуется проведение:
ЭКГ в 12 отведениях
ЭхоКГ – при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий.
Выполняется пациентам с АГ в сочетании с:
- ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций
- При указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела
- Мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет
- Пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском
Определение ЛПИ
Проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек
Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ.
Исследование глазного дна врачом-офтальмологом
Пациентам с АГ 2–3-й степеней, всем пациентам с сахарным диабетом и АГ.
Выполнение КТ или МРТ головного мозга
Пациентам с АГ при наличии неврологических симптомов и/или когнитивных нарушений.
Особенности лечения ГБ: целевые уровни АД:
Рекомендуется проведение:
Общего (клинического) анализа крови
Исследование уровня глюкозы в венозной крови
Исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
Общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин
Исследование уровня ОХС, ХС-ЛВП, ХС-ЛНП и ТГ в крови
Исследование уровня калия и натрия в крови
Исследование уровня мочевой кислоты в крови
4. Инструментальная диагностика
Проведение инструментальных методов диагностики является необходимым для:
- Исключения вторичных форм АГ
- Выявления поражения органов-мишеней
- Оценки сердечно-сосудистого риска
- Сопутствующей патологии
Рекомендуется проведение:
ЭКГ в 12 отведениях
ЭхоКГ – при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий.
Выполняется пациентам с АГ в сочетании с:
- ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций
- При указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела
- Мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет
- Пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском
Определение ЛПИ
Проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек
Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ.
Исследование глазного дна врачом-офтальмологом
Пациентам с АГ 2–3-й степеней, всем пациентам с сахарным диабетом и АГ.
Выполнение КТ или МРТ головного мозга
Пациентам с АГ при наличии неврологических симптомов и/или когнитивных нарушений.
Особенности лечения ГБ: целевые уровни АД:
by ВиталЯ
Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт.ст.
При условии хорошей переносимости – до целевого уровня 130/80 мм рт.ст. или ниже
Пациентам моложе 65лет и без ХБП, получающих антигипертензивную терапию, рекомендуется снижать САД до значений 120-130 мм рт. ст.
Пациентам 65 лет и старше без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД до целевых значений 130-139 мм рт.ст.
Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70-79 мм рт.ст.
Принципы немедикаментозного лечения:
- Способствуют снижению АД
- Уменьшают потребность в антигипертензивных препаратах и повышают их эффективность
- Позволяют осуществлять коррекцию ФР
- Проводить первичную профилактику АГ у пациентов с высоким нормальным АД и имеющих ФР
Рекомендуется:
Ограничение употребления соли до <5 г в сутки
Ограничить употребления алкоголя
Менее 14 единиц в неделю для мужчин, менее 8 единиц в неделю для женщин.
Одной единицей следует считать 10 мл или 8 г чистого спирта, что соответствует 125 мл вина или 250 мл пива.
Увеличить употребление:
- Овощей, свежих фруктов
- Рыбы
- Орехов
- Ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло)
- Молочных продуктов низкой жирности
Уменьшить употребление мяса
Контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения:
- Достижение ИМТ в пределах 20-25 кг/м
2
- Достижение окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин
Регулярные аэробные физические упражнения
Не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней в неделю.
Прекращение курения
Принципы фармакотерапии ГБ: основные классы гипотензивных препаратов, особенности выбора:
5 классов антигипертензивных препаратов:
- Ингибиторы АПФ (ИАПФ)
- Блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА)
- β-адреноблокаторы (ББ)
- Блокаторы кальциевых каналов (АК)
- Диуретики (тиазидные – гидрохлортиазид, и тиазидоподобные – хлорталидон и индапамид)
Всем пациентам с АГ кроме:
- Пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт.ст.
- Пациентов ≥80 лет
- Пациентов с синдромом старческой астении
В качестве стартовой терапии рекомендована фиксированная комбинация антигипертензивных препаратов.
Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт.ст.
