Файл: Год 2018. Ссылка.pdf

by ВиталЯ
2. Двойная дезагрегантная терапия

Если планируется первичное ЧКВ:
- Аспирин внутрь 150-300 мг или в/в 80-150 мг, если прием внутрь невозможен;
- Клопидогрель внутрь 600 мг.

Если планируется тромболизис:
- Аспирин внутрь 150-500 мг или в/в 250 мг, если прием внутрь невозможен;
- Клопидогрель внутрь в нагрузочной дозе 300 мг, если возраст ≤75 лет.

Если не планируется ни тромболизис, ни ЧКВ:
- Аспирин внутрь 150-500 мг
- Клопидогрель внутрь 75 мг
3. Наркотические анальгетики для снятия болевого синдрома:
Морфин 4-10мг в/в
4. Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, гипотонии, сердечной недостаточности и др.):
Метопролол – при выраженной тахикардии предпочтительно в/в – по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС.
5. При сохраняющемся болевом синдроме
- Нитроглицерин в/в под контролем АД: 10 мл 0,1% раствора разводится в 100 мл физиологического раствора.
-Необходим постоянный контроль ЧСС и АД, не вводить при снижении САД <90 мм рт. ст.
6. Ингаляции кислорода (2-4 л/мин) при наличии одышки и других признаков сердечной недостаточности
7. Антикоагулянтные препараты (антитромбины) – Нефракционированный гепарин, Эноксапарин
Применяются для:
- Сопровождения реперфузионной терапии (ЧКВ или ТЛТ)
- Для профилактики артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий
Для профилактики венозных тромбозов и эмболий эноксапарин применяется п/к 40 мг 1 раз в сут.
Тактика ведения пациентов с ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном и госпитальном этапах
Клинические рекомендации – Рекомендации ESC по ведению пациентов с ОКСбпST. Год – 2017.
Ссылка – https://scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii_esc_close/
Острый коронарный синдром без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST)
Недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствуют стойкие (более 20 минут) подъемы сегмента ST.
Может закончиться без развития очагов некроза миокарда (нестабильная стенокардия) или с развитием очагов некроза (инфаркт миокарда, с формированием или без формирования патологических зубцов Q на ЭКГ).
Клиническая картина:
- Боль (дискомфорт) за грудиной с возможной иррадиацией в шею, нижнюю челюсть, левую руку продолжительностью более 15-20 мин, не купируемая нитроглицерином.
- Может сопровождаться страхом, возбуждением, выраженными вегетативными расстройствами
- Менее характерны изолированная одышка, удушье, боль в верхних отделах живота, тошнота и рвота, слабость, спутанность сознания, сердцебиение, синкопе, а также проявления только в местах иррадиации.
ЭКГ:
Для ОКСбпST характерны депрессия или преходящий подъем сегмента ST и/или изменения зубца Т.
В более чем трети случаев ЭКГ может быть нормальной.

