Файл: азастан республикасыны денсаулы сатау министрлігі аз мма жоары жне жоонан кейінгі мамандытар бойынша білім беру оудістемелік секциясы.doc

Зәрді тексеру аурудың дифференциалды диагнозын орындау үшін қажет.

Ауыр перитонитте күшті уланудың әсерінен дене сарғаюы және бауыр жағдайының бұзылуы байқалады.

4-5 күн аралығында перитониттің барлық асқынулары дамып, науқасты өлімге әкеледі.

Перитониттің басталу кезеңі анық емес, ауруға қатерлі көріністер жоқ. Ауру асқына келе бұрынғы, ескі оқулықтарда жазылғандай - ауру адам қозғалыссыз, ол жатқан кереуетті болмашы қозғау іш ауыруын күшейтеді, үздіксіз құсу, ауыр әлсіздік "перитонеальды пішін", іш кепкен, ішек перистальтикасы жоқ, жел шықлайды. Бұл кезеңде диагноз үшін өте маңызды симптом - іштің қатаюы жоғалған.

Объективті тексеріспен бұл адамда перитонитті ішек түйілуінен айыруқиындайды. Дұрысын айтқанда оның екеуі де орын алған. Өйткені ауыр перитонит салдарынан ішектің салдануы басталған. Оған себеп - перитониттің ерте емделмеуі. Екі аурудың қосылуы токсемия және коллапсқа ұшыратады. Аурудың денесі көгеруі, афония, тамыр соғуы нашарлығы анықталады.

Ең ақыры іш ауыруы толық жоғалады. Эйфория басталады. Бұндай халге ұшыраған аурудың тірі қалуы неғайбыл. Тыныс алу және жүрек соғуы тоқтайды. Науқас жан тәсілін береді.

Антибиотиктермен емделінген перитониттің ерекшеліктері:қазіргі уақытта антибиотиктердің жиі, кейде қажетсіз қолданылуы және кейбір дәрігерлердің антибиотикті барлық ауруларды емдеуге шипалы санауына (панацея) байланысты перитонитті антибиотиктермен емдеу аурудың даму көріністерінің өзгешеленуіне душар етіп отыр. Бұл сәтте дене қызуы төмен, іш ауыруы, іш қатаюы шамалы. Щеткин-Блюмберг симптомы анық емес. Қорыта айтқанда - перитониттің жергілікті симптомдары жоқ, ал аурудың жалпы жағдайы нашар. Бұндай жалпы және жеке көріністер арасындағы қайшылық дәрігерді қатты ойландыруы қерек.

Антибиотиктер аурудың көріністерін бәсеңдетіп, диагнозды қиындатады. Кейбір ауруларда қандидомикоз (ауыздың, ішектің, өкпенің саңырауқұлақтармен зақымдалуы) байқалады.

Ішпердесінің кұрылысы мен қасиеттері перитонитте кездесетін өзгерістермен оны емдеу шараларын дұрыс ұғынуға көмектеседі.

Ішперденің жалпы аумағы кең - 17 мың см.кв. Онымен іштің беті және іш мүшелерінің беті жабылған (париетальды және висцеральды).

Іш қуысын жоғарғы және төменгі деп екі бөлімге бөледі. Бұл екеуін бір бірінен көлденең тоқ ішектің шажырқайы айырады. Ащы ішек шажырқайымен іш қуысы оңға және солға бөлінеді. Бұған қоса жамбас қуысы бар.

---

Ішперденің құрамы күрделі, ол 6 қабаттан тұрады. Онда қан және лимфа тамырлары көп. Оның қан тамырлары қан айналысында зор маңызды қан депосы болады да, қан қысымының өзгеруіне және денедегі айналымдағы қан мөлшерін қалыптастыруға қатысады.

Перитонитте ішперденің қан және лимфа тамырларында қан мен лимфа жиналып артериальды қан қысымын төмендетеді.

Ішперденің екінші қасиеті - оның сорылғыштығы. Бір сағат ішінде брюшина аурудың жалпы салмағының 8% тең сұйықты сіңіре алады. Денеге сіңген сұыкқа қоса басқа зиянды заттар да сіңеді. Мәселен токсиндер, олар ағзаны уландырды.

