Файл: профилактика ИСМП в акушерстве.pdf

При выборе катетера нужно учитывать также следующее. Число портов у центрального венозного ка-

тетера должно соответствовать клинической ситуации. Порты катетера, которые не используются, могут
являться источником инфекции. 

Некачественные катетеры могут иметь неровную поверхность, что увеличивает риск микробной адгезии

(например,

Staphylococcus epidermidis

и 

Candida albicans

) [36] и способствует тромбообразованию [37]. 

Способность к адгезии выше у таких микроорганизмов, как коагулазонегативные стафилококки (чаще

Staphylococcus epidermidis

), 

Staphylococcus aureus

[38], 

Pseudomonas aeruginosa

[39] и грибы рода 

Candida

[40],

способных синтезировать внеклеточную полимерную субстанцию, состоящую главным образом из экзо-
полисахарида, который формирует микробную биопленку [41, 42]. Биопленка обогащается двухвалентными
катионами металлов, таких как кальций, магний и железо, которые защищают микроорганизмы [43, 44].

Введение некоторых растворов, особенно при парентеральном питании, также способствует коло-

низации микроорганизмов в области введения катетера [45].

Раздел 4

61

Профилактика ИСМП при инвазивных вмешательствах

Периферические кате-
теры средней длины

Вводят через локтевую
ямку в периферические
вены; не подходят для ка-
тетеризации централь-
ных вен

7,5—20 см

Флебиты возникают
реже, чем с короткими
периферическими кате-
терами. Инфекционные
осложнения реже, чем с
центральными веноз-
ными катетерами

Нетуннельные централь-
ные венозные катетеры

Чрескожно устанавли-
ваются в центральные
вены (подключичную,
внутреннюю яремную
или бедренную)

≥ 8 см, в зависимости от
пациента

Связаны с большинством
катетер-ассоциирован-
ных инфекций

Катетеры для легочной
артерии

Вводят через централь-
ные вены (подключич-
ную, внутреннюю
яремную) до легочной
артерии

≥ 30 см, в зависимости от
пациента

Частота инфекционных
осложнений такая же, как
с центральными веноз-
ными катетерами; введе-
ние катетера в
подключичные сосуды
снижает риск контамина-
ции; обычно использу-
ется гепарин

Центральные венозные
катетеры, устанавливае-
мые через перифериче-
ский доступ

Проводятся в верхнюю
полую вену через под-
кожную медиальную
вену руки или плечевую
вену

≥ 20 см, в зависимости от
пациента

Инфекции реже, чем с не-
туннельными централь-
ными венозными
катетерами

Туннельные центральные
венозные катетеры

Устанавливаются в под-
ключичную, внутреннюю
яремную или бедренную
вену хирургическим спо-
собом

≥ 8 см, в зависимости от
пациента

Манжета задерживает
миграцию микроорганиз-
мов в катетер; частота ин-
фицирования ниже, чем с
нетуннельными цент-
ральными венозными ка-
тетерами

Имплантируемые порт-
системы

Хирургическим методом
устанавливают под кожу,
имплантируют в подклю-
чичную или внутреннюю
яремную вену

≥ 8 см, в зависимости от
пациента

Наименьший риск кате-
тер-ассоциированных
инфекций; удобны для
пациентов; нет необходи-
мости в специальной об-
работке; требуется
хирургическое вмеша-
тельство для установки и
удаления

Катетеры для сосудов пу-
повины

Устанавливают в пупоч-
ную артерию или вену

В зависимости от веса ре-
бенка, расчет по формуле

Риск катетер-ассоцииро-
ванных инфекций у арте-
риальных и венозных
пупочных катетеров оди-
наковый

Основные свойства катетеров, повышающие или снижающие риск инфекции, представлены в табл. 4.5.

Таблица 4.5. 

Виды внутрисосудистых катетеров в зависимости от материала и напыления [46—50]

Установка катетеров 

должна осуществляться со строгим соблюдением всех правил асептики. Перед

установкой необходимо тщательно продумать наилучшее место для введения катетера, чтобы уменьшить
риск осложнений и дискомфорт для пациента (табл. 4.6). 

Таблица 4.6.