При условии хорошей переносимости – до целевого уровня 130/80 мм рт.ст. или ниже
Пациентам моложе 65лет и без ХБП, получающих антигипертензивную терапию, рекомендуется снижать САД до значений 120-130 мм рт. ст.
Пациентам 65 лет и старше без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД до целевых значений 130-139 мм рт.ст.
Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70-79 мм рт.ст.
Принципы немедикаментозного лечения:
- Способствуют снижению АД
- Уменьшают потребность в антигипертензивных препаратах и повышают их эффективность
- Позволяют осуществлять коррекцию ФР
- Проводить первичную профилактику АГ у пациентов с высоким нормальным АД и имеющих ФР
Рекомендуется:
Ограничение употребления соли до <5 г в сутки
Ограничить употребления алкоголя
Менее 14 единиц в неделю для мужчин, менее 8 единиц в неделю для женщин.
Одной единицей следует считать 10 мл или 8 г чистого спирта, что соответствует 125 мл вина или 250 мл пива.
Увеличить употребление:
- Овощей, свежих фруктов
- Рыбы
- Орехов
- Ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло)
- Молочных продуктов низкой жирности
Уменьшить употребление мяса
Контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения:
- Достижение ИМТ в пределах 20-25 кг/м
2
- Достижение окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин
Регулярные аэробные физические упражнения
Не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней в неделю.
Прекращение курения
Принципы фармакотерапии ГБ: основные классы гипотензивных препаратов, особенности выбора:
5 классов антигипертензивных препаратов:
- Ингибиторы АПФ (ИАПФ)
- Блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА)
- β-адреноблокаторы (ББ)
- Блокаторы кальциевых каналов (АК)
- Диуретики (тиазидные – гидрохлортиазид, и тиазидоподобные – хлорталидон и индапамид)
Всем пациентам с АГ кроме:
- Пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт.ст.
- Пациентов ≥80 лет
- Пациентов с синдромом старческой астении
В качестве стартовой терапии рекомендована фиксированная комбинация антигипертензивных препаратов.
by ВиталЯ
Предпочтительные комбинации должны включать ингибитор АПФ или БРА и АК или диуретик.
К запрещенным комбинациям относится комбинация двух блокаторов РААС.
Пациентам, не достигшим целевого АД на фоне двойной комбинированной терапии, рекомендуется тройная
комбинация.
К рекомендуемым комбинациям трех антигипертензивных препаратов относятся:
- ИАПФ + АК + диуретик
- БРА + АК + диуретик
Пациентам с АГ, не достигшим целевого АД на фоне тройной комбинированной терапии, рекомендуется добавление спиронолактона.
Другие (дополнительные) классы антигипертензивных препаратов
Препараты центрального действия
- Резерпин
- Агонисты имидазолиновых рецепторов – Моксонидин
α-адреноблокаторы
NB! В целом антигипертензивные препараты, не относящиеся к пяти основным классам не рекомендуются для рутинного применения при АГ, но остаются препаратами резерва, например, для применения при резистентной гипертензии при неэффективности остальных препаратов.
23. Гипертонические кризы. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
Клинические рекомендации – Артериальная гипертензия у взрослых. Год – 2020.
Ссылка – http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/687
Гипертонический криз
Состояние, вызванное значительным повышением АД, ассоциирующееся с острым поражением органов- мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии.
Классификация (Учебно-методическое пособие «неотложная помощь при заболеваниях внутренних органов»):
1. Неосложненный ГК
Протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД.
Он не сопровождается острым развитием поражения органов-мишеней.
Экстренной госпитализации не требуется.
Постепенное снижение АД в течение 2-6 часов с последующим подбором постоянной гипотензивной терапии.
2. Осложненный ГК
Сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов- мишеней:
- Гипертоническая энцефалопатия
- Острое нарушение мозгового кровообращения
- Острый коронарный синдром
- Расслаивающая аневризма аорты
- Острая сердечная недостаточность
Требует экстренной госпитализации (обычно в отделение интенсивной терапии)
Немедленное снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств, эффект которых развивается через 0-15 мин.
