Файл: профилактика ИСМП в акушерстве.pdf

Институт здоровья семьи благодарит за предоставленные фотоматериалы 

Акушерский стационар МУ «Детская городская больница № 10» г. Екатеринбурга,

Областной перинатальный центр ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная

клиническая больница»,  ММЛПУ «Родильный дом №2» г. Тюмени,  ММЛПУ «Родильный

дом №3» г. Тюмени,  ГБУЗ «Тюменский областной Перинатальный центр», 

БУ ХМАО-Югры «Сургутский клинический перинатальный центр», 

ГБУЗ «Коми республиканский перинатальный центр» и 

Родильный дом ООО «Медлайф» г. Перми. 

146

Согласно Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской

помощи, эпидемиологический надзор за ИСМП — это система непрерывного слежения за эпидемическим
процессом и его детерминантами для осуществления эпидемиологической диагностики с целью приня-
тия обоснованных управленческих решений по предупреждению возникновения и распространения
ИСМП [1]. Эпидемиологический надзор призван обеспечивать информацией, необходимой и достаточной
для разработки и усовершенствования стратегии и тактики, планирования, реализации и корректировки
деятельности санитарно-эпидемиологической службы по профилактике инфекционных болезней и
борьбе с ними. Эпидемиологический надзор (эпиднадзор) включает:

•

активное выявление, учет и регистрацию ИСМП;

•

выявление факторов риска возникновения ИСМП у отдельных категорий пациентов в различных
типах учреждений здравоохранения;

•

эпидемиологический анализ заболеваемости пациентов ИСМП с выявлением ведущих причин и
факторов, способствующих возникновению и распространению ИСМП;

•

эпидемиологический анализ заболеваемости медицинского персонала ИСМП с выявлением веду-
щих причин и факторов, способствующих возникновению и распространению ИСМП;

•

микробиологический мониторинг за возбудителями ИСМП;

•

определение спектра устойчивости микроорганизмов к антимикробным средствам (антибиотикам,
антисептикам, дезинфектантам и др.) для разработки рациональной стратегии и тактики их при-
менения;

•

эпидемиологическую оценку лечебно-диагностического процесса;

•

эпидемиологическую и гигиеническую оценку больничной среды, условий пребывания в учреж-
дении здравоохранения пациентов и медицинских работников;

•

оценку эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий;

•

прогнозирование эпидемической ситуации.

Эффективный эпиднадзор позволяет значительно уменьшить число инфекций, связанных с оказанием

медицинской помощи, заболеваемость и смертность пациентов, повысить безопасность медицинской
помощи [2]. Эффективность эпиднадзора оценивается на основании следующих критериев:

•

простота;

•

гибкость;

•

приемлемость;

•

чувствительность;

•

достоверность;

•

специфичность;

•

репрезентативность;

•

оперативность (степень запаздывания);

•

стоимость.

Условно методы эпиднадзора можно подразделить на две категории: оценка мер, предпринимаемых

для профилактики ИСМП, и оценка их результатов.

ВЫЯВЛЕНИЕ, УЧЕТ И РЕГИСТРАЦИЯ ИСМП

В Национальной концепции также подчеркивается, что «единая государственная система эпидемио-

логического надзора и профилактики ИСМП представляет собой совокупность информационно-техно-
логических, лабораторно-диагностических, научно-исследовательских и обучающих средств,
обеспечивающих комплекс организационных, профилактических, противоэпидемических и лечебно-ди-

147

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ 

НАДЗОР В УЧРЕЖДЕНИЯХ 

РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

Раздел 

9

агностических мероприятий 

с целью сокращения уровня заболеваемости и смертности пациентов».

Следовательно, один из основных критериев для оценки эпидемической ситуации — заболеваемость и
смертность пациентов от ИСМП.

Основной критерий эффективности профилактики ИСМП — заболеваемость инфекциями женщин и

новорожденных. Достоверный анализ заболеваемости ИСМП возможно проводить при соблюдении сле-
дующих условий:

•

стандартный подход к определению случая ИСМП;

•

официальная регистрация всех случаев ИСМП;

•

ответственность всех сотрудников учреждения за регистрацию случаев ИСМП, отсутствие
персональных обвинений при выявлении ИСМП;

•

регулярный анализ данных с помощью научно обоснованных инструментов.