by ВиталЯ
Биомаркеры:
- Сердечные тропонины I и Т
- Креатинфосфокиназа МВ-фракции
- Миоглобин
Учебно-методическое пособие «неотложная помощь при заболеваниях внутренних органов»:
Лечение неосложненного ОКСбпST на догоспитальном этапе:
1. Кислородотерапия со скоростью 4-8 л/мин при насыщении кислородом менее 90%.
2. Нитраты
Пероральное или в/в введение для облегчения симптомов стенокардии.
- Нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или
- Нитроспрей (0,4-0,8 мг) 2 дозы под язык или
- Нитроглицерин в/в 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида
3. Морфин
При некупирующемся болевом синдроме морфин 3-5 (до 10) мг в/в с титрацией дозы
4. Двойная дезагрегантная терапия
- Аспирин 150-300 мг без кишечнорастворимой оболочки, а затем 75-100 мг (возможно внутривенное введение)
- Клопидогрель 300 мг.
6. Антикоагулянты
Рекомендуется всем пациентам в дополнение к антитромбоцитарной терапии:
- Эноксапарин 1 мг/кг подкожно, или
- Нефракционированный гепарин (НФГ) в/в 60-70МЕ/кг в виде болюса (максимум 5000МЕ), а затем инфузия по
12-15МЕ/кг/ч (максимум 1000МЕ/ч). В стационаре будет проведена корректировка дозы под контролем АЧТВ.
7. Бета-адреноблокаторы
При наличии тахикардии или гипертонии без признаков сердечной недостаточности.
- Метопролол – при выраженной тахикардии предпочтительно в/в – по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения,
затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС.
- Бисопролол 5-10 мг.
8. Срочная госпитализация в специализированный стационар
Где возможно проведение инвазивного вмешательства (ЧКВ)
17. ИБС: нестабильная стенокардия. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.
Нестабильная стенокардия
Недавно возникшая или утяжелившаяся стенокардия, когда тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза кардиомиоцитов (выброса в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количестве, достаточном для диагностики острого инфаркта миокарда).
Классификация:
К нестабильной стенокардии относятся несколько клинических ситуаций:
• Впервые возникшая стенокардия напряжения.
Стенокардия ранее не наблюдалась, но в течение последних 2 месяцев пациент стал замечать проявления, соответствующие III или IV функциональному классу стенокардии.
• Прогрессирующая стенокардия.
Стенокардия имелась ранее, но в последние
1 месяца функциональный класс увеличился до III и более, приступы стали чаще, сильнее либо продолжительнее по времени.
• Стенокардия, которая стала возникать впервые в покое
• Стенокардия, которая стала возникать впервые в ночное время

by ВиталЯ
Классификацию нестабильной стенокардии Хамма-Браунвальда, 2000:
IA - вторично прогрессирующая стенокардия
IB - Первично прогрессирующая стенокардия
IC - Постинфарктная стенокардия
Нестабильная стенокардия является промежуточным звеном между стабильной стенокадией и острым ИМ
Причина - изменения со стороны атеросклеротической бляшки
Факторы повреждения бляшки:
1. Внешние
- АГ
- Повышение активности симпатоадреналовой системы
- Вазоконстрикция
- ↑ ЛПНП
2. Внутренние
- ↓ ГМК и коллагена
- Воспаление внутри бляшки
- Преобладание липидного ядра
- ↑ активности макрофагов
Клиника:
- Болевой синдром продолжительностью более 15 мин.
Для своевременной диагностики существенны жалобы на появление ночных приступов стенокардии, а также на развитие приступов стенокардии в покое.
Атипичные признаки:
Чаще всего наблюдают у лиц старше 75 лет, молодых людей до 40 лет, больных сахарным диабетом (СД), а также у женщин. Возможны следующие симптомы:
- Боль в покое
- Боль в эпигастральной области
- Колющая боль в грудной клетке
- Боль в грудной клетке с признаками, характерными для плеврита
- Усиление одышки, ухудшение переносимости физической нагрузки
90>12>

by ВиталЯ
2. На основании последующих изменений на ЭКГ (должно быть отражено в диагнозе):
- ИМ с формированием патологических зубцов Q
- ИМ без формирования патологических зубцов Q
3. На основании размера очага некроза (может быть отражено в диагнозе):
- Крупноочаговый (в том числе трансмуральный) ИМ
- Мелкоочаговый ИМ
4. На основании глубины поражения мышечного слоя (может быть отражено в диагнозе):
- Субэндокардиальный
- Трансмуральный
5. На основании локализации очага некроза (если известно, должно быть отражено в диагнозе):
- ИМ передней стенки левого желудочка (передний ИМ)
- ИМ боковой стенки левого желудочка (боковой ИМ)
- ИМ верхушки сердца
- ИМ нижней стенки левого желудочка (нижний ИМ)
- ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ)
- ИМ межжелудочковой перегородки
- ИМ правого желудочка
- ИМ предсердий
- Возможны сочетанные локализации: задненижний, переднебоковой и др.
6. На основании наличия ИМ в анамнезе (должно быть отражено в диагнозе):
- Первый ИМ
- Повторный ИМ – ИМ, развившийся через 28 суток после первого ИМ
- Рецидив ИМ – ИМ, развившийся в первые 28 суток после первоначального ИМ (первого или повторного)
7. Периоды ИМ
- Развивающийся ИМ – 0-6 часов
- Острый ИМ – 6ч-7 суток
- Рубцующийся – 7-28 суток
- Заживши ИМ – с 29 суток
Клиническая классификация типов инфаркта миокарда
1. Тип 1 – ИМ, развившийся вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в коронарной артерии.
2. Тип 2 – ИМ, развившийся в результате ишемии, обусловленными причинами, не связанными с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза.
Патофизиологически такие ИМ связаны с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшения его доставки к миокарду, например:
- Эмболии коронарной артерии
- Дыхательной недостаточности
- Анемии
- Нарушениях ритма сердца
- Вртериальной гипертензии или гипотензии и т.д.
3. Тип 3 – ИМ 3 типа может быть установлен в случае появления симптомов, указывающих на ишемию миокарда, сопровождающихся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков.
4. Тип 4а – ИМ, связанный с осложнениями, возникшими во время процедуры ЧКВ и в ближайшие 48 часов после нее.
5. Тип 4б – ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированный при КАГ или аутопсии.
6. Тип 4с – ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ.
7. Тип 5 – ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования.