Предпочтительные комбинации должны включать ингибитор АПФ или БРА и АК или диуретик.
К запрещенным комбинациям относится комбинация двух блокаторов РААС.
Пациентам, не достигшим целевого АД на фоне двойной комбинированной терапии, рекомендуется тройная
комбинация.
К рекомендуемым комбинациям трех антигипертензивных препаратов относятся:
- ИАПФ + АК + диуретик
- БРА + АК + диуретик
Пациентам с АГ, не достигшим целевого АД на фоне тройной комбинированной терапии, рекомендуется добавление спиронолактона.
Другие (дополнительные) классы антигипертензивных препаратов
Препараты центрального действия
- Резерпин
- Агонисты имидазолиновых рецепторов – Моксонидин
α-адреноблокаторы
NB! В целом антигипертензивные препараты, не относящиеся к пяти основным классам не рекомендуются для рутинного применения при АГ, но остаются препаратами резерва, например, для применения при резистентной гипертензии при неэффективности остальных препаратов.
23. Гипертонические кризы. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
Клинические рекомендации – Артериальная гипертензия у взрослых. Год – 2020.
Ссылка – http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/687
Гипертонический криз
Состояние, вызванное значительным повышением АД, ассоциирующееся с острым поражением органов- мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии.
Классификация (Учебно-методическое пособие «неотложная помощь при заболеваниях внутренних органов»):
1. Неосложненный ГК
Протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД.
Он не сопровождается острым развитием поражения органов-мишеней.
Экстренной госпитализации не требуется.
Постепенное снижение АД в течение 2-6 часов с последующим подбором постоянной гипотензивной терапии.
2. Осложненный ГК
Сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов- мишеней:
- Гипертоническая энцефалопатия
- Острое нарушение мозгового кровообращения
- Острый коронарный синдром
- Расслаивающая аневризма аорты
- Острая сердечная недостаточность
Требует экстренной госпитализации (обычно в отделение интенсивной терапии)
Немедленное снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств, эффект которых развивается через 0-15 мин.
by ВиталЯ
NB! Согласно клиническим рекомендациям 2020г. ранее использовавшийся термин «неосложненный ГК», в настоящее время не рекомендован к использованию.
В данной группе пациентов снижение АД обычно может проводиться в амбулаторных условиях, чаще всего путем назначения пероральной терапии в соответствии со стандартным алгоритмом, представленным выше.
У этих пациентов необходимо проводить строгий контроль цифр АД до достижения целевых значений.
Типичные проявления гипертонических кризов:
1. Пациенты со злокачественной АГ:
- Тяжелая АГ (чаще 3-й степени) ассоциируется с
- Изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва)
- Микроангиопатией
- Диссеминированным внутрисусосудистым свертыванием.
Может приводить к энцефалопатии, ОСН, острому ухудшению функции почек.
2. Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями:
- Расслоение аорты
- Острая ишемия миокарда
- ОСН
3. Пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с ПОМ
4. Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией
Диагностика:
1. Осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар
2. ЭКГ рекомендуется проводить при ГК не позднее 15 минут от момента поступления в стационар
3. Рутинное обследование при всех возможных вариантах криза включает:
- Фундоскопию
- ЭКГ
- Общий анализ крови
- Определение фибриногена, креатинина, рСКФ, электролитов, ЛДГ, гаптоглобин
- Оценку альбуминурии и микроскопию осадка мочи
- Тест на беременность у женщин детородного возраста
4. Специфическое обследование по показаниям может включать:
- Определение тропонина, МВ-КФК, НУП
- Рентгенографию органов грудной клетки
- ЭХО-КГ
- КТ-ангиографию аорты и ее ветвей
- КТ или МРТ головного мозга
- УЗИ почек
Лечение:
Терапию антигипертензивными лекарственными препаратами внутривенно рекомендуется проводить не позднее 15 минут от момента поступления в стационар.
