Файл: профилактика ИСМП в акушерстве.pdf

Требования к чистоте воздуха в ЛПО указаны в табл. 7.12. Они основаны на ГОСТ Р ИСО 52539-2006

«Чистота воздуха в лечебных учреждениях» и СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические
требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

Таблица 7.12. 

Основные требования к чистоте воздуха в помещениях в оснащенном состоянии

Вентиляция

От систем отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха значительно зависят концентрация

микрофлоры в воздухе и риск ИСМП, передаваемых воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями
[84, 85]. Снизить риск распространения этих инфекций позволяют создание отрицательного давления
воздуха, увеличение силы потока и влажности, а также воздушная фильтрация.

Характеристика систем очистки воздуха представлена в табл. 7.13.

Таблица 7.13. 

Характеристика систем очистки воздуха [86—96]

Системы вентиляции и контроля потоков воздуха требуют регулярного профилактического обслужи-

вания квалифицированным персоналом в соответствии с согласованным планом и точного заполнения
соответствующей документации. Санитарные требования к отоплению, вентиляции, микроклимату и воз-
душной среде помещений указаны в табл. 7.14.

Раздел 7

121

Внутрибольничная среда

Максимально допустимое число частиц в 1 м

3

воздуха

(частиц с размерами ≥ 0,5 мкм)

3 520 000

Класс чистоты помещения по ГОСТ ИСО 14644-1

8 ИСО

Максимально допустимое число КОЕ в 1 м

3

воздуха

ГОСТ: Третья группа — 100.
СанПиН:
А: До начала работы — не более 200, после — 500;
Б: До начала работы — не более 500, после — 750

Расход наружного воздуха

Не менее 100 м

3

/ч из расчета на одного человека

Виды потоков воздуха и классы фильтров

Вид потока воздуха: Н.
Кратность воздухообмена: 12—20.
Класс фильтра: F7 + F9

Температура воздуха

Необходимо установить диапазон регулирования тем-
пературы  с максимальным значением 27 

º

С. Точность

поддержания температуры должна быть ± 1 

º

С от но-

минального значения

Влажность воздуха

Допустимое значение 30% при температуре 22 

º

С

В операционных рекомендуется предусмотреть зоны с однонаправленным потоком воздуха, который проходит
трехступенчатую фильтрацию через фильтры классов F7 + F9 + Н14

Фильтрация

Физическое удаление частиц из воздуха. Наиболее эффективны фильтры HEPA

Частота воздухообмена 

Частота воздухообмена в час (ЧВ)/кратность воздухообмена характеризует ка-
чество воздуха в помещениях. Максимальное удаление частиц из воздуха
обычно достигается при 12–15 ЧВ, в изоляторах – не менее 12 ЧВ, или 145 л/с.
При контактах с инфицированными пациентами в помещениях с низкой ЧВ, в
частности в зонах ожидания, повышается риск заражения медицинских работ-
ников туберкулезом

Отрицательное давление 

потока воздуха

Предотвращает распространение инфекций из палат. Необходимо в палатах для
пациентов с инфекциями, передающимися воздушно-капельным и воздушно-
пылевым путями (например, корь, краснуха, ветряная оспа, туберкулез)

Положительное давление

потока воздуха

Предупреждает попадание микроорганизмов в помещения, что особенно
важно в палатах для пациентов со сниженным иммунитетом

Ламинарный поток воздуха

Воздух, подающийся в помещение через HEPA-фильтр со скоростью 27 ± 3 м/мин
в одном направлении, уменьшает контаминацию воздуха до минимального
уровня, поэтому используется в операционных

Таблица 7.14. 