by ВиталЯ
Клиническая картина различных клинических форм ИМ:
Типичный вариант:
- Боль (дискомфорт) за грудиной с возможной иррадиацией в шею, нижнюю челюсть, левую руку.
- Сила болевого синдрома может быть различной
- У некоторых может сопровождаться страхом, возбуждением, выраженными вегетативными расстройствами.
- Менее характерны изолированная одышка, удушье, боль в верхних отделах живота, тошнота и рвота, слабость, спутанность сознания, сердцебиение, синкопе, а также проявления только в местах иррадиации.
- Атипичные проявления ишемии миокарда чаще встречаются у женщин, пожилых, больных с сахарным диабетом.
- Боль после приема нитроглицерина не проходит.
- Боль продолжительностью более 20 минут.
- Симптоматика может быть постоянной или волнообразной.
Нетипичные варианты:
1. Астматический вариант
Ведущий (иногда единственный) симптом — одышка, обусловленная левожелудочковой недостаточностью.
Чаще такой вариант развивается у пожилых больных и при повторном ИМ.
2. Абдоминальный вариант
Характерны боль в эпигастральной области и диспепсические явления — тошнота, рвота, метеоризм.
Чаще наблюдают при нижней локализации ИМ.
При пальпации иногда наблюдают болезненность и напряжение брюшной стенки
3. Церебральный вариант ИМ
На первый план выходят неврологические симптомы, обусловленные различными причинами:
• Ослабление сократительной функции ЛЖ и/или брадиаритмии приводят к уменьшению МОС и перфузионного давления в артериях, кровоснабжающих головной мозг.
У больных с исходной цереброваскулярной недостаточностью на фоне атеросклероза дополнительное снижение кровотока, связанное с ИМ, может привести к декомпенсации и развитию нарушения мозгового кровообращения.
• На фоне ИМ может развиться ишемический инсульт вследствие тромбоза церебральных артерий.
4. Аритмический вариант
Боль выражена незначительно или отсутствует.
Больного беспокоят симптомы, связанные с нарушениями ритма и/или проводимости — ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, слабость.
5. Бессимптомный (малосимптомный) вариант
Иногда ИМ протекает малосимптомно или бессимптомно.
Около 50% случаев ИМ диагностируют ретроспективно, причем примерно половина из них протекает без болевого приступа.
Эти больные либо не испытывают симптомов, либо у них наблюдают одышку, сердцебиение, тошноту, рвоту.
6. Нетипичная локализация болей
У некоторых больных болевой синдром при ИМ носит нетипичный характер.
Боль может иррадиировать в правую верхнюю конечность, нижние конечности, носить «корешковый характер» и т.д.
Критерии диагностики:
1. Уровень сердечного тропонина в крови >99-го перцентиля от верхней границы нормы у здоровых лиц
2. Повышение его концентрации в крови в сочетании как минимум с один признаком острой ишемии миокарда:
• Симптомы ишемии миокарда
• Остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения ЭКГ