Для лечения ГК используются следующие парентеральные препараты:
1. Вазодилататоры:
- Нитроглицерин – предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности
- Нитропруссид натрия
(0,25-10 мкг/кг/мин)
– препарат выбора при острой гипертонической энцефалопатии
2. ИАПФ – эналаприлат
(1,25-5 мг болюсно)
– предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности
3. β-адреноблокаторы – метопролол – предпочтителен при расслаивающей аневризме аорты и ОКС
NB! Согласно клиническим рекомендациям 2020г. ранее использовавшийся термин «неосложненный ГК», в настоящее время не рекомендован к использованию.
В данной группе пациентов снижение АД обычно может проводиться в амбулаторных условиях, чаще всего путем назначения пероральной терапии в соответствии со стандартным алгоритмом, представленным выше.
У этих пациентов необходимо проводить строгий контроль цифр АД до достижения целевых значений.
Типичные проявления гипертонических кризов:
1. Пациенты со злокачественной АГ:
- Тяжелая АГ (чаще 3-й степени) ассоциируется с
- Изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва)
- Микроангиопатией
- Диссеминированным внутрисусосудистым свертыванием.
Может приводить к энцефалопатии, ОСН, острому ухудшению функции почек.
2. Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями:
- Расслоение аорты
- Острая ишемия миокарда
- ОСН
3. Пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с ПОМ
4. Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией
Диагностика:
1. Осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар
2. ЭКГ рекомендуется проводить при ГК не позднее 15 минут от момента поступления в стационар
3. Рутинное обследование при всех возможных вариантах криза включает:
- Фундоскопию
- ЭКГ
- Общий анализ крови
- Определение фибриногена, креатинина, рСКФ, электролитов, ЛДГ, гаптоглобин
- Оценку альбуминурии и микроскопию осадка мочи
- Тест на беременность у женщин детородного возраста
4. Специфическое обследование по показаниям может включать:
- Определение тропонина, МВ-КФК, НУП
- Рентгенографию органов грудной клетки
- ЭХО-КГ
- КТ-ангиографию аорты и ее ветвей
- КТ или МРТ головного мозга
- УЗИ почек
Лечение:
Терапию антигипертензивными лекарственными препаратами внутривенно рекомендуется проводить не позднее 15 минут от момента поступления в стационар.
Для лечения ГК используются следующие парентеральные препараты:
1. Вазодилататоры:
- Нитроглицерин – предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности
- Нитропруссид натрия
(0,25-10 мкг/кг/мин)
– препарат выбора при острой гипертонической энцефалопатии
2. ИАПФ – эналаприлат
(1,25-5 мг болюсно)
– предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности
3. β-адреноблокаторы – метопролол – предпочтителен при расслаивающей аневризме аорты и ОКС
by ВиталЯ
4. Диуретики – фуросемид (40-60 мг) – при острой левожелудочковой недостаточности
5. α-адреноблокаторы – урапидил
(25-50 мг болюсно)
6. Нейролептики – дроперидол
В случаев рекомендуется обеспечить быстрое, но не более чем на 25% от исходных значений, снижение АД за первые 2 часа и до 160/100 мм рт.ст. в последующие 2-6 ч.
Выписка из стационара осуществляется при достижении безопасного стабильного уровня АД на фоне
перорального приема препаратов.
Учебно-методическое пособие «неотложная помощь при заболеваниях внутренних органов»
Лечение неосложненного ГК
Назначается один из препаратов:
1. Каптоприл – 25-50 мг.
При сублингвальном приеме гипотензивное действие развивается через 10 мин и сохраняется около 1 ч.
2. Нифедипин – 5-20 мг под язык.
Продолжительность действия препарата 4-5 часов.
Эффективность препарата тем выше, чем выше уровень исходного АД.
Противопоказан у пациентов с острой коронарной недостаточностью (при ИМ, нестабильной стенокардии), тяжелой сердечной недостаточностью, в случае выраженной гипертрофии ЛЖ (при стенозе устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии), при остром нарушении мозгового кровообращения.