Требования к отоплению, вентиляции, микроклимату и воздушной среде помещений

Раздел 7

122

Внутрибольничная среда

6.1. Системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха должны обеспечивать нормируемые па-
раметры микроклимата и воздушной среды помещений, в которых осуществляется медицинская деятельность.
6.2. Нагревательные приборы должны иметь гладкую поверхность, исключающую адсорбирование пыли и
устойчивую к воздействию моющих и дезинфицирующих растворов. Их следует размещать у наружных стен,
под окнами. Расположение нагревательных приборов у внутренних стен в палатах не допускается.
При устройстве ограждений отопительных приборов должен быть обеспечен свободный доступ для текущей
эксплуатации и уборки.
6.3. В системах центрального отопления ЛПО в качестве теплоносителя используется вода с температурой в на-
гревательных приборах 70—85С. Использование других жидкостей и растворов в системах отопления не до-
пускается.
6.4. Здания ЛПО должны быть оборудованы системами приточно-вытяжной вентиляции с механическим и/или
естественным побуждением.
6.5. Системы механической приточно-вытяжной вентиляции должны быть паспортизированы. Эксплуатация
(обслуживание) механической приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования осуществляется ответ-
ственным лицом организации или другой специализированной организацией. Один раз в год проводится про-
верка эффективности работы, текущие ремонты (при необходимости), а также очистка и дезинфекция систем
механической приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования.
6.6. Система вентиляции производственных помещений ЛПО, размещенных в жилых зданиях, должна быть от-
дельной от вентиляции жилого дома.
6.7. При эксплуатации систем вентиляции должны быть обеспечены нормативные требования к уровням шума
и вибрации.
6.9. Проектирование и эксплуатация вентиляционных систем должны исключать перетекание воздушных масс
из «грязных» помещений в «чистые».
6.10. Кратность воздухообмена определяется исходя из расчетов обеспечения заданной чистоты, температуры
и относительной влажности воздуха. Скорость движения воздуха в палатах и лечебно-диагностических каби-
нетах принимается от 0,1 до 0,2 м/с. В помещениях класса чистоты А и Б относительная влажность не должна
превышать 60%.
6.11. Вне зависимости от наличия систем принудительной вентиляции во всех лечебно-диагностических поме-
щениях, за исключением помещений чистоты класса А, должна быть предусмотрена возможность естественного
проветривания.
6.12. Самостоятельные системы вентиляции предусматриваются для помещений операционных, реанимацион-
ных, рентгенкабинетов, лабораторий. Допускаются общие системы приточно-вытяжной вентиляции для группы
помещений одного или нескольких структурных подразделений, кроме помещений чистоты класса А.
6.13. Во все помещения воздух подается в верхнюю зону. По медицинскому заданию на проектирование в опе-
рационных, палатах для ожоговых и других иммунокомпрометированных пациентов строящихся и реконструи-
руемых медицинских организаций рекомендуется воздух подавать сверху однонаправленным воздушным
потоком в зону операционного стола (кровати).
Удаление воздуха предусматривается из верхней зоны, кроме операционных, наркозных, реанимационных,
родовых и рентгенопроцедурных, в которых воздух удаляется из двух зон: 40% — из верхней зоны и 60% — из
нижней зоны ( от пола).
6.15. В асептических помещениях приток должен преобладать над вытяжкой. В помещениях инфекционного
профиля вытяжка преобладает над притоком.
6.16. В целях обеспечения постоянных показателей заданных параметров воздуха приточно-вытяжная система
вентиляции помещений чистоты класса А должна работать в непрерывном режиме.
6.19. Боксы и боксированные палаты оборудуются автономными системами вентиляции с преобладанием вы-
тяжки воздуха над притоком и установкой на вытяжке устройств обеззараживания воздуха или фильтров тонкой
очистки. При установке обеззараживающих устройств непосредственно на выходе из помещений возможно
объединение воздуховодов нескольких боксов или боксированных палат в одну систему вытяжной вентиля-
ции.
6.20. В существующих зданиях, при отсутствии в инфекционных отделениях приточно-вытяжной вентиляции с
механическим побуждением, должна быть оборудована естественная вентиляция с обязательным оснащением
каждого бокса и боксированной палаты устройствами обеззараживания воздуха, обеспечивающими эффек-
тивность инактивации микроорганизмов не менее чем на 95% на выходе.
6.22. Забор наружного воздуха для систем вентиляции и кондиционирования производится из чистой зоны на
высоте не менее  от поверхности земли. Наружный воздух, подаваемый приточными установками, подлежит
очистке фильтрами грубой и тонкой очистки.
6.23. Выброс отработанного воздуха предусматривается выше кровли на 0,7 м. Допускается выброс воздуха на
фасад здания после очистки фильтрами соответствующего назначения.

