ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.08.2021
Просмотров: 1846
Скачиваний: 7
Совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме снижает риск инфекционных осложнений
у новорожденных и способствует грудному вскармливанию. Грудное вскармливание – исключительно
важный фактор защиты новорожденного от инфекций.
Индивидуальное размещение женщины с ребенком в послеродовой палате приводит к снижению числа
медицинских ошибок и риска ИСМП, делает более удобным посещение женщины ее близкими, что
оказывает положительное влияние на психологическое состояние мамы и малыша. Роста ВБИ
у пациентов в результате визитов в стационары посетителей не установлено.
56
Инвазивное вмешательство – любая медицинская манипуляция, при которой существует потенциаль-
ная возможность контакта медицинского работника с тканями, полостями или органами пациента непо-
средственно либо с помощью хирургических инструментов или терапевтических устройств. Чем инва-
зивнее процедура, тем выше риск инфекционных осложнений. Перед принятием решения о проведении
инвазивной манипуляции следует рассмотреть более безопасные и менее инвазивные альтернативы.
Наиболее часто ИСМП отмечаются при установке внутрисосудистого катетера, искусственной венти-
ляции легких, катетеризации мочевого пузыря, хирургическом вмешательстве и энтеральном питании.
Для снижения риска инфекционных осложнений при инвазивных манипуляциях необходимо пред-
принимать ряд профилактических мер с доказанной эффективностью. Общим требованием для всех ин-
вазивных вмешательств является обеспечение асептики.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ АСЕПТИКИ
Асептика защищает пациентов при проведении инвазивных медицинских манипуляций. Целью асеп-
тики является предотвращение проникновения микроорганизмов в рану, полости, кровеносное русло
и ткани. Асептика обеспечивается благодаря следующим мерам [1]:
1. определение и предотвращение ситуаций, при которых возможно инфицирование;
2. правильная обработка рук медицинского персонала;
3. использование персоналом стерильных перчаток;
4. использование стерилизованного инструментария;
5. бесконтактная техника медицинских манипуляций;
6. создание стерильного операционного поля.
Первые три меры были рассмотрены в предыдущих разделах Руководства. Далее приведены рекомен-
дации по методам бесконтактных манипуляций и созданию стерильного операционного поля. Требова-
ния к стерилизации медицинских инструментов представлены в разделе «Стерилизация и дезинфекция».
Бесконтактная техника выполнения манипуляций для создания асептической среды подразумевает
минимальные прикосновения руками (даже в перчатках) к поврежденным участкам тела и биологиче-
ским жидкостям; прикосновения возможны только стерильными инструментами. В табл. 4.1 приведен
алгоритм асептической техники внутрисосудистого доступа для забора анализов крови и введения пре-
паратов.
Таблица 4.1.
Алгоритм асептической бесконтактной техники при создании периферического и централь-
ного внутривенного доступов [2, 3]
57
ПРОФИЛАКТИКА ИСМП ПРИ
ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
Раздел
4
1
Приготовить чистый одноразовый мешок для отходов
2
Тщательно вымыть руки
3
Взять достаточно большой чистый лоток, обработать его в соответствии с санитарными правилами
4
Подготовить материалы для процедуры
5
Обработать руки
6
Надеть чистые одноразовые перчатки
7
Подготовить инструментарий
В табл. 4.2 представлены санитарные правила обеззараживания кожных покровов пациентов при ин-
вазивных вмешательствах.
Таблица 4.2.
Обработка кожных покровов пациента при инвазивных вмешательствах
Ни в одном медицинском учреждении невозможно создать асептическую обстановку во всех поме-
щениях. Даже в наилучших с точки зрения санитарных требований стационарах существует динамичная
бактериальная среда с устойчивыми к антибиотикам микроорганизмами. Следовательно, при проведе-
нии инвазивных процедур важно использовать асептические поля.
Большие асептические поля с помощью стерильных простыней необходимы, например, при создании
сосудистого доступа и при проведении операции (рис. 4.1).
Раздел 4
58
Профилактика ИСМП при инвазивных вмешательствах
8
Если перчатки загрязняются в процессе подготовки — обработать руки и сменить перчатки. Если есть воз-
можность поддержать асептику рук в перчатках между подготовкой и венепункцией, руки дополнительно
обрабатывать не надо
9
Большой тампон смочить спиртовым раствором хлоргексидина (2% хлоргексидина и 70% спирта). Тща-
тельно протереть место введения иглы вращательными движениями от центра в течение 5 сек., 4 раза по-
меняв стороны тампона. Обработать кожу, окружающую место введения иглы.
