Файл: профилактика ИСМП в акушерстве.pdf

Таблица 4.9.

Постановка сосудистых катетеров и уход за ними

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) нередко сопровождается инфекционными осложнениями.

Наиболее частое осложнение ИВЛ – вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), возникающая при-
мерно у 25% взрослых пациентов и 3–10% детей [72]. Почти 90% внутрибольничных пневмоний связано
с ИВЛ [73]. Наиболее уязвимой группой пациентов являются новорожденные, особенно недоношенные
с экстремально низкой массой тела из-за незрелости дыхательной системы. ВАП возникает у 7–30% но-
ворожденных, находившихся в отделениях интенсивной терапии [74–77].

ВАП приводит к увеличению заболеваемости и смертности пациентов, значительно увеличивает рас-

ходы на оказание медицинской помощи [78, 79]. Продолжительность госпитализации в результате ВАП
увеличивается в 2–3 раза, расходы стационара на оказание помощи одному пациенту с ВАП увеличи-
ваются до 40 тыс. долл. США. Летальность взрослых пациентов от ВАП составляет в среднем 27% (от 5 до
65%) [80–82], летальность новорожденных – 10% [83].

Патогенез ВАП включает механическое травмирование дыхательных путей и их колонизацию пато-

генными микроорганизмами. Эндогенным источником колонизации является бактериальная флора па-
циента из рото- и носоглотки, желудочно-кишечного тракта. Экзогенные источники инфекции: меди-
цинские инструменты, аппаратура и лекарственные препараты. Экзогенное инфицирование может про-
исходить также от других пациентов и медицинского персонала.

Наиболее часто ВАП вызывают 

Staphylococcus aureus,

в том числе метициллинорезистентные 

Staphy-

lococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza, Proteus

spp., 

Serratia marcescens, Klebsiella

pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter

spp., 

Enterobacter

spp. [84].

ВАП у взрослых может развиться в любое время во время ИВЛ, но чаще возникает в  первые дни (48–

96 час.) после интубации. У новорожденных увеличение риска ВАП на 11% происходит с каждой допол-
нительной неделей ИВЛ [85]. 

Раздел 4

66

Профилактика ИСМП при инвазивных вмешательствах

5.6. Постановку сосудистых катетеров и уход за ними должен проводить специально обученный персонал
(врачи).
5.7. Для постановки центральных венозных и артериальных катетеров используют стерильное оснащение, вклю-
чая стерильную одежду и перчатки, маску и большие стерильные салфетки.
5.8. Место ввода катетера обрабатывают кожным антисептиком до постановки катетера.
5.9. После того как кожа была очищена кожным антисептиком, место постановки катетера не пальпируют.
5.10. В истории болезни записывают место и дату постановки катетера и дату его удаления.
5.11. Перед любой манипуляцией с катетером персонал обрабатывает руки кожным антисептиком и надевает
стерильные перчатки.
5.12. Для закрытия места ввода катетера используют специальные стерильные повязки или прозрачную по-
вязку.
5.13. Необходимо ежедневно пальпировать через неповрежденную повязку место постановки катетера для
определения болезненности. В случае болезненности, лихорадки неясного генеза, бактериемии необходимо
осматривать место катетеризации. Если повязка мешает осмотру и пальпации места катетеризации, ее удаляют
и после осмотра накладывают новую.
5.14. При появлении первых признаков инфекции катетер удаляется и направляется на бактериологическое ис-
следование.
5.15. Резиновые пробки многодозовых флаконов обтирают 70% раствором спирта перед введением иглы во
флакон.
5.16. Все парентеральные растворы готовятся в аптеке в шкафу с ламинарным потоком воздуха, с использова-
нием асептической технологии.
5.17. Перед использованием флаконы с парентеральными растворами визуально проверяют на мутность, на-
личие частиц, трещины и срок годности.
5.18. Перед каждым доступом в систему персонал обрабатывает руки и место доступа кожным спиртовым ан-
тисептиком.
5.19. Для введения растворов через катетер используют только стерильные одноразовые шприцы.

СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим меди-
цинскую деятельность».

Чем дольше пациент находится в стационаре, тем разнообразней патогенные микроорганизмы и тем

выше риск развития резистентности к различным антибиотикам. Другие факторы риска ВАП перечислены
в табл. 4.10.

Таблица 4.10. 

