ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 07.11.2023

Просмотров: 332

Скачиваний: 2

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
by ВиталЯ
45. Хронический гепатит. Определение. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы терапии.
Хронический гепатит
Полиэтиологичное диффузное воспалительное прогрессирующее или стабильное поражение печени, характеризующееся воспалением и печеночно-клеточным некрозом гепатоцитов, которое длится более 6 месяцев.
Классификация:
I. По этиологии

Хронические вирусные гепатиты:
- Хронический вирусный гепатит В
- Хронический вирусный гепатит С
- Хронический вирусный гепатит D
- Хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии

Хронические гепатиты аутоиммунной природы:
- Аутоиммунный гепатит
- Первичный билиарный цирроз
- Первичный склерозирующий холангит

Хронические гепатиты наследственной природы
- Хронический гепатит при болезни Вильсона-Коновалова
- Хронический гепатит при недостаточности α
1
-антитрипсина
- Хронический гепатит при гемохроматозе
II. Фазы:
- Обострение
- Ремиссия
III. По степени активности
- Низкая (активность АЛТ < 5N)
- Умеренная (5N < активность АЛТ < 10N)
- Высокая (активность АЛТ > 10N)
IV. Степени морфологических изменений
0. Нет фиброза
1. Слабовыраженный перипортальный фиброз
2. Умеренный фиброз с портоцентральными септами
3. Выраженный фиброз с портоцентральными септами
4. Цирроз
Основные клинико-лабораторные синдромы при заболеваниях печени (подробнее см. ниже):
- Синдром цитолиза
- Синдром холестаза
- Синдром желтухи
Характеризуется желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, вследствие накопления в тканях избыточного количества билирубина >40 мкмоль/л.
- Синдром мезенхимального воспаления
- Синдром правого подреберья / гепатомегалия
- Гепатолиенальный синдром
Сочетанное увеличение печени и селезенки самого различного происхождения.
Синдром гиперспленизма характеризуется панцитоемией.
- Гепаторенальный синдром
by ВиталЯ
- Синдром портальной гипертензии
- Отечно-асцитический синдром
- Печеночная энцефалопатия
- Синдром печеночно-клеточной недостаточности
Общие принципы лечения ХГ
• Лечебное питание (стол №5)
• Противовирусное лечение
• Иммунодепрессантная терапия (ГКС, цитостатики)
• Симптоматическая (метаболическая) терапия (витамины Е, В6, липоевая кислотата, рибоксин, лактулоза)
• Дезинтоксикационная терапия (поливидон, кристаллоиды)
46. Аутоиммунный гепатит. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика. Критерии
диагноза. Принципы терапии.
Клинические рекомендации – диагностика и лечение аутоиммунного гепатита. Год – 2013.
Ссылка – mzdrav.rk.gov.ru/file/Autoimmunnyj%20gepatit.pdf
Аутоиммунный гепатит
Хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   24