Келесі қасиеті - экссудат шығару және жабысқақты үрдісіті күшейту. Дені сау, ішпердесі қабынбаған адамның ішінде азғана серозды су бар.

Перитонитте жиналатын сүйықтың мөлшері өте мол, кейде барлық іш қуыстары – "сумен" толады. Ішпердесінің әр себептен пайда болатын болмашы жарақаттануы іште жабысқақты үрдісін күшейтеді. Әсіресе шарбы майы өзінің қозғалғыштығынан жарақат тұсына және қабыну орнына жетіп оларды қоршап басқа сау мүшелерден жекелейді. Сөйтіп перитониттің қоршалған түріне жеткізеді. Кейде керісінше, ішперденің жабысқақтық қасиетінің күшеюі ішек түйілуіне, іш ауыруына ұшыратады.

Қабыну салдарынан пайда болатын экссудат көп мөлшерде қанға сіңсе ондағы токсиндер ағзаны уландырады, бауырдың барьерлік қасиетін нашарлатады. Бұнымен байланысты дене сарғаюы мүмкін.

Қабынуға ұшыраған ішпердесі қызарады, оның қан тамырлары кеңиді, бұл тамырларда жиналған қан көбейеді, ішперденің беті фибринмен жабылады да бұжырланады, қалыңдайды, өзінің жылтырлығын жояды.

Алғашқы сағаттарда экссудат серозды, одан соң қойыртпақталады, оған эпителий, бактериялар, фибрин, өлі лейкоциттер қосылып серозды-іріңді түрге айналады. Егер перитониттің себебі ішек таяқшасы болса экссудаттан күшті сасық иіс шығады.

Кейде перитониттің өте қатерлі шікті түрі кездеседі.

Экссудациямен қатар ішек сал ауру басталып, іш кебеді. Ішек шажырқайының лимфа бездері ісінеді.

Ішпердесі инфекциясын көбінесе бірнеше микроорганизмдер қосыла шақырады (ішек таякшасы, стафилококк, стрептококк).

Перитонит тек ішпердесінің қабынуы емес, ол бүкіл ағзаның ауруы. Іштен тараған токсиндер ми торшаларын және ішек жүйке тамырларын уландырып ішек парезіне, іш кебуіне әкеледі. Іш кебуі және іште көп сұйық жиналуы қан айналысын бұзады.

Перитонит патогенезінде келесі төрт жағдайдың әсері зор:

1. Вируленттігі зор микроорганизмдердің жиналуы.

---

2. Ішектің салдануы.

3. Қан айналысы және жүрек жұмысы нашарлауы.

4. Орталық және шеткі жүйке жүйесіндегі морфологиялық және функционалдық бұзылыстар.

Перитониттің ең жиі себебі - аппендицит. Жыл сайын бұрынғы ССРО-да 2 млн. астам адамдарда аппендицит ауруы кездесетін.

Екінші себеп – ойық жараның тесілуі, одан соң - іш жарақаттары мен әйелдердің жыныс мүшелерінің аурулары, ісіктер мен кисталар, холецистит, ішек түйілуі, іріңді панкреатит.

Кейде перитонитке паранефрит, іріңді лимфаденит (гематогенді және лимфогенді жолмен) плевритке ұшыратады. Кейде перитонитке баспа, грипп т.б. инфекциялы аурулар себеп болуы мүмкін.

Уремиядан, ішке қан құйылуынан соң басталатын асептикалы перитониттің іріңді перитонитке айналуы мүмкін.

Перитонитке себеп болатын іштің жарақаттарымен аурулардың диагнозы жедел анықталуға тиісті. Кешігу перитонитке ұшыратады. Екіншіден жарақатқа және жедел ауруға шалдыққандарды көптеген диагнозды анықтауға бағытталған тексерістерден өткізуге, консультанттар шақыруға уақыт жоқ. Кезекші дәрігерге, немесе поликлиникалық дәрігерге аталған жағдайларды жедел анықтауға тура келеді. Өйткені тесілген ойық жараны, жатырдан тысқары жүктілікті, бауыр, көк бауыр жарақатын т.б. аурулармен жарақаттанғандарды кешігіп (24 сағаттан кеш) операцияға алу олардың өлімін қазірдің өзінде 80-90%-ке жеткізеді.

