Файл: Год 2018. Ссылка.pdf

by ВиталЯ
• Появление патологических зубцов Q на ЭКГ
• Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости в виде картины, характерной для ишемической этиологии
• Выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарной ангиографии или на аутопсии (для ИМ 1 типа)
ЭКГ:
Острейшая стадия инфаркта:
1. Субэндокардиальная ишемия:
- Коронарный Т
2. Распространение ишемии на всю толщу миокарда:
- Депрессия ST
- Уменьшение Т
3. Фаза повреждения:
- Элевация сегмента ST
Острая стадия инфаркта
Фаза некроза:
- Патологический зубец Q (q>0,03”, q>1/4 R)
- Уменьшение R
Подострая стадия инфаркта:
- Патологический зубец Q
- ST на изолинии
- Отрицательный Т
Рубцовая стадия инфаркта
- Патологический зубец Q
Маркеры повреждения миокарда:
1. Сердечные тропонины I и T
Появляются в периферической крови при повреждении миокарда довольно быстро – через 3-6 ч.
2. Высокочувстительный тест для определения тропонина (вч-тропонин)
Основным преимуществом Вч-тропонинового теста является возможность более ранней диагностики ИМ.
Уже через 2 часа после развития ИМ уровень вч-тропонина превышает 99-процентиль более чем у 90% больных.
3. КФК
Тропонин превосходит МВ-КФК по чувствительности, специфичности, диагностической точности.

by ВиталЯ
Однако пик у КФК наступает гораздо раньше.
Считают, что увеличение МВ-КФК более 10-13 ЕД/л свидетельствует о некрозе миокарда.
4. Миоглобин
Появляется в крови ч/з 2-3 часа после приступа.
Чувствительный маркер некроза миокарда, хотя он и неспецифичен (норма – <10 ммоль/л).
Принципы лечения неосложненного ИМ:
Реперфузионная терапия – см. выше.
1. Кислородотерапия
Показана больным с гипоксемией (SaO2 <90% или PaO2 <60 мм.рт.ст.).
2. Обезболивание
При наличии выраженного болевого синдрома основным препаратом для обезболивания является морфин.
3. Седация
Для уменьшения страха обычно достаточно создать спокойную обстановку и ввести наркотический анальгетик.
При выраженном возбуждении могут потребоваться транквилизаторы – диазепам в/в 2,5-10 мг.
4. Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты)
- Ацетилсалициловая кислота
150 – 300 мг действующего вещества (для ускорения всасывания таблетку предпочтительно, разжевать)
- Клопидогрел
Нагрузочная доза 300–600 мг, поддерживающая – 75 мг

by ВиталЯ
5. Антикоагулянтные препараты (антитромбины)
Задача антикоагулянтов – подавить образование или активность ключевого фермента свертывания крови – тромбина и тем самым снизить риск тромботических осложнений.
- Нефракционированный гепарин
Подбор дозы осуществляют под контролем АЧТВ
- Низкомолекулярные гепарины – эноксапарин
Имеют ряд преимуществ перед НФГ: более быструю абсорбцию при подкожном введении, меньшую степень связывания с белками плазмы и тромбоцитами и обладают более предсказуемым дозозависимым действием.
Они реже, чем НФГ вызывают гепарин-индуцированную тромбоцитопению (ГИТ).
6. Нитраты
Польза от назначения нитратов всем больным ИМ не доказана.
Рекомендуется внутривенная инфузия нитратов для симптоматического лечения больных с:
- Продолжающейся ишемии миокарда
- Артериальной гипертензией (АГ)
- СН
Если нет противопоказаний (артериальная гипотония, ИМ ПЖ, использование ингибиторов фосфодиэстеразы V в предшествующие 48 часов)
7. Блокаторы бета-адренергических рецепторов (БАБ)
Первоначальная доза может быть введена в/в, особенно у пациентов с АГ, сохраняющейся ишемией, тахикардией при отсутствии признаков СН.
Для снижения риска осложнений ИМ и улучшения прогноза рекомендуется пероральный прием БАБ.
8. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)
Для предотвращения дисфункции ЛЖ, СН и смерти рекомендуется применение ингибитора АПФ у всех пациентов, не имеющих противопоказаний.
В случае непереносимости ИАПФ для лечения СН, снижения риска смерти и прогрессированияСН, рекомендуется использовать БРА, предпочтительно валсартан.
9. Липид-снижающая терапия
Для снижения суммарного риска ишемических событий рекомендуется в период госпитализации начать лечение статином в высокой дозе. Условие – отсутствие противопоказаний.
10. Блокаторы медленных кальциевых каналов
Пероральные нитраты, антагонисты кальция и другие антиангинальные препараты назначают только при сохранении ангинозных приступов, несмотря на терапию БАБ.
19. Ранние и поздние осложнения инфаркта миокарда.
Клинические рекомендации – Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению ОКСпST.
Год – 2019. Ссылка – http://cardio-eur.asia/clinical_recommendations
Ранние осложнения
Могут возникать в первые дни и часы развития ИМ. К ним относятся:
1. Дисфункция миокарда
Причиной дисфункции является гибель кардиомиоцитов и/или их оглушение (станнинг) вследствие ишемии миокарда.
Дисфункции ЛЖ может быть бессимптомной.
Выраженная нарушение систолической функции приводит к клиническим проявлениям СН.
Больным с ИМ рекомендуется срочно выполнить Эхо-КГ для оценки сократительной функции миокарда ЛЖ.
Гибернация («спящий миокард») — вызывается длительной гипоперфузией, полностью или частично исчезает после улучшения коронарного кровообращения и/или снижения потребности миокарда в кислороде.