3. Метопролол – 25-100 мг перорально
Начало эффекта наблюдается через 30-45 мин. Продолжительность действия 3-4 часа.
4. Моксонидин – 0,4 мг перорально
Начало эффекта через 30-60 мин. Продолжительность действия 6-8 часов.
24. Вторичные артериальные гипертензии. Классификация. Диагностика. Тактика ведения пациентов.
Клинические рекомендации – Артериальная гипертензия у взрослых. Год – 2020.
Ссылка – http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/687
Вторичная (симптоматическая) АГ
АГ, обусловленная известной причиной, которую можно устранить с помощью соответствующего вмешательства.
Причина
Возможные симптомы и признаки
Диагностика
Синдром обструктивного апноэ во время сна
- Храп
- Ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения)
- Сонливость днем
- Шкала Эпворта
- Полисомнография
Ренопаренхиматозные заболевания
- Бессимптомное течение
- Сахарный диабет
- Гематурия, протеинурия, никтурия
- Анемия
- Образование почек при поликистозе у взрослых
- Креатинин и электролиты плазмы
- СКФ
- Анализ мочи на кровь и белок
- Отношение альбумин/ креатинин мочи
- Ультразвуковое исследование почек
4. Диуретики – фуросемид (40-60 мг) – при острой левожелудочковой недостаточности
5. α-адреноблокаторы – урапидил
(25-50 мг болюсно)
6. Нейролептики – дроперидол
В случаев рекомендуется обеспечить быстрое, но не более чем на 25% от исходных значений, снижение АД за первые 2 часа и до 160/100 мм рт.ст. в последующие 2-6 ч.
Выписка из стационара осуществляется при достижении безопасного стабильного уровня АД на фоне
перорального приема препаратов.
Учебно-методическое пособие «неотложная помощь при заболеваниях внутренних органов»
Лечение неосложненного ГК
Назначается один из препаратов:
1. Каптоприл – 25-50 мг.
При сублингвальном приеме гипотензивное действие развивается через 10 мин и сохраняется около 1 ч.
2. Нифедипин – 5-20 мг под язык.
Продолжительность действия препарата 4-5 часов.
Эффективность препарата тем выше, чем выше уровень исходного АД.
Противопоказан у пациентов с острой коронарной недостаточностью (при ИМ, нестабильной стенокардии), тяжелой сердечной недостаточностью, в случае выраженной гипертрофии ЛЖ (при стенозе устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии), при остром нарушении мозгового кровообращения.
3. Метопролол – 25-100 мг перорально
Начало эффекта наблюдается через 30-45 мин. Продолжительность действия 3-4 часа.
4. Моксонидин – 0,4 мг перорально
Начало эффекта через 30-60 мин. Продолжительность действия 6-8 часов.
24. Вторичные артериальные гипертензии. Классификация. Диагностика. Тактика ведения пациентов.
Клинические рекомендации – Артериальная гипертензия у взрослых. Год – 2020.
Ссылка – http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/687
Вторичная (симптоматическая) АГ
АГ, обусловленная известной причиной, которую можно устранить с помощью соответствующего вмешательства.