Патогенез:
В результате:
- Взаимодействия со всевозможными факторами окружающей среды
(триггерных Аг-вирусов, ЛС и др.)
- Нарушения механизмов иммунной толерантности
- Генетической предрасположенности
Индуцируются Т-клеточные иммунные реакции против антигенов гепатоцитов, что ведет к развитию прогрессирующих воспалительных и фибротических изменений в печени.
Классификация:
На основании профиля серологических маркеров (спектра аутоантител) различают 2 типа АИГ:
1. Аутоиммунный гепатит-1
Встречаются АNА (антиядерные) и SMA (к гладкой мускулатуре) или оба вида аутоантител.
80% всех случаев АИГ относятся к 1-му типу.
2. Аутоиммунный гепатит-2
Характеризуется положительными:
- Анти-LKM-1 аутоантитела – к микросомам печени
- Анти-LC1 / Анти-LC3 аутоантитела – к печеночно-цитозольному антигену
Подавляющее большинство (80-96%) больных АИГ 2-го типа – дети.
Клиническое течение этой формы отличается остротой и более быстрым прогрессированием с исходом в цирроз.
NB! Выделение 3-го типа АИГ большинством специалистов не поддерживается, так как его серологический маркер (анти-SLA) встречается как при АИГ 1-го типа, так и при АИГ 2-го типа.
Диагностика:
Начало заболевания может быть острым и даже фульминантным, напоминая картину острого вирусного гепатита.
АИГ может протекать бессимптомно в 34-45% случае, как правило, у мужчин.
АИГ чаще встречается у женщин.
by ВиталЯ
Лабораторные показатели:
- Повышение уровня АЛТ, АСТ
- Гипергаммаглобулинемия и высокий титр IgG
Серологическая оценка:
Основные серологические маркеры диагностики АИГ:
- Антинуклеарные аутоантитела (АNА)
- Антигладкомышечные аутоантитела (SMA)
- Антитела к микросомам печени и почек 1 типа (анти-LKM-1)
- Антитела к печеночно-цитозольному антигену (анти-LC1)
Биопсия печени
Основным гистологическим признаком АИГ – межуточный (перипортальный) гепатит
Критерии диагноза:
Диагностические критерии АИГ и система оценки были разработаны Международной группой по изучению АИГ в 1993 и пересмотрены в 1999. Сумма баллов определяла диагноз.
В 2008 г. были предложены упрощенные диагностические критерии АИГ, включающие:
- Наличие аутоантител
- Повышение сывороточного IgG
- Гистологические признаки
- Отсутствие маркеров вирусных гепатитов
Лечение:
Иммуносупрессия – основной метод лечения аутоиммунного гепатита.
Препаратами выбора служат:
- Преднизолон внутрь
- Метилпреднизолон
С целью повышения эффективности иммуносупрессии и уменьшения дозы и побочного действия кортикостероидов к терапии нередко добавляется – азатиоприн.
Результаты стандартной иммуносупрессии могут быть представлены 4 вариантами:
- Ремиссия – полная нормализация всех параметров, отражающих активность гепатита, включая гистологические.
- Рецидив – повышение активности аминотрансфераз, с клинической симптоматикой либо без нее.
- Резистентность – прогрессирование клинических, биохимических и гистологических проявлений болезни
- Стабилизация – остановка прогрессирования болезни без достижения полной ремиссии.
Трансплантация печени
Основанием для включения в лист ожидания служит появление признаков декомпенсации цирроза или кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.
47. Неалкогольная жировая болезнь печени. Определение. Факторы риска. Классификация. Клиника.
Диагностика. Принципы терапии.
Клинические рекомендации – Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени. Год – 2015.
Ссылка – rsls.ru/ru/for-specialists/recommendations/87-klinicheskie-rekomendacii-nealkogolnaya-zhirovaya-bolezn-pecheni
Неалкогольная жировая болезнь печени
Заболевание, которое включает в себя стеатоз, неалкогольный стеатогепатит и цирроз печени.
NB! Важным критерием, отличающим НАЖБП от алкогольной болезни печени, служит отсутствие употребления пациентами алкоголя в гепатотоксичных дозах, т.е. более 40 граммов чистого этанола в сутки для мужчин и более 20 граммов – для женщин.
Если:
- Сумма баллов ≥ 7 – Определенный АИГ
- Сумма баллов ≥ 6 – Вероятный АИГ