В Национальной концепции отмечается: «Стандартное определение случая инфекции является фун-

даментом, на котором основывается вся система эпидемиологического надзора, включая выявление и
регистрацию случаев внутрибольничных инфекций, эпидемиологическую диагностику, дифференциаль-
ную диагностику с другими состояниями». Стандартное эпидемиологическое определение случая обес-
печивает единство в диагностических подходах, что позволяет более точно проводить эпидемиоло-
гический анализ в одном учреждении, анализировать ситуацию в регионе и по всей стране [3]. Перечень
регистрируемых нозологических форм инфекционных заболеваний в акушерских стационарах представ-
лен в табл. 9.1.

Таблица 9.1. 

Перечень регистрируемых нозологических форм инфекционных заболеваний в акушерских

стационарах

Раздел 9

148

Эпидемиологический надзор в учреждениях родовспоможения

Наименование заболевания

Шифр по МКБ-10

У новорожденных 

Конъюнктивит и дакриоцистит

Р 39.1

Пиодермия

L 08.0

Флебит пупочной вены и других локализаций

I 80.8

Местная инфекция кожи и подкожной клетчатки, панариций, паронихия

L 08.9

Омфалит

Р 38

Отит

Н 66.0

Импетиго, пемфигус, везикулопустулез

L 01

Синдром стафилококкового поражения кожи (пузырчатка)

L 00

Мастит

Р 39.0

Энтероколит

А 04.9

Пневмония (бактериальная и вирусная)

G 15; G 12

Абсцесс кожи, флегмона

L 02

Карбункул, фурункул

L 03

Менингит

G 00

Остеомиелит

М 86.0,1,2,8 

Сепсис

Р 36

Постинъекционные инфекции

Т 80.2

Сальмонеллезы

А 02

Вирусные гепатиты В, С

В 16; В 17.1

Другие инфекционные заболевания

Р 39

У родильниц

Расхождение швов после кесарева сечения

090.0

Расхождение швов промежности

090.1

Другие послеродовые инфекции (эндометрит)

086

Перитонит

К 65.0

Универсальные критерии заболеваний для официальной эпидемиологической отчетности были впер-

вые разработаны Центрами по контролю за заболеваниями (США) с целью повышения точности стати-
стических данных и возможности их сравнения. Был создан документ «Определение случая
инфекционного заболевания с целью эпидемиологического надзора» [4], который является основой для
предоставления и анализа эпидемиологических данных на уровне медицинского учреждения, штата и
страны. В нем установлены критерии стандартных случаев наиболее распространенных ИСМП: инфекций
мочевыводящих путей, хирургической раны, пневмонии, сепсиса и некоторых других, а также инфекций,
возникших в стационаре, но не связанных с оказанием медицинской помощи. Указано, что для ИСМП ха-
рактерно отсутствие симптомов при госпитализации и в течение 48 час. после поступления в стационар
(средняя продолжительность инкубационного периода для бактериальных инфекций). Каждый случай
ИСМП соответствует международной классификации болезней и представлен в соответствии со следую-
щими параметрами [5, 6]:

•

клинические данные на основании жалоб и осмотра пациента;

•

результаты лабораторно-инструментальных исследований, включая микробиологическое иссле-
дование;

•

связь заболевания с определенными инвазивными манипуляциями (например, с ИВЛ).

В некоторых случаях стандартное определение инфекции может включать только явные и достовер-

ные клинические симптомы , не требующие дополнительных исследований для постановки диагноза. На-
пример, достоверным критерием омфалита новорожденных является эритема и гноеистечение из
пупочной ямки (табл. 9.2).

Первый опыт создания критериев ИСМП у родильниц и новорожденных междисциплинарной группой

специалистов описан в «Клинико-организационном руководстве по организации работы акушерского
стационара на основе новых технологий родовспоможения и инфекционного контроля», разработанном
в 2003 году в рамках проекта «Мать и дитя». В их создании участвовали Санкт-Петербургская государст-
венная медицинская академия им.  И.И.  Мечникова, Комитет по здравоохранению Администрации
г. Санкт-Петербурга, Медицинский информационно-аналитический  центр г. Санкт-Петербурга и Управ-

Раздел 9

149

Эпидемиологический надзор в учреждениях родовспоможения

Сепсис послеродовый

085

Инфекция соска, инфекция молочной железы

091.0; 091.1

Постинъекционные инфекции

Т 80.2

Пневмония (бактериальная и вирусная)