Причина
Возможные симптомы и признаки
Диагностика
Синдром обструктивного апноэ во время сна
- Храп
- Ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения)
- Сонливость днем
- Шкала Эпворта
- Полисомнография
Ренопаренхиматозные заболевания
- Бессимптомное течение
- Сахарный диабет
- Гематурия, протеинурия, никтурия
- Анемия
- Образование почек при поликистозе у взрослых
- Креатинин и электролиты плазмы
- СКФ
- Анализ мочи на кровь и белок
- Отношение альбумин/ креатинин мочи
- Ультразвуковое исследование почек
by ВиталЯ
Реноваскулярные заболевания:
А. Атеросклероз почечных артерий
Б. Фибромускулярная дисплазия почечных артерий
А
- Пожилые
- Диффузный атеросклероз
- Диабет
- Курение
- Рецидивирующий отек легких
- Шум в проекции почечных артерий
- Дуплексное сканирование почечных артерий
- КТ- ангиография
- МР-ангиография
Б
- Молодые
- Чаще у женщин
- Шум в проекции почечных артерия
Эндокринные причины:
Первичный альдостеронизм
- Спонтанная или индуцированная диуретиками гипокалиемия
- Гипертензия в сочетании с надпочечниковой инциденталомой
- Семейным анамнезом первичного
Гиперальдостеронизма (родственники 1-й линии родства)
- Ренин, альдостерон плазмы
- Трактуют результаты с учетом антигипертензивой терапии, которую получает пациент
Феохромоцитома
Периодические симптомы:
- Эпизоды повышения АД
- Головная боль,
- Потливость
- Сердцебиения и бледность
Ортостатическая артериальная гипотензия
- Метанефрины в плазме или суточной моче
- УЗИ надпочечников
Синдром Кушинга
- Лунообразное лицо
- Центральное ожирение
- Атрофия кожи
- Стрии
- Диабет
- Длительный прием стероидов
- Проба с 1 мг дексаметазона
- Кортизол слюны в 23:00-00:00
- Суточная экскреция свободного кортизола с мочой
- Исключить прием глюкокортикоидов
Гипертиреоз
- Увеличение ЧСС и сердечного выброса
- Преимущественно изолированная систолическая АГ с низким (нормальным) дАД
Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, Т
3
, Т
4
)
Гипотиреоз
- Высокое диастолическое АД
- Снижение ЧСС и сердечного выброса
Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, Т
3
, Т
4
)
Лекарственные АГ
- Пероральные контрацептивы
- НПВП
- Трициклические антидепрессанты
АГ у пожилых
- Изолированная систолическая и диастолическая
- Склонность к ортостатической артериальной гипотензии
- Снижение выделительной функции почек
- Уменьшение эластичности артерий
- Уменьшение сердечного выброса
Реноваскулярные заболевания:
А. Атеросклероз почечных артерий
Б. Фибромускулярная дисплазия почечных артерий
А
- Пожилые
- Диффузный атеросклероз
- Диабет
- Курение
- Рецидивирующий отек легких
- Шум в проекции почечных артерий
- Дуплексное сканирование почечных артерий
- КТ- ангиография
- МР-ангиография
Б
- Молодые
- Чаще у женщин
- Шум в проекции почечных артерия
Эндокринные причины:
Первичный альдостеронизм
- Спонтанная или индуцированная диуретиками гипокалиемия
- Гипертензия в сочетании с надпочечниковой инциденталомой
- Семейным анамнезом первичного
Гиперальдостеронизма (родственники 1-й линии родства)
- Ренин, альдостерон плазмы
- Трактуют результаты с учетом антигипертензивой терапии, которую получает пациент
Феохромоцитома
Периодические симптомы:
- Эпизоды повышения АД
- Головная боль,
- Потливость
- Сердцебиения и бледность
Ортостатическая артериальная гипотензия
- Метанефрины в плазме или суточной моче
- УЗИ надпочечников
Синдром Кушинга
- Лунообразное лицо
- Центральное ожирение
- Атрофия кожи
- Стрии
- Диабет
- Длительный прием стероидов
- Проба с 1 мг дексаметазона
- Кортизол слюны в 23:00-00:00
- Суточная экскреция свободного кортизола с мочой
- Исключить прием глюкокортикоидов
Гипертиреоз
- Увеличение ЧСС и сердечного выброса
- Преимущественно изолированная систолическая АГ с низким (нормальным) дАД
Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, Т
3
, Т
4
)
Гипотиреоз
- Высокое диастолическое АД
- Снижение ЧСС и сердечного выброса
Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, Т
3
, Т
4
)
Лекарственные АГ
- Пероральные контрацептивы
- НПВП
- Трициклические антидепрессанты
АГ у пожилых
- Изолированная систолическая и диастолическая
- Склонность к ортостатической артериальной гипотензии
- Снижение выделительной функции почек
- Уменьшение эластичности артерий
- Уменьшение сердечного выброса