Этапы установки внутривенного катетера

Раздел 4

62

Профилактика ИСМП при инвазивных вмешательствах

Свойства

Характеристики

Материал

Эластомерные гидрогели

Зарегистрированы анафилактоидные реакции у пациентов.

Поливинил, полиэтилен

Наибольший риск инфекций

Силикон

Ниже риск инфекционных осложнений, чем у поливинило-
вых и полиэтиленовых. Образование биопленок

Candida al-

bicans

реже

, 

чем на полиуретановых.

Полиуретан

Ниже риск бактериальной инфекции, чем у поливиниловых,
полиэтиленовых и силиконовых

Политетрафторэтилен (Тeflon®)

Наименьшие бактериальная адгезия и риск инфекционных
осложнений по сравнению с другими

Напыление

Хлоргексидин/сульфадиазин серебра

Ниже риск инфекции по сравнению с обычными

Миноциклин/рифампицин

Ниже риск инфекции по сравнению с обычными

Серебро, золото, платина

Преимущества неясны

Этап введения

Описание

Обеспечение 
асептики при подготовке 
персонала

•

Подготовка персонала: стерильная одежда (шапочки, халаты, маска, стери-
льные перчатки), большая стерильная простыня, чистые очки или щиток.

•

Тщательное мытье рук с мылом и дальнейшая обработка рук антисептиком
(хирургическая обработка рук) перед установкой катетера. Руки должны быть
обработаны до и после установки катетера, его замены, фиксации, смены
повязки, при любой манипуляции с катетером и его составляющими частями!
Недопустима пальпация места будущей катетеризации после аппликации
антисептика.

•

Операционное поле обкладывается стерильной простыней.

Выбор оптимального 
места введения

•

Предпочтительным местом установки катетера являются периферические
вены.

•

У взрослых

не рекомендуется катетеризация бедренной вены, так как это со-

провождается более высоким риском бактериальной контаминации, инфекций
и флебитов по сравнению с установкой катетера в яремные и подключичные
вены.

•

У детей

повышение риска инфекционных и механических осложнений при ка-

тетеризации бедренной вены не установлено. Поэтому у детей возможен
любой необходимый доступ, а у новорожденных, кроме этого, возможна кате-
теризация пупочной вены или поверхностных вен головы.

•

У новорожденных обоснована  подкожная установка центральных венозных
катетеров для обеспечения парентерального питания.

•

Центральный венозный доступ обоснован только при необходимости длитель-
ной инфузии растворов, парентерального питания, введения вазоактивных
препаратов, многократного забора крови на анализы, динамического измере-
ния гемодинамики.

После установки необходимо четко соблюдать все компоненты 

ухода

за внутрисосудистым катете-

ром, перечисленные в табл. 4.7. 

Таблица 4.7. 

Уход за внутрисосудистым катетером

Раздел 4

63

Профилактика ИСМП при инвазивных вмешательствах

Обеспечение асептики 
при установке катетера

•

При установке катетера необходимо создать асептическое поле и поддер-
живать его стерильность на протяжении всей процедуры.

•

Место пункции обрабатывается антисептиком (70% раствор этилового спирта,
или спиртовой раствор йода, или 0,5%  спиртовой раствор хлоргексидина).
Преимущества каждого из перечисленных антисептиков не установлены.

•

У новорожденных для обработки кожи перед проведением инвазивных про-
цедур рекомендовано использовать 4%  водный раствор хлоргексидина 
биглюконата или 2,5% повидон-йод [61, 62]. Хлоргексидин в 2 раза эффективнее
снижает число катетер-ассоциированных инфекций по сравнению с повидон-
йодом при сопоставимой безопасности [63], в том числе у новорожденных с
гестационным сроком более 32 недель [64]

6

. Для детей с гестационным сроком

менее 32 недель требуются дальнейшие исследования безопасности исполь-
зуемых концентраций хлоргексидина.

•

Антисептик наносится двумя последовательными аппликациями по 10 секунд
или одной в течение 30 секунд.

•

Следует дождаться полного высыхания антисептика в месте введения.

•

У новорожденных не рекомендуется использовать спиртовой раствор йода,
так как существует риск воздействия на щитовидную железу

•

У детей с ЭНМТ не рекомендуется использовать раствор перманганата калия
в месте постановки  пупочного катетера, чтобы не вызвать раздражение или
ожог. 