G 15; G 12

Цистит, уретрит, пиелонефрит

N 30.0; N 34.0; N 39.0

Сальмонеллезы

А 02

Вирусные гепатиты В, С

В 16; В 17.1

Внутриутробные инфекции

190

5.2.1. Заболевания новорожденных инфекциями, вызванные условно-патогенной флорой и выявленные в пе-
риод пребывания в акушерском стационаре и/или в течение 7 дней после выписки, подлежат учету по данному
стационару.
Генерализованные формы (сепсис, остеомиелит, менингит) учитываются за стационаром в течение месяца
после рождения.
5.2.2. Заболевания родильниц инфекциями, вызванные условно-патогенными микроорганизмами и связанные
с родами (эндометрит, гнойный мастит, сепсис, перитонит и др.), выявленные в период пребывания в акушер-
ском стационаре и/или в течение 30 дней после родов, подлежат учету за акушерским стационаром.
5.2.5. Учет и организация сбора информации об инфекционной заболеваемости новорожденных и родильниц
осуществляется не только в акушерских стационарах, но и в детских больницах и поликлиниках, хирургических
и гинекологических отделениях, женских консультациях, патологоанатомических отделениях и пр. Все эти уч-
реждения должны оперативно сообщать по телефону в течение 12 часов об установленном или предваритель-
ном диагнозе ВБИ (ВУИ) у новорожденного и/или родильницы в органы, осуществляющие государственный
санитарно-эпидемиологический надзор.
5.2.6. Органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в течение 12 часов
передают информацию об инфекционных заболеваниях новорожденных и родильниц в акушерские стацио-
нары по месту родов для организации и проведения противоэпидемических мероприятий.

СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим меди-
цинскую деятельность».

ление здравоохранения Администрации Пермской области. В табл. 9.2 приведены два примера стандарт-
ных определений инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

В РФ существует острая необходимость создания современных официальных национальных крите-

риев ИСМП у родильниц и новорожденных при участии специалистов в области эпидемиологии, аку-
шерства и гинекологии, неонатологии, инфекционных болезней и других необходимых областях меди-
цины.

Таблица 9.2. 

Стандартные определения некоторых случаев инфекционных заболеваний

Согласно нормативным требованиям, результаты профилактики ИСМП оцениваются отдельно в груп-

пах пациентов наиболее высокого риска — тех, кому проводились инвазивные манипуляции: ИВЛ, кате-
теризация сосудов и мочевого пузыря (табл. 9.3). Сбор данных осуществляется повседневно, показатели
анализируются в динамике.

Таблица 9.3. 

Показатели, позволяющие определить действие ряда факторов риска ИСМП

В большинстве медицинских учреждений ИСМП встречаются нечасто, в связи с чем изменения абсо-

лютных и относительных показателей могут быть недостоверными. Поэтому чрезвычайно важно прово-
дить долгосрочный ретроспективный анализ данных.

Раздел 9

150

Эпидемиологический надзор в учреждениях родовспоможения

Диагноз

Критерии

Омфалит 
новорожденных
(в возрасте < 30 дней)

Диагноз омфалита может быть выставлен на основании одного из следующих крите-
риев:

Критерий 1

Эритема и гноеистечение из пупочной ямки или пуповинного остатка (достоверные
признаки заболевания)

Критерий 2

Эритема и/или отделение сукровицы из пупочной ямки (вероятные признаки забо-
левания), которые должны быть обязательно  подтверждены:
1) выделением микроорганизма при посеве аспирата или отделяемого; 
либо
2) выделением микроорганизма при посеве крови.

Перитонит

Диагноз перитонита должен соответствовать по крайней мере трем из ниже пере-
численных критериев:
1) парез кишечника: отсутствие стула в течение 1 суток, отсутствие перистальтики;
2) изменение кожи передней брюшной стенки (гиперемия, отек, инфильтрация);
3) изменения в клиническом анализе крови, свидетельствующие о воспалительных
явлениях;
4) рентгенологические признаки выпота в брюшной полости или свободного газа

2.36. Помимо интенсивных показателей заболеваемости рассчитывают показатели, позволяющие
определить действие ряда факторов риска (стратифицированные показатели), — частоту инфек-
ций:

•

нижних дыхательных путей на 1000  пациенто-дней искусственной вентиляции легких и
структуру их (у пациентов, подвергавшихся искусственной вентиляции легких);

•

кровотока на 1000  пациенто-дней сосудистых катетеризаций и структуру их (у пациентов,
подвергавшихся катетеризации сосудов);

•

мочевыводящих путей на 1000 пациенто-дней уринарных катетеризаций и структуру их (у
пациентов, подвергавшихся катетеризации мочевого пузыря).

СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляю-
щим медицинскую деятельность».