Раздел 7

123

Внутрибольничная среда

6.24. Воздух, подаваемый в помещения чистоты классов А и Б, подвергается очистке и обеззараживанию устрой-
ствами, обеспечивающими эффективность инактивации микроорганизмов на выходе из установки не менее
чем на 99% для класса А и 95% для класса Б, а также эффективность фильтрации, соответствующую фильтрам
высокой эффективности (Н11—H14). Фильтры высокой очистки подлежат замене не реже 1 раза в полгода, если
другое не предусмотрено инструкцией по эксплуатации.
6.25. Для обеспечения нормируемой температуры и влажности воздуха в помещениях чистоты классов А и Б
необходимо предусматривать кондиционирование воздуха с использованием систем и оборудования, разре-
шенных для этих целей в установленном порядке. По заданию на проектирование возможно оснащение си-
стемами кондиционирования помещений класса В.
6.26. Воздухообмен в палатах и отделениях должен быть организован так, чтобы не допустить перетекания воз-
духа между палатными отделениями, между палатами, между смежными этажами. При входе в палатное от-
деление/секцию, операционный блок, реанимационное отделение предусматривается шлюз с устройством
вентиляции.
6.27. В палатах с санузлами вытяжка организуется из санузла.
6.28. В целях поддержания комфортной температуры воздуха в кабинетах врачей, палатах, административных
и вспомогательных помещениях допускается применение сплит-систем при условии проведения очистки и дез-
инфекции фильтров и камеры теплообменника в соответствии с рекомендациями производителя, но не реже
одного раза в 3 месяца. Допускается также использование для этих целей панели лучистого тепла (охлажде-
ния).
6.29. Вытяжная вентиляция с механическим побуждением без устройства организованного притока предусмат-
ривается из помещений: душевых, санитарных узлов, помещений для грязного белья, временного хранения
отходов и кладовых для хранения дезинфекционных средств, реактивов и других веществ с резким запахом.
Выброс отработанного воздуха от местных вытяжных устройств осуществляется самостоятельными каналами.
Местные отсосы, удаляющие воздух из разных помещений, но с одинаковыми вредностями, могут быть объ-
единены в одну систему вытяжной вентиляции.
6.33. Для размещения оборудования систем вентиляции следует выделить специальные помещения, раздель-
ные для приточных и вытяжных систем. Канальное вентиляционное оборудование возможно размещать за
подшивным потолком в коридорах и в помещениях без постоянного пребывания людей.
6.34. Воздуховоды приточной вентиляции и кондиционирования должны иметь внутреннюю несорбирующую
поверхность, исключающую вынос в помещения частиц материала воздуховодов или защитных покрытий.
6.35. Воздуховоды систем приточной вентиляции (кондиционирования воздуха) после фильтров высокой эф-
фективности (Н11—H14) предусматриваются из нержавеющей стали или других материалов с гладкой, корро-
зионностойкой, не пылящей поверхностью.
6.36. Воздуховоды, воздухораздающие и воздухоприемные решетки, вентиляционные камеры, вентиляцион-
ные установки и другие устройства должны содержаться в чистоте, не иметь механических повреждений, следов
коррозии, нарушения герметичности. Использование вентиляционных камер не по прямому назначению за-
прещается. Уборка помещений вентиляционных камер должна проводиться не реже 1 раза в месяц, а возду-
хозаборных шахт не реже 1 раз в полгода. Техническое обслуживание, очистка и дезинфекция систем
вентиляции предусматривается не реже 1 раза в год. Устранение текущих неисправностей, дефектов проводится
безотлагательно.
6.37. Во всех помещениях чистоты класса А предусматривается скрытая прокладка трубопроводов, арматуры.
В остальных помещениях возможно размещение воздуховодов в закрытых коробах.
6.38. Приточные и вытяжные решетки должны быть максимально удалены друг от друга в пределах одного по-
мещения.
6.39. Продухи чердачных и подвальных помещений должны быть защищены от проникновения грызунов, птиц
и синантропных насекомых.
6.40. Независимо от принятой системы вентиляции рекомендуется проветривание палат не менее 4 раз в сутки
по 15 минут.
6.42. Допускается рециркуляция воздуха для одного помещения при условии установки фильтра высокой эф-
фективности (Н11—H14) с добавлением наружного воздуха по расчету для обеспечения нормативных пара-
метров микроклимата и чистоты воздуха.
6.43. При наличии централизованных систем кондиционирования и увлажнения воздуха в целях профилактики
внутрибольничного легионеллеза микробиологический контроль данных систем на наличие легионелл прово-
дится 2 раза в год. Отбор проб производится в соответствии с действующими требованиями. Кондиционирую-
щие установки небольшой мощности без увлажнения воздуха и сплит-системы контролю на легионеллы не
подлежат.
11.12. Для обеззараживания воздуха в помещениях с асептическим режимом следует применять разрешенные
для этой цели оборудование и/или химические средства.

