Файл: Год 2018. Ссылка.pdf

by ВиталЯ
II. Медикаментозная терапия
1. Купирование боли в животе
- Парацетамол – не более 3 мес
- НПВС
- Трамадол – в случае недостаточной эффективности парацетамола и НПВС
- Антидепрессанты – уменьшают проявления сопутствующей депрессии и могут уменьшить выраженность болей и потенцировать эффект анальгетиков.
- Антиоксиданты – селен, бета-каротин, аскорбиновая кислота, токоферол и метионин
- Витаминоминеральные комплексы
NB! При неэффективности консервативной терапии в течение 3 мес или наличии положительных результатов от назначения наркотических анальгетиков показана консультация хирурга и эндоскописта для оценки вероятности купирования боли с использованием методик эндоскопического или хирургического лечения.
2. Лечение при недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ
- Заместительная ферментная терапия – ферментные препараты, покрытые кишечнорастворимой оболочкой
3. Лечение при эндокринной недостаточности ПЖ
Назначается инсулинотерапия.
38. Язвенная болезнь желудка. Определение. Этиология. Патогенез. Факторы агрессии и факторы защиты
слизистой оболочки. Классификация. Диагностика. Принципы терапии.
Клинические рекомендации – Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Год – 2020.
Ссылка – www.gastro.ru/index.php/klinicheskie-rekomendatsii-rga
Язвенная болезнь
Представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Этиология и патогенез (Методические рекомендации для преподавателей, г. Казань, КГМУ, 2015г.)
Считают, что язвы в слизистой оболочке желудка и ДПК образуются в результате:
- Усиления эндогенных факторов агрессии
- На фоне ослабления защитных свойств гастродуоденальной слизистой оболочки.
Эти процессы обусловлены обсеменением спиралевидными бактериями – Helicobacter pylori
Прочие факторы риска предрасполагающие к данной патологии:
- Психо-эмоциональные перегрузки (острые стрессовые состояния, частые отрицательные эмоции)
- Вредные привычки (раздражающее действие алкоголя и никотина)
- Нарушения режима питания
- Наследственный фактор: язвенная болезнь чаще встречается у лиц с 0(I) группой крови
- Наличие сопутствующей патологии – гастрит, хронический холецистит, панкреатит и др.
Патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между:
- Факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого
- Элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

Наличие Helicobacter pylori приводит к развитию хронического воспалительного процесса с образованием длительно незаживающих эрозий и формированием язв желудка.

by ВиталЯ
Факторы агрессии и факторы защиты слизистой оболочки:
Факторы защиты:
1. Слизь, покрывающая всю поверхность слизистой оболочки и содержащая муцин
2. Секреция бикарбонатных ионов с соком поджелудочной железы и желчью
3. Наличие ПГЕ
2
– регулируют защиту слизистой оболочки
4. Сурфактант-подобные вещества, покрывающие слизистую гидрофобным барьером
5. Щелочная реакция слюны и панкреатического сока
6. Нормальный механизм торможения желудочной секреции (антродуоденальный кислотный тормоз)
7. Факторы, способствующие регенерации
Факторы агрессии:
1. Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина
- Увеличение числа главных и париетальных клеток
- Ваготония
- Гастрит, как результат действия HP
- Гиперреактивность обкладочных клеток
- Повышение концентрации гастроинтестинальных гормонов, являющихся агонистами кислотопродукции
2. Накопление гистамина в стенке желудка
3. Наличие HP
4. Глюкокортикостероидные гормоны
- Повышают чувствительность адренорецепторов сосудистого русла к катехоламинам
- Усиливают спазм резистивных сосудов и прекапиллярных сфинктеров в стенке желудка
5. Травматизация гастродуоденальной слизистой оболочки
6. Дефекты питания: нарушение ритма и характера питания
7. Стресс
8. Экзогенное воздействие химических веществ
9. Атеросклероз сосудов, кровоснабжающих ДПК и желудок
Классификация:
1. По этиологии:
- Ассоциированная с HP
- Не ассоциированная с HP
2. По локализации:

Язвы желудка:
- Кардиального и субкардиалього отделов
- Тела
- Антрального отдела
- Пилорического канала

Язвы ДПК:
- Луковицы
- Залуковичного отдела (внелуковичные язвы)

Сочетанные язвы желудка и ДПК
3. По типу язв:
- Одиночные
- Множественные
4. По размеру язв:
- Малые (до 0,5см)
- Средние (0,5-1,0см)
- Большие/крупные (1,1-2,9см)
- Гигантские (>3,0см для язв желудка, >2,0см для язв
ДПК)
5. По клиническому течению:

Типичные

Атипичные:
- С атипичным болевым синдромом
- Безболевые, но с другими клиническими проявлениями
- Бессимптомные
6. По уровню желудочной секреции
- С повышенной
- С нормальной
- С пониженной

by ВиталЯ
7. По характеру течения

Впервые выявленная ЯБ

Рецидивирующее течение:
- Легкое - с редкими обострениями 1 раз в 2-3 года и реже
- Среднетяжело – с ежегодными обострениями
- Тяжелое – с частыми обострениями 2 раза в год и чаще
8. По стадии заболевания:

Обострение

Ремиссия:

Клиническая

Функциональная

Анатомическая:
- Эпителизация
- Рубцевания
- Стадия красного рубца
- Стадия белого рубца
9. По наличию осложнений:
- Кровотечение
- Пенетрация
- Перфорация
- Стенозирование
- Малигнизация
10. Стадия заживления язвы желудка по Sakita-Miwa
- A (Active) – Активная стадия (обострение)
- H (Healing) – Стадия заживления
- S (Scarring) – Стадия рубца
11. По уровню желудочного кислотовыделения:
- Повышенный
- Нормальный
- Пониженный
Диагностика:
1) Анамнестические данные:
- Характерные жалобы
- Выявление язвенной болезни прежде
2) Физикальное обследование:
- Обнаружение болезненности и резистентности мышц брюшной стенки при пальпации
3) Лабораторная диагностика:

ОАК
С целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений.
При неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений.

Анализ кала на скрытую кровь
С целью исключения скрытых язвенных кровотечений.
3. Инструментальная диагностика:

Эзофагогастродуоденоскопия со взятием щипцовой биопсии
Подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа.
- При локализации язвы в желудке рекомендуется проводить щипцовую биопсию для исключения злокачественного характера язвенного поражения.

by ВиталЯ
- При локализации язвы в ДПК выполнение биопсии обычно не рекомендуется, так как подобные язвы крайне редко бывают злокачественными.

Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки
Пациентам с подозрением на ЯБ, которым невозможно выполнение эндоскопического исследования.
При рентгенологическом исследовании обнаруживаются признаки ЯБ:
- «Ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки
- Местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста»
- Конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»
- Рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки

При подозрении на перфорацию язвы рекомендуется проведение:
- КТ
- УЗИ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости
4. Иные диагностические исследования

Проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori
С целью определения показаний к эрадикационной терапии.

Определение уровня гастрина сыворотки крови
У пациентов с рефрактерным течением язвенной болезни c целью исключения синдрома Золлингера-Эллисона.

Исследование секреторной функции желудка – зондовая рН-метрия
Для стимуляции желудочной секреции используют субмаксимальные дозы гистамина.
Для предупреждения побочных эффектов за 30 мин до начала исследования вводят 2 мл 2% хлоропирамина п/к.
Принципы терапии
Немедикаментозная терапия:
Основным звеном в медикаментозной терапии является диетотерапия:
- Частое, дробное питание 5-6 раз в сутки

Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию HCl:
- Крепкие мясные и рыбные бульоны
- Жареную и наперченную пищу
- Копчености и консервы
- Приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу)
- Соления и маринады
- Газированные фруктовые воды
- Пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые

Следует отдавать предпочтение:
- Мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару)
- Яйца, молоко и молочные продукты
- Макаронные изделия, черствый белый хлеб
- Сухой бисквит и сухое печенье
- Молочные и вегетарианские супы
- Овощи тушеные или в виде пюре и паровых суфле
- Каши, кисели из сладких сортов ягод
- Муссы, желе
- Сырые тертые и печеные яблоки
- Какао с молоком, некрепкий чай
Консервативное лечение
Правило Бурже – язвы желудка и ДПК рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать рН внутрижелудочного содержимого >3 около 18 часов в сутки.
Для этого применяются:

Ингибиторы протонного насоса – Омепразол (20мг), Лансопразол (30 мг) и др. в течение 4-6 недель
Назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта.

by ВиталЯ

Блокаторы Н
2
-гистаминовых рецепторов – Ранитидин, Фамотидин в течение 4-6 недель
При неэффективности ИПН или наличии противопоказаний к их применению.
Подавляют секрецию HCl за счет вытеснения гистамина из связи с Н
2
-рецепторами париетальных клеток.

Эрадикационная терапия (см. вопрос 42)
Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. Рylori с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ.