by ВиталЯ
Оглушение – запаздывание восстановления сократительной функции миокарда после длительного периода тотальной ишемии и последующего восстановления кровотока.
2. Сердечная недостаточность:

Отек легких

Кардиогенный шок
3. Нарушения ритма сердца и проводимости

Синусовая тахикардия
Синусовую тахикардию (ЧСС более 90 в минуту) отмечают почти у 50% больных с ИМ.
Тахикардия приводит к повышению потребности миокарда в кислороде, способствует расширению зоны инфаркта.

Фибрилляция и трепетание предсердий
Распространенные наджелудочковые аритмии при ИМ.
По разным данным ФП регистрируется в 10-20% случаев у больных с ИМ.
Достаточно часто она купируется самостоятельно.
При небольшой частоте ритма и отсутствии изменений гемодинамики ФП не требует специального лечения.
При гемодинамической нестабильности, выраженной гипотонии, появлении или усилении ангинозного приступа необходимо купировать аритмию немедленно.
С этой целью используют электрическую кардиоверсию.
Если не удается восстановить ритм с помощью электрической кардиоверсии, назначают амиодарон.

Желудочковая экстрасистолия
Желудочковую экстрасистолию отмечают почти в 100% случаев при ИМ.
Специальное лечение не проводят.

Ускоренный идиовентрикулярный ритм
Характеризуется правильным ритмом с широкими желудочковыми комплексами QRS с частотой до 100 в минуту.
В большинстве случаев УИР проходит самостоятельно в течение нескольких часов и не требует лечения.

Желудочковая тахикардия
Одно из опасных нарушений ритма при ИМ, поскольку она часто переходит в фибрилляцию желудочков (ФЖ).
Различают неустойчивую (длительностью менее 30 сек) и устойчивую (более 30 сек) ЖТ.
Тактика лечения ЖТ зависит от клинической ситуации и характера аритмии.
Купирование устойчивой ЖТ, сопровождаемой нарушением гемодинамики, артериальной гипотонией, развитием ангинозного приступа, должно быть экстренным.

Фибрилляция желудочков
Основная причина смерти при остром ИМ.
Клинически ФЖ проявляется внезапной потерей сознания. Сердцебиение и пульс отсутствуют.
Большинство случаев ФЖ происходит в первые 48 ч от начала ИМ.
Профилактика ФЖ заключается в:
- Раннем начале терапии
- Восстановлении коронарного кровотока
- Использовании БАБ
- Контроле концентрации электролитов в крови
- Раннем выявлении и эффективном лечении сердечной недостаточности

Синусовая брадикардия
Синусовую брадикардию наблюдают при ИМ у 15–25% больных, в основном, при нижней локализации ИМ.
При синусовой брадикардии редко требуется лечение
В большинстве случаев она протекает без гемодинамических нарушений, проходит самостоятельно в течение 24 ч.
При выраженной брадикардии, обычно с ЧСС <40 в минуту, сопровождаемой гипотонией, вводят атропин.

by ВиталЯ

Нарушения атриовентрикулярной проводимости
АВ-блокада I степени обычно не требует лечения.
Возникновение АВ-блокады II степени 1-гo типа редко приводит к нарушениям гемодинамики.
При нарастании признаков нарушения гемодинамики вводят атропин либо устанавливают временный ЭКС.
АВ-блокада II степени 2-гo типа и АВ-блокада III степени требуют установки временного ЭКС.