Антибиотиктер қолдану, қан құю т.б. шаралар бос өткен уақыттың зардабын жоя алмайды. Аурудың басталуымен асқынуы арасы өте қысқа болатындығы дәрігердің ұзақ ойланып - толғануына мүмкіндік бермейді. Аурудың дамыған кезеңінде диагнозды анықтау оңай, бірақта ауруды аман сақтау қиын.

Әрқашанда перитонит басқа бір аурудың, жарақаттың салдарынан басталатындығы оның басталуымен дамуы арасында бірнеше сағат уақыт өтетін себебі. Алғашқыда бір орындағы қабыну үрдісі уақыт өте келе айналасына жайылады.

Дене ауыруын бәсеңдетіп аурудың алғашқы көріністерін жоятын дәрілерді қолдану дәрігердің білімсіздігін көрсетеді. Диагноз анықталғанға дейін морфин, омнопон, пантопон т.б. ауыруды басатын дәрілерді қолдануға болмайды. Бұл шарт іштің ашық жарақаттарында қабылданылмайды. Бұндай аурулар жедел операцияға алынады және диагноз анық.

Диагнозды анықтау өте киын жағдайда лапароцентез, лапароскопия немесе микролапаротомия орындалады.

Диагнозды ажырату.

---

Кейде кеуде аурулары іштің қатаюын беруі мүмкін. Бірақта кеуде ауруларында перкуссия, аускулътация, рентгеноскопиямен айырықша көріністер анықталады.

Перитонитті бүйрек ауруларынан айыру аурудың басталған, орналасқан орны, иррадиациясы, зәр анализі негізінде жүргізіледі.

Холециститте - оң қабырғалар астының шаншып ауыруы. құсу, дене қызуының көтерілуі, ауырудың оң йықка, жауырынға, арқаға иррадиациясы, Мюсси симптомы, өт құсу, көз сарғаюы байқалады. Өт қабынуының ауыр түрлерінің (өт қапшығының флегмонасы, гангренасы) перитонитке себеп болуын ұытпау қажет.

Перитониттен ішпердесінен тысқары гематоманы айыру қиындығы кейде диагностикалы лапаротомия колдануға мәжбір етеді.

Ірінді перитониттің болжамы- Перитонитті туғызған себепке, микробтардың улы күшіне және макроорганизмнің қорғаныс күшіне байланысты.

Кешігіп орындалған операция аурулардың перитонит садарынан өлімін азайта алмайды. Мәселен, алғашқы 6 сағат ішінде орындалған операция өлімді толық жойса, 24 сағаттан соң орындалынған операциядан кейін науқастардың 30-40% шығын болуы мүмкін.

Іріңді перитонитті емдеу.
Перитониттің көбінесе басқа аурудың немесе жарақаттың асқынуы болатындығына сәйкес диагнозды осы перитонитке себеп болған аурудан бастаған жөн. Мәселен, жедел шіріп-тесілген аппендицит (холецистит т.б.) жалпы жайылған (жеке, диффузды) перитонит (серозды, ірінді, фиброзды, геморрагиялы, өтті).

Перитонитке ұшырағандарды операцияға 1-2 сағат даярлау қажет. Улануды бәсеңдетү үшін гемодез, глюкоза қолданылады. Қанның онкотикалық қасиетін жақсарту ұшін альбумин, плазма, электролиттер - физиологиялық, Рингер ерітінділері, жүрек - қан тамырларын қолдау үшін калий, витаминдер пайдаланылады.

Операцияның мақсаттары

1. Алғашқы себепті жою.

2. Іштегі ірінді, экссудатты, некрозданған тіндерді жою.

3. Бұдан соң ішті антисептикпен жуу.

4. Операциядан кейінгі диализ.