•

Не проводить профилактику системными антибиотиками перед установкой
катетера или во время нее для предупреждения формирования устойчивости
бактериальной флоры.

Введение гепарина 
в пупочный катетер 
или линию

Добавление низкой дозы гепарина (0,25–1,0  ед/мл) увеличивает продолжи-
тельность службы катетера и уменьшает частоту осложнений, связанных с
центральным венозным катетером [65]. Добавление гепарина в парентеральное
питание способствует предотвращению сепсиса, связанного с использованием
глубоких внутривенных линий у новорожденных [66–69].

Мониторинг установки

Полезно проводить ультразвуковой контроль постановки катетера.

Замена экстренно 
установленного 
катетера

Если внутрисосудистый катетер был установлен экстренно в нестерильных усло-
виях, его следует удалить в течение 48 часов и установить новый с соблюдением
всех мер предосторожности.

6

Важно подчеркнуть, что эффективность и безопасность использования хлоргексидина у недоношенных новорож-

денных была подтверждена в недавнем систематическом обзоре рандомизированных клинических исследований
(см. ссылки литературы).

Компоненты ухода

Описание

Обеспечение асептики

•

Все манипуляции с катетером, со связанными с ним устройствами, инфузионной
помпой, повязкой должны проводиться после тщательной обработки рук и в
стерильных перчатках!

•

Исключать необоснованные манипуляции с катетером, его частями, инфузионной
помпой.

•

Обеспечивать стерильность инфузионной системы.

•

Стерилизовать переходники согласно инструкции производителя, если однора-
зовые переходники недоступны.

•

Нельзя увлажнять повязку и все составляющие части катетера.

В клинической практике может возникнуть необходимость катетеризации артерий у женщин, напри-

мер, для инвазивного измерения гемодинамики. Наличие инородного тела в артериальном русле требует
особенно внимательного отношения со стороны медицинского персонала. Необходимо учитывать сле-
дующие особенности установки артериальных катетеров: 

•

ежечасный контроль состояния места установки катетера и микроциркуляции,

•

минимальные манипуляции с катетером,

•

замена артериального катетера только по клиническим показаниям; переустановка катетера не
уменьшает риск возникновения инфекционных осложнений, 

Раздел 4

64

Профилактика ИСМП при инвазивных вмешательствах

Повязка

•

Место установки катетера необходимо закрыть стерильной повязкой.

•

Периодичность смены повязки, закрывающей катетер, зависит от вида катетера,
внешнего загрязнения, определенного уровня контаминации, а также риска
смещения катетера при проведении гигиенической манипуляции.

•

Загрязненные или отклеившиеся повязки нужно менять немедленно.

•

Визуально чистые повязки при периферическом доступе меняют каждые 96 часов. 

•

У взрослых при установке короткого центрального венозного катетера повязки
меняют каждые 2 дня.

•

У детей повышен риск смещения катетера при смене повязки; повязку меняют
только по мере необходимости.

•

Жалобы пациента на давление в месте установки катетера, лихорадку и другие
симптомы инфекции требуют удаления повязки и немедленного осмотра. Важно
объяснить пациентам необходимость говорить об ощущениях, связанных с
катетером.

Виды повязок

•

Марлевые повязки используются при кровоточивости.

•

Полиуретановые повязки позволяют контролировать состояние катетера и
принимать гигиенические процедуры (например, душ).

•

В уровне контаминации бактериальной и грибковой флорой разницы между
видами повязок не установлено.

Использование 
антисептиков и 
антибиотиков 
для антибактериальной 
блокировки катетера 
(антибактериальная 
«заглушка»)

•

При длительной катетеризации у пациентов, имевших инфекционные ослож-
нения, полезно использовать антибактериальную блокировку катетера  – так
называемую «заглушку». Антибиотик вводится в катетер в количестве, доста-
точном для его заполнения, каждый раз после введения лечебных растворов. Для
антибактериальной «заглушки» используются следующие антибиотики: ванко-
мицин, гентамицин, ципрофлоксацин, миноциклин, амикацин, цефазолин,
цефотаксим, цефтазидим. У взрослых используются также антисептики: спирт,
тауролидин и тринатрия цитрат.