by ВиталЯ
Этиология:
Выделяют первичную и вторичную неалкогольную жировую болезнь печени.
Первичная неалкогольная жировая болезнь печени:
- Ожирение
- Сахарный диабет 2-го типа
- Гиперлипидемия
- Метаболический синдром
Вторичная неалкогольная жировая болезнь печени:
- Пищевые факторы – парентеральное питание, быстрое похудение, голодание и др.
- ЛС – ГК, эстрогены, ацетилсалициловая кислота, БМКК, кокаин и др.
- Метаболические и генетические факторы – липодистрофия, острая жировая печень беременных и др.
- Другие причины – воспалительные заболевания толстой кишки, дивертикулез тонкой кишки с дисбактериозом,
ВИЧ-инфекция, токсическое действие органических растворителей, производных фосфора, яда грибов и др.
Инсулинорезистентность – ключевой фактор в развитии различных форм НАЖБП.
Факторы риска инсулинорезистентности:
- Генетические (рецепторы, гормоны)
- Висцеральное ожирение
- Переедание
- Гиподинамия
1. Уровень инсулина в плазме натощак
> 18 мкед/л
2. НОМА-индекс
Инсулин плазмы натощак х Глюкоза плазмы натощак (НОМА-индекс >2.27)
3. Индекс Caro
Отношение глюкозы к уровню инсулина натощак <0.33
Классификация:
Выделяют три основные клинико-морфологические формы НАЖБП:
1. Стеатоз печени
2. Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)
3. Цирроз печени
Клиническая картина:
Заболевание обычно развивается в возрасте 40-60 лет.
НАЖБП может протекать бессимптомно и диагностироваться случайно.
В некоторых случаях в клинической картине на первый план выходят симптомы, которые служат проявлением метаболического синдрома:
- Висцеральное ожирение
- Признаки нарушения обмена глюкозы
- Дислипидемия
- Артериальная гипертензия
Часть пациентов предъявляет жалобы неспецифического характера:
- Повышенная утомляемость
- Ноющая боль или дискомфорт в области правого подреберья без четкой связи с приемом пищи
В тех случаях, когда НАЖБП приводит к развитию цирроза печени, появляются симптомы, которые являются проявлением печеночной недостаточности и\или портальной гипертензии:
- Увеличение размеров живота
- Отеки
- Геморрагический синдром
- Энцефалопатия и др.
Диагностика:
I. Объективный осмотр
- Признаки ожирения
- При стеатозе и НАСГ – Умеренное увеличение печени, край ее закруглен, консистенция тестоватая.
- При выраженном фиброзе – печень плотная
by ВиталЯ
- На стадии цирроза – могут быть обнаружены «печеночные знаки», спленомегалия, асцит.
II. Биохимический анализ крови
- Повышение активности сывороточных трансаминаз (АЛТ и АСТ) не превышают 4-5N
NB! Степень повышения активности АСТ и АЛТ не является точным показателем тяжести процесса и не коррелирует с выраженностью стеатоза и фиброза печени.
- Признаки синдрома холестаза: повышение активности ЩФ, ГГТП (
не более 2N
) и уровня билирубина
- У пациентов с циррозом печени – гипоальбуминемия, удлинение протромбинового времени, повышение уровня общего билирубина и МНО.
III. Липидный профиль
- Повышение содержания триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л)
- Снижение уровня ХС-ЛПВП (<0,9 ммоль/л у мужчин и <1,0 ммоль/л у женщин)
IV. Инструментальная диагностика
1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени
Диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры
Нечеткость и/или подчеркнутость сосудистого рисунка
2. Биопсия печени
Современный «золотой стандарт» диагностики стеатоза, воспаления и стадии фиброза при НАЖБП.
Данный метод позволяет с высокой степенью достоверности подтвердить наличие НАЖБП, провести дифференциальный диагноз между стеатозом и НАСГ.
Принципы терапии:
1. Изменение образа жизни и нормализация массы тела
Основа лечения инсулинорезистентности и НАЖБП.
- Правильное питание – средиземноморская диета
- Достаточная физическая активность –
7500 шагов в день
- Нормализация массы тела – первоначально на 10% и не более чем на 0,5-1кг в неделю
2. Лекарственная терапия
Не разработана.
Эффективность препаратов, снижающие уровень липидов в крови (фибраты, статины и др.), не доказана.
- Витамин Е
Улучшает гистологическую картину у пациентов с морфологически доказанным НАСГ без сопутствующего СД.
- Урсодезоксихолевая кислота
Обладает целым спектром эффектов (цитопротективный, антиоксидантный и антифибротический), определяющих ее эффективность в терапии НАЖБП.
48. Алкогольная болезнь печени. Определение. Факторы риска. Патогенез. Классификация. Клиника.
Диагностика. Принципы терапии.
Клинические рекомендации – По ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Год – 2017.
Ссылка – https://gastroe.ru/for_doctors/klinicheskie-rekomendacii-bolezni-zhkt/bolezni-pecheni-zhelchnogo-puzyrya/
Алкогольная болезнь печени
Клинико-морфологическое понятие, включающее несколько вариантов повреждения паренхимы печени вследствие злоупотребления алкоголем.