Внутрижелудочковые блокады
Частота преходящих блокад ножек пучка Гиса при ИМ около 20%, постоянные блокады развиваются у 5-6% больных.
При изолированных блокадах правой и левой ножек пучка Гиса временная стимуляция и превентивная установка зонда-электрода обычно не требуются.
При двухпучковых и трехпучковых блокадах показана превентивная установка зонда-электрода в правый желудочек, так как в этих случаях высок риск асистолии.

Асистолия
Полное отсутствие электрической активности сердца
Причина – прекращение активности синусового узла или полная АВ-блокада с отсутствием замещающего ритма.
Асистолия является одной из ведущих причин летального исхода при ИМ.
При выявлении асистолии сразу начинают реанимационные мероприятия:
- Непрямой массаж сердца, искусственное дыхание.
- Параллельно интубируют трахею, обеспечивают внутривенный доступ
- Вводят зонд-электрод в левый желудочек под контролем Эхо-КГ или рентгеноскопии
- Начинают эндокардиальную стимуляцию.
- Атропин в дозе 1 мг внутривенно каждые 3–5 мин до суммарной дозы 0,04 мг/кг.
- При неэффективности вводят внутривенно эпинефрин по 1 мг каждые 3–5 мин.
4. Разрыв свободной стенки левого желудочка
Самое опасное осложнение ИМ. Смертность при РССЛЖ превышает 99%
Частота РССЛЖ в настоящее время составляет около 1-3%.
Клинически разрыв проявляется:
- Интенсивным болевым синдромом
- Внезапным исчезновением пульса
- Резким падением АД
- Потерей сознания
- При сохранении электрической активности по данным ЭКГ, что называют электромеханической диссоциацией.
5. Разрыв межжелудочковой перегородки
Количество РМЖП наблюдают в интервале с первого по пятый день.
Клинически манифестирует в виде:
- Гипотензии
- Прогрессирующей сердечной недостаточности, преимущественно правожелудочковой.
- Может возникать и быстро нарастать одышка, вплоть до картины альвеолярного отека легких.
- По левому краю грудины обычно выслушивается грубый пансистолический шум.
Диагноз подтверждают с помощью ЭхоКГ с допплеровским цветным картированием.
Лечение РМЖП хирургическое.
40>60>10>

by ВиталЯ
Основное клиническое проявление МР – левожелудочковая недостаточность.
В тяжелых случаях развивается отек легких.
Диагноз подтверждают с помощью ЭхоКГ.
Больным с тяжелой митральной регургитацией показано хирургическое лечение.
7. Острая аневризма левого желудочка
Аневризма – четко ограниченная истонченная рубцовая фиброзная стенка левого желудочка, сформировавшаяся в результате ИМ.
При острой аневризме ЛЖ увеличивается вероятность разрыва сердца, а также таких осложнений, как СН, нарушения ритма сердца, перикардит, тромбоз полости ЛЖ, периферические ТЭ.
При небольших асимптомных аневризмах показана консервативная терапия.
Основные показания к хирургическому лечению включают тяжелую сердечную недостаточность и/или устойчивые, не поддающиеся лечению желудочковые нарушения ритма.
8. Тромбоэмболические осложнения
Выявляют у 10-20% больных с инфарктом миокарда.
Они возникают у большого числа больных, но клинически не проявляются.
Наиболее часто тромбоэмболия обусловлена пристеночным тромбом.
Реперфузионная терапия в значительной степени снижает частоту тромбозов.
Показанием для назначения антикоагулянтов являются следующие особенности тромба:
- Мобильный (флотирующий) свободный участок
- Большие размеры (более 2-3см)
- Выраженная протрузия (выпячивание) тромба в полость ЛЖ
- Неоднородность структуры
- Фрагментация тромба
Рекомендуется назначение антагонистов витамина К под контролем МНО (2,0-3,0) больным с тромбозом полости левого желудочка минимум на 6 месяцев.
Поздние осложнения
Появляются в подостром периоде и периоде рубцевания ИМ. К ним относятся:
1. Постинфарктный синдром (синдром Дресслера)
Редкое осложнение, клинические проявления которого включают:
- Перикардит
- Плеврит
- Полиартрит / пневмонит
Развивается в интервале от недели до нескольких месяцев после начала ИМ.
Лечение заключается в назначении противовоспалительной терапии.
В большинстве случаев эффективны НПВС.
При тяжелых формах синдрома Дресслера назначают глюкокортикоиды и колхицин.
2. Хроническая аневризма сердца
3. Хроническая сердечная недостаточность и др.