•

Однако нет доказательств, что у новорожденных введение антибиотиков в
пупочный катетер  предупреждает развитие инфекции.

Местные 
антибактериальные 
средства

•

Следует ежедневно протирать всю кожу пациента 2% раствором хлоргексидина,
это более эффективная процедура для профилактики инфекций, чем мытье водой
с мылом (женщины, не требующие постельного режима, переведенные в после-
родовое отделение, могут выполнять эту процедуру самостоятельно).

•

Во время нахождения пупочного катетера в сосудистом русле пуповинный
остаток рекомендовано обрабатывать хлоргексидином или повидон-йодом.
Спиртовой раствор йода у новорожденных не используется из-за его потенци-
ального воздействия на щитовидную железу.

•

Для предупреждения развития устойчивости бактерий к антибиотикам и
присоединения грибковой инфекции ни у взрослых, ни у детей не рекомендуется
использовать антибактериальные мази в месте введения катетера.

•

Использование повязок, пропитанных хлоргексидином, уменьшает бактериа-
льную колонизацию катетера и кожи у взрослых. 

Однако их использование у ново-

рожденных с низким весом при рождении не только не давало дополнительного
антибактериального эффекта по сравнению с обычной повязкой, но и вызывало
контактный дерматит

Контроль

•

Ежедневно контролировать работу всех компонентов системы для исключения
подтеканий и поломок. 

•

Ежедневно осматривать повязку

•

замена составляющей артериальной линии через 96 часов использования, 

•

через катетер постоянно проводить инфузию ТОЛЬКО физиологического раствора.

Длительное нахождение внутривенных катетеров в организме резко повышает риск ИСМП. Частота

тромбофлебитов и колонизации катетеров бактериальной флорой нарастает через 72 час. после уста-
новки катетера [70]. Для уменьшения частоты инфекционных осложнений нужно стремиться к макси-
мально возможному сокращению времени катетеризации сосудов. Однако в ряде случаев катетер
устанавливается на длительный срок, что требует рассмотрения вопроса о замене катетера.

Правила замены и удаления катетера у взрослых и детей представлены в табл. 4.8.

Таблица 4.8.

Смена и удаление катетера

Санитарные правила постановки сосудистых катетеров и ухода за ними приведены в табл. 4.9.

Раздел 4

65

Профилактика ИСМП при инвазивных вмешательствах

Любые катетеры должны удаляться сразу, как только в них отпадает необходимость 

или становятся доступны альтернативные пути введения лекарств, например, 

назначение в пероральной форме.

Обеспечение асептики

•

Все манипуляции с катетером и связанными с ним устройствами, инфузионной
помпой, повязкой должны проводиться после тщательной обработки рук и в
стерильных перчатках!

•

Обработка доступа к катетеру спиртосодержащими антисептиками, оценка
доступа только стерильными инструментами

Замена
и удаление катетера

•

Удаление пупочных венозных и артериальных катетеров по возможности сразу же,
как только в них исчезает необходимость.

•

Замена катетеров у взрослых через 72–96 час. для снижения риска инфекционных
осложнений и флебитов (между сменой катетеров через 72 и 96 час. существенной
разницы не выявлено).

•

У детей не выявлена связь инфекционных осложнений с длительностью катетери-
зации, поэтому необходимости в смене периферического и пупочного катетера
каждые 96 час. нет [71]. Максимальные сроки катетеризации пупочных артерии и
вены у детей следующие: для артериального катетера срок не должен превышать
5 дней, для венозного катетера – 14 дней.

•

Удаление венозных катетеров при появлении симптомов флебита, инфекции или
нарушении работы катетера

Смена переходников 
и других компонентов 
инфузионной системы

•

Смена переходников катетера через 96 час.

•

Замена других компонентов системы одновременно с переходником в соответствии
с инструкциями производителя.

•

Менять системы, через которые вводились компоненты крови, жировые эмульсии,
в течение 24 час. после инфузии.

•

У пациентов, не получающих кровь, компоненты крови и жировые эмульсии, смена
компонентов инфузионной системы и других дополнительных устройств произво-
дится не чаще чем через 96 час., но не реже чем через 7 дней после установки