Дать коже высохнуть!
10
Взять иглу в защитном колпачке, снять колпачок и ввести иглу. Присоединить вакуумную пробирку для за-
бора крови (вакутейнер).
Как можно меньше прикасаться к инструментам
, перчатки могут контамини-
роваться при случайных прикосновениях к окружающим предметам.
11
Сбросить все острые предметы и оснащение в специальный лоток, а затем снять перчатки. Чем быстрее
острый инструментарий оказывается в закрытом лотке, тем меньше риск травмы
12
Обработать лоток в соответствии с санитарными правилами
13
Обработать руки сразу после окончания процедуры и снятия перчаток
, т.к. перчатки способствуют вы-
делению микроорганизмов с потом из кожи рук.
3.29. Перед обработкой антисептиком кожи операционного поля следует тщательно вымыть и очистить ее и при-
легающие области для устранения явных загрязнений.
3.30. Обработку операционного поля проводят путем протирания отдельными стерильными марлевыми сал-
фетками, смоченными кожным антисептиком, в течение времени обеззараживания, рекомендованного мето-
дическими указаниями/инструкциями по применению конкретного средства.
3.31. Кожный антисептик при обработке неповрежденной кожи перед операцией следует наносить концентри-
ческими кругами от центра к периферии, а при наличии гнойной раны — от периферии к центру. Подготовленная
область должна быть достаточно велика, чтобы в случае необходимости продолжить разрез или сделать новые
разрезы для установки дренажей.
3.32. Для изоляции кожи операционного поля применяют стерильные простыни, полотенца, салфетки. Может
также использоваться специальная разрезаемая хирургическая пленка с антимикробным покрытием, через ко-
торую делают разрез кожи.
3.33. Обработка инъекционного поля предусматривает обеззараживание кожи с помощью спиртосодержащего
кожного антисептика в месте инъекций (подкожных, внутримышечных, внутривенных и других) и взятия крови.
3.34. Обработку инъекционного поля проводят последовательно, двукратно, стерильной салфеткой, смоченной
кожным антисептиком. Время обеззараживания должно соответствовать рекомендациям, изложенным в мето-
дических указаниях/инструкции по применению конкретного средства.
3.35. Для обработки локтевых сгибов доноров используют те же кожные антисептики, что и для обработки опе-
рационного поля. Кожу локтевого сгиба протирают двукратно раздельными стерильными салфетками, смочен-
ными кожным антисептиком, и оставляют на необходимое время.
3.36. Для санитарной (общей или частичной) обработки кожных покровов используют антисептики, не содер-
жащие спирты, обладающие дезинфицирующими и моющими свойствами. Санитарную обработку проводят на-
кануне оперативного вмешательства или при уходе за пациентом в соответствии с действующими документами
по обеззараживанию кожных покровов.
12.9.1. Обеззараживание рук медицинских работников имеет большое значение в предотвращении передачи
инфекции пациентам и персоналу. Основными методами обеззараживания рук являются: гигиеническая обра-
ботка рук медицинского персонала и обработка рук хирургов.
12.9.2. Для достижения эффективного обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко
подстриженные ногти, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных
украшений. Перед обработкой рук хирургов снять также часы, браслеты. Для высушивания рук использовать по-
лотенца или салфетки однократного применения, при обработке рук хирургов — только стерильные.
СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим меди-
цинскую деятельность».
Мобильные асептические поля, например, при венепункции, создаются с помощью пластиковых лот-
ков, которые должны быть достаточно большими и иметь высокие стенки, чтобы обеспечить правильное
размещение инструментов и защиту от брызг.
Рисунок 4.1.
Асептические поля при инвазиных манипуляциях
ВНУТРИСОСУДИСТЫЕ КАТЕТЕРЫ
Создание сосудистого доступа — наиболее частая инвазивная процедура в стационарах различного
профиля [4—7]. Катетеризация сосудов проводится для инфузии жидкостей, компонентов крови, парен-
терального питания и растворов; сохранения сосудистого доступа на случай возникновения неотложной
ситуации; получения анализов крови; мониторинга гемодинамики. При регулярном назначении внутри-
венных инфузий катетеризация сосудов предпочтительнее разовых внутривенных инъекций с помощью
металлических игл, так как последний способ может привести к некрозу тканей [8, 9].
С другой стороны, постановка катетера создает потенциальную угрозу возникновения локальной и
системной инфекций (сепсиса), угрожающих здоровью и жизни пациента [4, 5]. Поэтому необходимо об-
основать и документировать установку катетера.