Факторы риска ВАП

В табл. 4.11– 4.14 представлены рекомендации по снижению заболеваемости ВАП. Эти рекомендации

разработаны Канадским обществом специалистов интенсивной терапии и Канадским советом по иссле-
дованиям в интенсивной терапии [86], а также Британским обществом специалистов в химиотерапии [87].
В этих документах обобщаются данные большого числа исследований, проведенных с требованиями до-
казательной медицины. Таблицы дополнены данными обзоров, посвященных проведению ИВЛ [88—90].
В табл. 4.11, 4.13 и 4.14 перечислены технологии, рекомендуемые к использованию, а в табл. 4.12 — ма-
нипуляции, от которых следует отказаться, или данных о которых еще недостаточно.

Таблица 4.11. 

Методики, рекомендуемые к использованию при ИВЛ

Раздел 4

67

Профилактика ИСМП при инвазивных вмешательствах

У новорожденного

У женщины

•

Недоношенность.

•

Врожденная бронхолегочная патология

•

Острая или хроническая бронхолегочная патология.

•

Острый или хронический синусит.

•

Курение

•

Иммуносупрессия.

•

Большое число интубаций.

•

Дефекты функционирования и обработки оборудования для обеспечения вентиляции.

•

Нарушения правил ухода за пациентом – статичное и низкое положение пациента. Бессознательное состояние.

•

Медикаменты, угнетающие самостоятельное дыхание (наркотические и другие психотропные препараты).

•

Несоблюдение правил профилактики инфекций: неправильная обработка рук персоналом, отсутствие смены
перчаток при контакте с пациентами и др.

Методика

Оценка эффективности

Система вентиляции и вспомогательные устройства

Способ эндотрахеальной интубация

у

взрослых и новорожденных

Оротрахеальная интубация предпочтительней назотрахеальной

Обследование для исключения гаймо-
рита 

у взрослых

Обследование пазух носа и лечение гайморита значительно снижает
заболеваемость ВАП. 

Вентиляционный контур у взрослых и но-
ворожденных

У каждого пациента должен использоваться индивидуальный новый
контур. Замена контура только при загрязнении и поломке.

Частота смены тепло- и влагообменников

у взрослых и новорожденных

Смена рекомендуется каждые 5—7 дней, а также по клиническим по-
казаниям. Необходимо обеспечить адекватное увлажнение для ми-
нимизации риска обструкции дыхательных путей.

Санация ротоглотки для эвакуации слизи

у взрослых и новорожденных

Показана при ИВЛ, продолжающейся более 72 час.

Использование эндотрахеальной трубки
с манжетой

Снижаются риск микроаспирации и заболеваемость ВАП

Тип системы для санации трахеи

у взрос-

лых и новорожденных

Преимущества закрытой системы заключаются в предупреждении
распыления секрета на пациентов и медицинских работников, кон-
таминации объектов среды. Не выявлено различий в заболеваемости
ВАП при сравнении открытой санационной системы с закрытой.

Как и при других инвазивных манипуляциях, при ИВЛ у взрослых и детей должны соблюдаться следующие

принципы:

•

определение необходимости ИВЛ;

•

как можно скорейшее прекращение ИВЛ при исчезновении необходимости;

•

обеспечение асептики

Таблица 4.12.

Методики, которые НЕ следует использовать при ИВЛ или использовать осторожно

Раздел 4

68

Профилактика ИСМП при инвазивных вмешательствах

Физиопрофилактика

Положение пациента

Положение взрослого пациента: полусидя. Подъем изголовья кровати
на 45

о

снижает частоту ВАП. 

У новорожденных

рекомендуется подъем изголовья на 15

о

, периоди-

чески менять положение ребенка.

Гигиена ротовой полости

Обработка ротовой полости 
хлоргексидином 

Может снижать заболеваемость ВАП. Безопасность, приемлемость и
стоимость должны рассматриваться.

Не подходит для новорожден-

ных

Обработка ротовой полости 
повидон-йодом 

Может снижать заболеваемость, улучшать безопасность и снижать за-
траты. 

Не подходит для новорожденных

Методика

Оценка эффективности

Система вентиляции и вспомогательные устройства

Частота смены вентиляционного контура

у взрослых и новорожденных

Частота замены вентиляционного контура не оказывает существен-
ного влияния на заболеваемость ВАП. 