Диализ үшін қолданылатын ерітінді іштегі іріңнің дренаждар арқылы шығуын күшейтуі, сулы-электролитті тепе-теңдікті аз бұзатын болуы қажет. Бұл үшін әр түрлі ерітінділер ұсынылған.

5. Мұрын арқылы қарынға - ішекке енгізілген зонд арқылы ішек-қарынды патологиялық сұйықтан тазарту.

Перитонитті емдеудің негізгі тәсілі операциямен емдеу, операция ерте орындалған сайын оның нәтижесі жақсы. Ал операцияны ерте кешіктірмей орындау науқасты емханаға ерте орналастырумен байланысты. Бұл амбулаторлы, поликлиникалы мекемелердің және "жедел көмек" мамандарының жұмыс сапасының маңызын көрсетеді.

---

Іріңді перитонитті операциямен емдеуге жалғыз қарсылық - бұл аурудың агональды жағдайы.

Перитонитті емдеу тарихы 1816 жылдан басталады. Осы жылы әскер дәрігері Шабанов жайылған іріңді перитонит туралы мақала жазған.

Н.И.Пирогов 1865-66 ж. - "Әскери хирургияның басталуы" атты кітәбында іріңді перитонит туралы мол мағлұмат береді.

Ірінді, жайылған перитонитті операциямен емдеу 1881-82 ж. басталады. М.Р.Осмоловский Ресейде 1890ж. дейін орындалған 180 операция туралы жазады. Бұған дейін перитонит тек консервативті тәсілмен емделетін.

1885 ж. ағылшын хирургі Тревис перитонитті операциямен емдеу туралы баяндама жасағанда оған қарсылар өте көп болған.

Операцияны орталық тілікпен немесе бірнеше тілікпен орындайтын (С.П.Федоров).

Бірнеше тілік іштен іріңнің ағуын жақсартады деп саналатын. Өйткені перитонитті іште ірің пайда болуы шақырады деп саналатын. Қазір біз білеміз - алдымен қабыну, содан соң ірің пайда болатындығын және перитониттің басқа ауру немесе жарақаттар себебінен басталуын.

Операциядан соң ішке жуан түтікшелер және үлкен салфеткалар - тампондар енгізілетін.

Бұл түтікшелер мен тампондар іштегі ірінді сорып ішті тазартады деп сенетін. Кейін аз уақытта бұл сенімнің дұрыс еместігі аян болды.

24 сағаттан соң тампон фибринмен жабылып сорғыштық қасиетін жоғалтады. Резенкелі түтікшенің қуысы бітеліп олар іште бөғде затқа айналады, олар ішекті жарақаттайды.

Бұрынғы хирургтардың түсінігі бойынша ішпердесінің қабынуын тері астының флегмонасын тіліп, тампондап емдегендей емдеуге болады деп саналатын. Ішпердесінің ерекше (бактериоцидті, экссудат шығару, сіңіру) қасиеттері белгісіз болатын. Қазіргі уақытта ішпердесінің аталған қасиеттерін білгендіктен перитонитті операциямен емдегенде оған қолайлы жағдай сақталуы қажеттігіне хирургтар толық келіседі.

Қайталап атаймыз - перитонитті емдеудің жалғыз ғана тәсілін операцияны орындағанда хирургтің алдында келесі сұрақтар тұрады.

1. Перитониттің себебін жою.

2. Экссудатты жою.

3. Инфекциямен күрес.

4. Уланумен күрес.

5. Жараны жабу.

Перитонитпен аурулардың бірде-бірі даярлықсыз операцияға алынбайды. Өйткені жайылған іріңді перитонит науқастың ағзасын көптеген әр түсті бұзылыстарға ұшыратады. Сондықтан даярлықсыз жасалған операция науқасқа төнген қауіпті күшейтеді.

Ең алдымен 500-1000 мл. изотония ерітіндісі, 500 мл-5% глюкоза, плазма, полиглюкин, гемодез қан тамырына егіледі.

Қажетті операция жасалуын ұзаққа созбау үшін аталған препараттардың толық егілуін күтпей, операцияны бастап дәрі егілуін операция үстінде жалғастырған жөн. Қарынның назогастральды интубациясы қолданылады.

---