Ребамипид
Пациентам с обострением ЯБ с целью ускорения сроков заживления язв и улучшения качества рубца.
В основе механизмов действия лежит индукция синтеза простагландинов Е
2
и I
2
в слизистой оболочке желудка и кишечника, что приводит к активации ее защитных свойств.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению:
- Перфорация язвы
- Профузное кровотечение, не поддающееся консервативной терапии
- Рубцово-язвенный стеноз привратника и ДПК
- Малигнизация

by ВиталЯ
39. Язвенная болезнь желудка. Особенности клиники в зависимости от локализации язвенного дефекта.
Клинические рекомендации – Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Год – 2020.
Ссылка – www.gastro.ru/index.php/klinicheskie-rekomendatsii-rga
Язвенная болезнь
Представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Клиническая картина:
Ведущим симптомом обострения ЯБ является болевой синдром.
Боли имеют четкий ритм возникновения и связь с приемом пищи, периодичность.
По отношению ко времени, прошедшему после приема пищи, принято различать:
1. Ранние боли
Появляются через 0.5-1 час после еды.
Постепенно нарастают по своей интенсивности.
Сохраняются в течение 1.5-2 часов.
Уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в ДПК.
Характерны для поражения тела желудка
Возникновение боли сразу после еды характерно для кардиального и субкардиального отделов желудка.
2. Поздние боли
Возникают через 1.5-2 часа после приема пищи.
Постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка.
Характеры для язв пилорического отдела желудка и луковицы ДПК.
3. «Голодные» (ночные) боли
Возникают через 2.5-4 часа после еды
Исчезают после очередного приема пищи.
Также характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы ДПК.
Выраженность болевых ощущений так же зависит от локализации язвенного дефекта:
- Незначительная – при язвах тела желудка
- Резкая – при пилорических и внелуковичных язвах
Локализация болей так же зависит от расположения язвенного дефекта:
- При язвах кардиального и субкардиального отделов – чаще всего в области мечевидного отростка грудины
- При язвах тела желудка – в эпигастральной области слева от срединной линии
- При язвах пилорического отдела и ДПК – в эпигастральной области слева от срединной линии
Боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в:
- Левую половину грудной клетки и левую лопатку
- Грудной или поясничный отдел позвоночника
Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов.
При обострении ЯБ часто встречаются также:
- Отрыжка кислым
- Тошнота
- Запоры
- Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение
Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов.

by ВиталЯ
Часто выявляется болезненность в эпигастральной области при пальпации + резистентность мышц передней брюшной стенки.
Может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области – симптом Менделя.
40. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Определение. Этиология. Факторы агрессии и факторы
защиты слизистой оболочки. Патогенез. Классификация. Диагностика. Формулировка диагноза. Принципы
немедикаментозной и медикаментозной терапии.
Определение. Этиология. Факторы агрессии и факторы защиты слизистой оболочки. Патогенез.
Классификация.
См. выше.
Справочник заболеваний MedElement: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Ссылка – https://diseases.medelement.com/disease/язва-двенадцатиперстной-кишки-k26/12239
Клиника:
1. Клиническая картина выглядит следующим образом:
- Язвы луковицы ДПК чаще локализуются на передней стенке;
- Возраст больных обычно моложе 40 лет;
- Чаще болеют мужчины;
- Боли в эпигастрии (больше справа) появляются через 1,5-2 ч. после еды, часто бывают ночные, ранние утренние, а также "голодные" боли;
- Рвота бывает редко;
- Характерна сезонность обострений (преимущественно весной и осенью);
- Определяется положительный симптом Менделя в эпигастрии справа;
- Наиболее частым осложнением является перфорация язвы.
2. При расположении язвы на задней стенке луковицы ДПК в клинической картине:
- Основная симптоматика аналогична вышеописанным симптомам, характерным для локализации язвы на передней стенке луковицы ДПК;
- Часто наблюдается спазм сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря гипотонического типа (ощущение тяжести и тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную область);
- Заболевание часто осложняется пенетрацией язвы в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку, развитием реактивного панкреатита.
3. Внелуковичные (постбульбарные) язвы
Язвы, располагающиеся дистальнее луковицы ДПК. Характерные черты:
- Наиболее часто встречаются у мужчин в возрасте 40-60 лет, заболевание начинается на 5-10 лет позже по сравнению с дуоденальной язвой;
- В фазе обострения очень характерны интенсивные боли в подлопаточную область и спину. Нередко боли носят приступообразный характер и могут напоминать приступ мочекаменной или желчнокаменной болезни;
- Боли появляются через 3-4 ч. после еды, а прием пищи купирует болевой синдром не сразу, а через 15-20 минут;
- Заболевание часто осложняется кишечным кровотечением, пенетрацией и стенозированием ДПК;
- Прободение язвы, в отличие от локализации на передней стенке луковицы ДПК, наблюдается значительно реже;
- У некоторых больных возможно развитие механической (подпеченочной) желтухи, что обусловлено сдавлением общего желчного протока воспалительным инфильтратом или соединительной тканью.