Тип увлажнения дыхательных путей

у

взрослых и новорожденных

Не установлено разницы в эффективности при сравнении различных
типов увлажнителей. 

Частота эндотрахеальной санации

у

взрослых и новорожденных

Не выявлено преимуществ ежедневной смены закрытой системы эн-
дотрахеальной санации. 

Смена по клиническим показаниям

Время трахеостомии 

у взрослых и ново-

рожденных

Для определения оптимального времени для проведения трахеосто-
мии (ранняя или поздняя) данных недостаточно

Бактериальные фильтры

Не доказана эффективность для снижения заболеваемости ВАП

Физиопрофилактика

Кинетикотерапия (кровать, позволяющая
менять положение тела пациента)

Есть данные о том, что пребывание на кровати, которая позволяет
изменять положение тела взрослого пациента, эффективно снижает
заболеваемость ВАП, однако безопасность и приемлемость этой ме-
тодики должны дополнительно изучаться. 

Не подходит для ново-

рожденных

Положение пациента на животе

Имеются данные о преимуществах позиции 

взрослого

пациента лежа

на животе для снижения заболеваемости ВАП, однако безопасность
и приемлемость должны дополнительно изучаться

Использование медикаментов

Профилактика с помощью антибиотиков
в аэрозоле

у взрослых и новорожденных

Введение антибиотиков в форме аэрозоля снижает заболеваемость
ВАП, однако не влияет на смертность, продолжительность госпита-
лизации и механической вентиляции. Риск формирования устойчи-
вости к антибиотикам. Значимость практического применения
неясна.

Профилактика с помощью назальных
форм антибиотиков

у взрослых и ново-

рожденных

Установлено снижение заболеваемости ВАП, вызванной метицилли-
норезистентных 

Staphylococcus aureus.

Не выявлено эффективности

в предупреждении пневмонии, вызванной другими возбудителями.
Риск формирования устойчивости к антибиотикам. Значимость прак-
тического применения неясна. 

Таблица 4.13. 

Обобщение стратегий профилактики ВАП [86, 87, 91]

Санитарные правила использования дыхательной аппаратуры представлены в табл. 4.14.

Таблица 4.14.

Санитарные правила использования дыхательной аппаратуры

Раздел 4

69

Профилактика ИСМП при инвазивных вмешательствах

Профилактика с помощью антибиотиков,
вводимых внутривенно,

у взрослых и но-

ворожденных

Снижает заболеваемость ВАП, однако не влияет на смертность, про-
должительность госпитализации и механической вентиляции. Риск
формирования устойчивости к антибиотикам. Значимость практиче-
ского применения неясна. 

Профилактика с помощью антибиотиков
местного действия или сочетания топиче-
ских и системных антибиотиков

у взрос-

лых и новорожденных

Профилактика гайморита ксилометазоли-
ном одновременно с будесонидом

у

взрослых и новорожденных

Снижает заболеваемость гайморитами, но не влияет на заболевае-
мость ВАП.

•

Разработка и внедрение протоколов по проведению ИВЛ, хранению и дезинфекции обору-
дования, основанных на принципах доказательной медицины.

•

Обучение медицинского персонала в соответствии с протоколами.

•

Рациональный подход к оценке необходимости интубации.

•

По возможности использование неинвазивной вентиляции легких.

•

При интубации использование оротрахеальной методики.

•

Тщательное наблюдение за пациентами с ИВЛ.

•

Тщательная обработка рук и использование стерильных перчаток при пальпации каждого
пациента и работе с оборудованием ИВЛ.

•

Использование стерильной воды для мытья многоразовых дыхательных контуров.

•

Обеспечение герметичности дыхательного контура при удалении конденсата.

•

Использование новых контуров для каждого пациента, смена при загрязнении или повреж-
дении.

•

Уменьшение числа случаев разгерметизации контура ИВЛ.

•

Замена тепло- и влагообменников каждые 5–7 дней и по клиническим показаниям.

•

Для эндотрахеальной санации применение закрытой системы.

•

Обеспечение индивидуальной санационной системы каждому пациенту.

•

Использование эндотрахеальной трубки с манжетой.

•

Регулярный уход за полостью рта.

•

Избегание перерастяжения желудка.

•

Удаление слизи из ротоглотки у пациентов, находящихся на ИВЛ дольше 3 дней.