Обеззараживание воздуха

Эффективная система вентиляции – основный метод обеспечения чистоты и обеззараживания воздуха

в медицинском учреждении. Она должна работать ежедневно и круглосуточно. Качество вентиляции
должно контролироваться. Требования к вентиляции представлены на предыдущих страницах руковод-
ства. В СанПиН 2.1.3.2630-10 перечислены фильтры, которые необходимо использовать в помещениях
классов А и Б (к ним относится большинство помещений родовспомогательного учреждения).

Максимальный бактерицидный эффект ультрафиолетового облучения проявляется при длине волны

240–280 нм. Однако он в значительной степени зависит от вида облучаемого материала, типа микроорга-
низма, интенсивности облучения, дистанции и чистоты ультрафиолетовых ламп [97]. Применение ульт-
рафиолетового облучения обычно ограничивается дезинфекцией пыли в воздухе операционных,
изоляторов и лабораторий. Его используют в дополнение к другим методам очистки воздуха, прежде
всего вентиляции и фильтрации.

В некоторых российских медицинских учреждениях для дезинфекции воздуха используются уста-

новки – генераторы озона. Результаты исследований эффективности этого метода неизвестны. Все до-
ступные публикации о применении установок – генераторов озона с целью дезинфекции носят коммер-
ческий характер. В международных согласительных документах, посвященных профилактике ИСМП, этот
метод не упомянут.

Обеззараживание воздуха аэрозолями дезинфектантов с помощью специальной распыляющей аппа-

ратуры рекомендуется проводить в крайне редких случаях, при угрозе особо опасной инфекции.

Согласно ГОСТу «Чистота воздуха в лечебных учреждениях», контроль концентрации микроорганиз-

мов проводится с помощью пробоотборного устройства, размещенного в заданной точке помещения и
подающего воздух на питательную среду с последующим ее термостатированием и подсчетом числа об-
наруженных КОЕ. Однако рутинно проводить этот мониторинг нецелесообразно [98].

ВОДОПРОВОД И КАНАЛИЗАЦИЯ

Раковины, водопроводные краны, аэраторы, души и туалеты являются потенциальными резервуарами

патогенных микроорганизмов [99–102]. Вокруг источников водоснабжения образуются аэрозоли, способ-
ствующие рассеиванию бактериальной и грибковой флоры. На влажных поверхностях происходит рост
плесневых грибов и других микроорганизмов.

Отдельные санузлы являются важнейшим фактором в предотвращении распространения инфекций, пе-

редаваемых контактно-бытовым путем. В стационарах, где пациенты вынуждены пользоваться общим туа-
летом, чаще возникают внутрибольничные инфекции, вызванные 

Clostridium difficile 

и

Shigella sonnei

[103]. 

Полноценное оснащение медицинского учреждения сантехникой, предметами гигиены и информа-

ционными материалами будет способствовать профилактике ИСМП. В каждом акушерском стационаре
должно быть следующее [104]:

•

чистые и удобные раковины и сантехника, доступное жидкое мыло;

•

дозаторы антисептиков в палатах, в душе, туалете;

•

плакаты, листовки для женщин по обработке рук, общей и интимной гигиене.

Раздел 7

124

Внутрибольничная среда

Технология обработки и режимы обеззараживания воздуха изложены в соответствующих нормативно-методи-
ческих документах и инструкциях по применению конкретного дезинфекционного оборудования и дезинфи-
цирующих средств.
С целью снижения обсемененности воздуха до безопасного уровня применяются следующие технологии:
— воздействие ультрафиолетовым излучением с помощью открытых и комбинированных бактерицидных облу-
чателей, применяемых в отсутствие людей, и закрытых облучателей, в том числе рециркуляторов, позволяющих
проводить обеззараживание воздуха в присутствии людей, необходимое число облучателей для каждого по-
мещения определяют расчетным путем согласно действующим нормам;
— воздействие аэрозолями дезинфицирующих средств в отсутствие людей с помощью специальной распыли-
вающей аппаратуры (генераторы аэрозолей) при проведении дезинфекции по типу заключительной и при про-
ведении генеральных уборок;
— применение бактериальных фильтров, в том числе электрофильтров.

СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим меди-
цинскую деятельность».

Важно обеспечить медицинских работников отдельными туалетами, недоступными для пациентов.