by ВиталЯ
Факторы риска:
1. Гепатотоксичные дозы алкоголя:
- Более 40 граммов чистого этанола в сутки для мужчин
- Более 20 граммов – для женщин.
2. Ожирение
3. Синдром перегрузки железом
4. Инфицированние вирусами гепатитов С и В
5. Генетический полиморфизм ферментов
Особенно алкогольдегидрогеназы (АДГ), ацетальдегиддегидрогеназы (АлДГ) и цитохрома Р450 6. Дефицит пищевых веществ
7. Возраст, с которого возникло злоупотребление алкоголем
8. Женский пол
Объясняется разной активностью фермента желудочной алкогольдегидрогеназы.
9. Сопутствующие заболевания (например,туберкулез и злоупотребление ЛС)
10. Промышленные вредности и др.
Патогенез:
Повреждение гепатоцитов возникает из-за прямого цитопатического действия ацетальдегида - основного метаболита этанола.
Стабильные соединения ацетальдегида с белками внеклеточного матрикса приводят к:
- Развитию фиброза
- Распознаются иммунной системой как Аг
- Запускаются иммунные механизмы, участвующие в развитии алкогольного цирроза печени
Ацетальдегид способствует перекисному окислению липидов, нарушению электронно-транспортной цепи в митохондриях, подавлению репарации ДНК и стимуляции синтеза коллагена.
Классификация:
Различают 3 основные формы АБП:
- Алкогольный стеатоз
- Острый алкогольный гепатит (алкогольный стеатогепатит)
- Алкогольный цирроз печени
Клиника:
У лиц с алкогольными висцеропатиями при осмотре можно выявить ряд клинических симптомов:
- Одутловатое, отечное лицо с телеангиэктазиями на щеках, носу, подбородке – симптом «долларовой бумажки»
- Инъекция сосудов склеры и конъюнктивы – «глаза кролика»
by ВиталЯ
- Увеличение околоушных слюнных желез – «лицо хомячка»
- Гипергидроз кожи лица и ладоней
- Тремор рук, век
- Гинекомастия
- Контрактуры Дюпюитрена на ладонях
- Яркая ладонная эритема и эритема кожи воротниковой зоны с телеангиэктазиями
- Крупные «сосудистые звездочки» на руках, ладонях, груди и спине
У большинства пациентов с АБП отсутствуют симптомы заболевания печени.
Диагностика:
1. Вопросник AUDIT, CAGE:
Вопросники служат скрининговыми инструментами для выявления алкогольной зависимости
2. Стигмы употребления алкоголя:
- Ожирение, дефицит массы тела
- Транзиторная АГ
- Тремор, полинейропатии, мышечная атрофия
- Гипергидроз
- Гинекомастия
- Обложенный язык
- Контрактура Дюпюитрена
- Гиперемия лица с расширением сети кожных капиляром
3. Лабораторные признаки висцеральных поражений алкогольной этиологии:

Макроцитарная анемия

Повышение активности ACT до 3-5 норм (ACT > АЛТ) в сыворотке крови
• Коэффициент Де Ритиса >1
• Повышение уровня ГГТП в сыворотке крови