•

Ежедневный пересмотр необходимости использования психотропных препаратов, оценка
возможности перевода на самостоятельное дыхание и экстубации.

•

Приподнятие изголовья кровати на 45° у взрослых и 15° у новорожденных.

•

Обработка ротовой полости хлоргексидином у взрослых пациентов.

5.32. При использовании дыхательной аппаратуры следует удалять эндотрахеальные, трахеосто-
мические и/или энтеральные (назо-, оро-, гастральные, интестинальные) трубки немедленно по
устранении клинических показаний.
5.33. Следует обеспечивать постоянное удаление секрета из надманжеточного пространства.
5.34. Для профилактики орофарингеальной колонизации следует проводить адекватный туалет
ротоглотки.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Примерно 20% инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, — это катетер-ассоцииро-

ванные инфекции мочевыводящих путей [92]. До 97% инфекций мочевыводящих путей в отделениях ане-
стезиологии-реанимации связаны с постановкой уретральных катетеров [93].

Катетеризация мочевого пузыря — инвазивная процедура, которая может приводить к инфекцион-

ным осложнениям, связанным с травмированием мочевыводящих путей. Источником инфекции является
как эндогенная флора влагалища, промежности, прямой кишки, так и экзогенная микрофлора рук меди-
цинского персонала (фактором передачи возбудителей инфекции может быть инструментарий). Наибо-
лее частые возбудители катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей — 

Escherichia coli

(21,4%), 

Candida

spp. (21,0%), 

Enterococcus

spp. (14,9%), 

Pseudomonas aeruginosa

(10,0%), 

Klebsiella pneumoniae

(7,7%) и 

Enterobacter

spp. (4,1%). Реже инфекция вызывается другими грамотрицательными бактериями и

Staphylococcus

spp. [94].

Факторами риска возникновения катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей яв-

ляются: не соблюдение асептики при установке катетера, длительная катетеризация, сахарный диабет,
хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением иммунитета, недостаточная подготовлен-
ность персонала к проведению этой манипуляции [95—99]. Отмечено, что у женщин частота инфекцион-
ных осложнений после катетеризации мочевого пузыря выше, чем у мужчин.

Очень часто прямых медицинских показаний к проведению этой инвазивной манипуляции нет [100].

Однако в некоторых родильных домах она продолжает использоваться рутинно в соответствии с уста-
ревшими представлениями. 

Катетеризация мочевого пузыря обоснована при проведении кесарева сечения и при эпидуральной

анальгезии в родах. Рекомендации для предупреждения инфекционных осложнений при катетеризации
мочевого пузыря представлены в табл. 4.15 (они в большей степени касаются однократной катетериза-
ции). Рекомендации основываются на «Руководстве по профилактике инфекций, связанных с катетери-
зацией мочевого пузыря», разработанном Национальными институтами здоровья и Центром по
контролю за заболеваниями США [101].

В настоящее время широкое распространение получают уретральные катетеры из латекса. Изучаются

эффективность и безопасность дополнительной обработки катетеров серебром, другими бактерицид-
ными препаратами и гидрогелем, катетеров из материала Teflon® и силикона [102—106]. Однако их пре-
имущества по сравнению с латексными катетерами пока не ясны.

Раздел 4

70

Профилактика ИСМП при инвазивных вмешательствах

5.35. Если возможно загрязнение респираторными секретами от пациента, следует надевать халат,
который необходимо сменить при переходе к другому пациенту.
5.36. Замену трахеостомической трубки следует выполнять в асептических условиях, трахеосто-
мические трубки необходимо подвергать стерилизации.
5.37. При выполнении санации трахеобронхиального дерева следует надевать одноразовые пер-
чатки.
5.38. При использовании открытых систем для аспирации секретов дыхательных путей следует
применять стерильные отсосные катетеры однократного применения.
5.39. Следует использовать стерильные расходные материалы, соприкасающиеся с дыхательными
путями больного (эндотрахеальные трубки, трахеостомические канюли, катетеры для аспирации
секрета трахеобронхиального дерева).
5.40. Не следует без особых показаний (явное загрязнение, нарушение функционирования и т. п.)
производить замену дыхательного контура, исходя только из продолжительности его применения,
при использовании контура у того же самого пациента.
5.41. Следует своевременно удалять любой конденсат в контуре.

СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляю-
щим медицинскую деятельность».