Риск инфицирования при установке катетера объясняется нарушением целостности кожного покрова,
защищающего стерильную среду - кровеносное русло, и наличием в организме инородного тела, которое
колонизируется микроорганизмами. На рис. 4.2 показан процесс контаминации катетера [10—27].
1. Бактериальная флора кожи обсеменяет катетер в области введения (непосредственно в момент
введения или в результате миграции после введения).
2. Контаминация центральной части катетера микроорганизмами происходит из-за дистального рас-
пространения внутри его просвета, чаще всего при манипуляциях с соединениями катетера.
3. Возможно гематогенное обсеменение из другого очага инфекции.
4. Не исключена контаминация вливаемой жидкости (крайне редко).
Рисунок 4.2.
Потенциальные источники
контаминации
внутрисосудистых
катетеров
Раздел 4
59
Профилактика ИСМП при инвазивных вмешательствах
Мобильное
асептическое поле — лоток
для венепункции
Асептическое
поле в операционной
Тромбирование
Эндогенное
инфицирование
3. Гематогенная
контаминация
из очага инфекции
1. Контаминация
раны бактериальной
флорой кожи
2. Контаминация
катетера
4. Контаминация
растовора
для инфузии
Наиболее часто катетер и место установки контаминируются коагулазонегативными стафилококками,
чаще всего
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus,
грибами рода
Candida
и энтерококками [28—
31]. Доля штаммов MRSA может достигать 50% от всех штаммов
Staphylococcus aureus.
Определены четкие этапы обеспечения внутрисосудистого доступа, позволяющие снизить риск ин-
фекционных осложнений:
1 — подготовка персонала и пациента;
2 — выбор катетера;
3 — установка катетера;
4 — обеспечение ухода;
5 — удаление катетера.
В табл. 4.3 представлена техника обеспечения длительного внутрисосудистого доступа на основе «Ру-
ководства по профилактике инфекций, связанных с использованием внутрисосудистых катетеров», под-
готовленного ведущими экспертами Центра по контролю заболеваний США [32].
Таблица 4.3.
Подготовка персонала и пациента к установке катетера
Выбор катетера определяется задачей сосудистого доступа, прогнозируемыми инфекционными и не-
инфекционными осложнениями, а также опытом медицинского персонала.
Катетеры различаются по месту доступа, размерам, механизмам введения (имплантируемые, туннель-
ные), дополнительным свойствам (антибактериальное покрытие, напыление серебра/золота/платины).
Перед установкой следует убедиться, что выбранный катетер соответствует месту введения согласно ин-
струкции по его использованию. В табл. 4.4 описаны существующие виды внутрисосудистых катетеров.
Таблица 4.4.
Виды внутрисосудистых катетеров
Раздел 4
60
Профилактика ИСМП при инвазивных вмешательствах
Подготовка медицинских работников
•
Только обученный медицинский персонал может осуществлять катетеризацию сосудов. Доказано, что лишь
после эффективного обучения врачи и медицинские сестры могут правильно определять показания для
катетеризации, правильно устанавливать катетер, обеспечивать уход за ним, предупреждать
возникновение инфекций, связанных с катетером.
•
Периодически необходимо контролировать знания и точность исполнения протокола введения катетера
всем медицинским персоналом, вовлеченным в проведение этой манипуляции.
•
В отделениях интенсивной терапии должно быть достаточное число медицинского персонала.
•
Постановка катетера должна проводиться на основании протоколов, соответствующих принципам
доказательной медицины.
Подготовка пациента
•
Оценка анамнеза и клинической ситуации с целью поиска альтернатив для внутривенного введения
лекарств.
•
Информирование пациента о предстоящей манипуляции, риске осложнений.
•
Поиск возможности установки периферического катетера, а не центрального.
•
Поиск возможности сократить время пребывания пациента в стационаре перед плановой установкой
катетера (например, госпитализация в день или накануне операции).
Тип катетера
Место введения
Длина
Характеристики
Периферические веноз-
ные катетеры
Обычно устанавливаются
в подкожные вены рук
< 7,5 см
Флебит при длительном
применении; катетер-ас-
социированные инфек-
ции возникают редко
Периферические артери-
альные катетеры.
Обычно вводят в лучевую
артерию; могут быть
установлены в плечевую
и заднюю большеберцо-
вую артерии
< 7,5 см
Низкий риск инфекцион-
ных осложнений,
катетер-ассоциирован-
ные инфекции возникают
редко