Во всех помещениях должны быть специально выделенные и доступные зоны для хранения халатов, фар-
туков, перчаток, масок и защитных очков.

Систему водоснабжения следует проектировать и содержать с учетом должной температуры и адек-

ватного давления; необходимо сводить к минимуму застой и обратный ток и избегать тупиковых труб.
Для предотвращения роста 

Legionella 

spp. и других бактерий рекомендуется, чтобы лечебно-профилак-

тические учреждения поддерживали температуру холодной воды на уровне ниже 20 ºС, горячей воды –
выше 60 ºС, доводили минимальную температуру циркулирующей воды на выходе до 51 ºС [31].

При неудовлетворительном состоянии водопровода профилактика инфекций обеспечивается обра-

боткой воды хлором, ионизацией серебром или ультрафиолетовым облучением [31].

Следует регулярно проводить механическую очистку, дезинфекцию и профилактическое сантехни-

ческое обслуживание санузлов (табл. 7.15).

Таблица 7.15. 

Требования к водоснабжению и канализации

Раздел 7

125

Внутрибольничная среда

5.1. Все вновь строящиеся, реконструируемые и действующие лечебные учреждения должны быть оборудо-
ваны водопроводом, канализацией, централизованным горячим водоснабжением. Качество воды для хозяй-
ственно-питьевого назначения должно соответствовать требованиям санитарных правил. При наличии
собственного источника водоснабжения водопотребление лечебным учреждением возможно при наличии са-
нитарно-эпидемиологического заключения на данный источник.
5.2. Очистка и обеззараживание сточных вод от ЛПО должна осуществляться на общегородских или других ка-
нализационных очистных сооружениях, гарантирующих эффективную очистку и обеззараживание сточных вод.
При отсутствии общегородских или других очистных сооружений сточные воды ЛПО должны подвергаться пол-
ной биологической очистке и обеззараживанию на локальных сооружениях.
5.3. С целью предупреждения засорения канализационных систем здания в помещениях для приготовления
гипса следует предусмотреть установку гипсоотстойника.
Отвод сточных вод из помещений грязевых процедур, грязевой кухни и других помещений грязелечебницы
должен осуществляться через специальные трапы в сборный грязеотстойник. Для очистки производственных
сточных вод из здания пищеблока в больницах на 500 коек и более следует предусмотреть установку (вне зда-
ния) жироуловителей.
5.4. Для вновь строящихся и реконструируемых ЛПО на случай выхода из строя или проведения профилакти-
ческого ремонта системы горячего водоснабжения должно быть предусмотрено централизованное резервное
горячее водоснабжение. Для существующих учреждений в качестве резервного источника устанавливаются во-
донагревательные устройства.
5.5. Во врачебных кабинетах, комнатах и кабинетах персонала, в туалетах, в материнских комнатах при детских
отделениях, процедурных, перевязочных и вспомогательных помещениях должны быть установлены умываль-
ники с подводкой горячей и холодной воды, оборудованные смесителями. Температура горячей воды в точках
разбора детских и психиатрических палат, душевых, санузлов для пациентов не должна превышать 37ºС.
В палатах, шлюзах при палатах умывальники устанавливаются в соответствии с заданием на проектирование.
5.6. Предоперационные, перевязочные, родовые залы, реанимационные, процедурные кабинеты, посты мед-
сестер при палатах новорожденных, посты медсестер (в строящихся и проектируемых ЛПО) и другие помеще-
ния, требующие соблюдения особого режима и чистоты рук обслуживающего медперсонала, следует
оборудовать умывальниками с установкой смесителей с локтевым (бесконтактным, педальным и прочим не
кистевым) управлением и дозаторами с жидким (антисептическим) мылом и растворами антисептиков. Такие
же краны и дозаторы устанавливаются в инфекционных, туберкулезных, кожно-венерологических, гнойных,
ожоговых, гематологических отделениях, клинико-диагностических и бактериологических лабораториях, а
также в санпропускниках, в шлюзах-боксах, полубоксах и санузлах для персонала.
5.7. В палатах новорожденных устанавливаются раковины с широкой чашей и с высокими смесителями.
5.8. В кабинетах, где проводится обработка инструментов, следует предусматривать отдельную раковину для
мытья рук или двугнездную раковину (мойку).
5.9. Санузлы обеспечиваются туалетной бумагой, средствами для мытья рук.

СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим меди-
цинскую деятельность».