Повышение ТГ и ХС
• Высокая концентрация углеводно-дефицитного трансферрина

Увеличение IgA в сыворотке

Ацетальдегидмодифицированный гемоглобин
• Сывороточные маркеры фиброза:
- Индекс APRI – отношение значения АсАТ к уровню тромбоцитов
- ФиброТест – включает следующие параме- тры: уровни α2-макроглобулина, гаптоглобина, ГГТП, аполинопротеина (АроА1) и билирубина, а также пол и возраст пациента
Данные тесты направлены на выявление выраженности фиброза.
4. Инструментальные методы диагностики:
Эластометрия
Измерение плотности ткани печени — надежный инструмент для определения степени выраженности фиброза.
УЗИ печени
Можно определить стеатоз, исключить другие причины повреждения гепатобилиарной зоны, выявить признаки выраженного фиброза/ЦП и их осложнений.
Биопсия печени
Позволяет четко определить прогноз заболевания.
5. Прогностические шкалы тяжести гепатита
Индекс Маддрея
2 показателя:
- ПВ пациента
- Билирубин
Неблагоприятный прогноз для жизни ассоциирован со значением индекса Маддрея > 32

by ВиталЯ
Шкала MELD
Оценка 3 показателей: МНО, креатинин, билирубин
Неблагоприятный прогноз для жизни ассоциирован со значением индекса MELD > 18
Принципы терапии:
Немедикаментозное лечение:
- Абстиненция – полный отказ от приема алкоголя
- Полноценное сбалансированное питание
Медикаментозная терапия
- Тиамин (витамин В
1
)
Хроническое употребление алкоголя приводит к уменьшению абсорбции витамина из ЖКТ, уменьшению использования тиамина клетками.
Лечебная тактика при алкогольном гепатите средней тяжести (индекс Мэддрея <32)
- Адеметионин внутримышечно в дозе 800 мг/сут однократно в течение 2-3 недель
- Эссенциальные фосфолипиды 1,8 г/сут внутрь, продолжительность лечения – от 4 до 6 недель
Специфическая терапия алкогольного гепатита тяжелого течения (индекс Мэддрея ≥32, MELD ≥18)
- Преднизалон 40мг/сут при тяжелом гепатите
- Пентоксифилин – препарат второй линии, 400 мг 3 раза в сутки внутрь.
- Трансплантация печени – единственный метод лечения пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого течения, не ответивших на терапию преднизолоном
49. Цирроз печени. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника, происхождение «малых» и
«больших» печеночных знаков. Основные клинико-лабораторные синдромы.
Клинические рекомендации – Лечение осложнений цирроза печени. Год – 2016.
Ссылка – rsls.ru/ru/for-specialists/recommendations/135-lechenie-oslozhneniy-cirroza-pecheni
Цирроз печени
Диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов.
Этиология:
Представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени.
Этиологические факторы цирроза печени:
I. Вирусные гепатиты (В, С, D, G?);
II. Алкоголь;
III. Метаболические нарушения:
• Наследственный гемохроматоз (перегрузка железом)
• Болезнь Вильсона (перегрузка медью)
• Недостаточность α
1
-антитрипсина
• Кистозный фиброз (муковисцидоз) и др.
IV. Заболевания желчных путей:
• Внепечёночная обструкция желчных путей
• Внутрипечёночная обструкция желчных путей:
- первичный билиарный цирроз
V. Нарушение венозного оттока:
• Веноокклюзивная болезнь
• Тяжёлая правожелудочковая сердечная недостаточность.
VI. Лекарства, токсины, химикаты
VII. Иммунные нарушения:
• Аутоиммунный гепатит
VIII. Разные причины:
• Другие инфекции (например, сифилис, шистосоматоз)
• Саркоидоз
• Неалкогольный стеатогепатит
• Идиопатический цирроз