Файл: азастан республикасыны денсаулы сатау министрлігі аз мма жоары жне жоонан кейінгі мамандытар бойынша білім беру оудістемелік секциясы.doc

Бұған қоса іріңді плевриттің ағзаның жалпы инфекциялы ауруы екендігін еске сақтап, хирургиялық емге қоса жалпы ем қолдану қажет. Ағзаның улануы және көп уақыт қызудың көтерілуі салдарынан әлсіреген жүректің, тағы баска ішкі мушелердің жұмысын қолдау қажет.

Жас балалар мен нәрестелерде эмпиема өте ауыр болып олардың көпшілігін өлімге ұшыратады.

Эмпиеманың 10%-ке жуығы өкпе туберкулез ауруымен байланысты басталады. Сондықтан барлық эмпиемамен ауырған адамды туберкулезге зерттеу қажет.
Эмпиемаға ұшырататын себептер және олармаен күрес
Өкпенің ұзақ уақыт қысылуы, плевра қуысына инфекция енуі, пневмоторакс, ұйыған гемоторакс, кеуденің флегмонасы, плевра қуысын дренаждаудағы кемістіктер мен қателіктер, операцияны кеш жасау және оны қате, кемістікті орындау.

Сондықтан эмпиеманың алдын алу келесі комплексті шаралардан тұрады:

- эмпиеманың басты себебін — өкпе қысылуын жоюдан,

- пункциямен,торокоцентезбен ұйыған канды шығарудан,

- кажетті антибиотиктер мен антисептиктерді (нитрофурандар, диоксидин, хлоргексидин, сульфаниламидтер, метронидазол) пайдаланудан,

- антибиотиктерді бұлшық ет арасына, қанға, бронхқа, плевраға, лимфаға жіберуден,

- қан, лейкомасса, метилурацил, Т—активин, тимолин көмегімен ағзаның жағдайын күшейтуден,

- спецификалы иммунды терапия — стафилококқа қарсы анатоксин, аутовакцина, гипериммунды плазма, бактериофагтар қолданудан,

- қанның электролитті, қышқыл-сілтілік жағдайын түзетуден,

- гемодиализ, плазмоферез көмегімен ағзаның улануын азайтудан,

- анемиямен, гипопротеинемиямен (қан,белок азаюы) күресуден.
Өкпемен плевраны тексерудің арнайы тәсілдері
1. Рентгенмен тексеру.

1. 
   Томография.
   

2. Компьютерлі томография (КТ) .

3. Бронхография.;

4. Ангиография.

5. Газбен медиастинография (екінші қабырға арасымен немесе төс сүйегінің жоғарғы ойшығы арқылы алдыңғы көкірекке 150— 200мл. оттегін жібергеннен кейін).

6. Плеврография.

7. Радиоизотопты (радионуклидты) тексеріс.

8. Бронхоскопия.

9. Торакоскопия.

10. Медиастиноскопия.

11. Цитологиялық, гистологиялық, микробиологиялық тексерістер (қақырықты, экссудатты, биопсиялық заттарды).

12. Функциональды тексерісте.р (спирометрия)

13. Қан газдарын тексеру.

Сурет № 24. Пневмотораксты пункциямен емдегенде кездесетін қателіктер (а,д).

---

Сурет № 25. Плевра эмпиемасын емдеу тәсілдері.



Сурет № 26. Эмпиемамен асқынған плеврит.



9.5. ӨКПЕ АБСЦЕССІ
деп өкпенің іріңдеп немесе шіріп, онда іріңге толған бір немесе бірнеше қуыстар пайда болуын атайды. Бұл іріңді қуыстар айналасындағы өкпе етінен қабыну инфилътратымен және пиогенді қапшығымен қоршалып жекеленеді.

Өкпенің жедел абсцесстері бұрынғы уақыттағыдан жиі кездеседі. Бұған себеп антибиотиктермен емдеу сапасы нашарлауы және адамдар ағзасының иммунды қорғаныс күшінің нашарлауы. Сондықтан өкпе абсцессінің асқынулары да жиілеп және ауырланып отыр.
Өкпенің жедел абсцесінің этиологиясы және патогенезі

Абсцесс себебі микробтар өкпеге келесі жолдармен жайылады:

1. Аэрогенді — ауамен.

2. Гематогенді — қанмен.

3. Лимфогенді — лимфа суымен.

Абсцесстің себебі көбінесе - гемолитикалық стафилококк, стрептококк, грамтеріс флоралар. Бұлардың 57% антибиотиктерге төзімді. Қабыну процессі қолқаға жайылып оның ателектазына ұшыратады. Бронхтың ателектаздануы стаз және тромбозды күшейтіп өкпеде қан айналысын бұзады. Өкпе еті некрозданып іріңдеу үрдісі күшейеді.

Абсцесс пайда болуының басты себебі- бронхтың бітелуі немесе қысылуы, қан тамырларының тромбоздануы, ісінген өкпе етімен қысылуы болады. Яғни, өкпе абсцессінің пайда болуына өкпенің желденбеуі, қан айналысының бұзылуы және микробтар токсиндерінің ателектазданған өкпе - етінің шіруіне ұшыратады.

Өкпе абсцесіне өкпе инфаркты және өкпе жарақаттануы да себеп бола алады.

Адам ағзасының иммунды қорғаныс күшінің нашарлауы және микробтардың улы әсерінің де маңызы зор.

Өкпе абсцесінің ағымын 3 кезеңге бөлуге болады

1. 
   Жабық (немесе ірінді ісінген) кезең.
   
2. 
   Ашық (абсцесстің бронхқа ашылған) кезең.
   
3. 
   Жазылу болмаса созылмалы абсцесске айналу кезеңі.
   

Көбінесе өкпенің жедел абсцесі өкпенің қабынуынан немесе өкпеге бөгде заттың жұтылғанынан соң басталады.

Шылым шегу, арақ—шарап ішу, тоңу — өкпе абсцесі басталуына әсер етеді. Бронхиалды астма, өкпе эмфиземасы, пневмосклероз аурулары абсцесс басталуына қолайлы жағдай туғызады.

---

Өкпе абсцесінің жіктелуі.

1. Аурудың созылған уақытына байланысты жедел және созылмалы түрін бөледі. Аурудың басталғанынан 2 айға дейін жедел, одан әрі-созылмалы абсцессте қалың, қатты қапшық пайда болады.

2. Санына қарай жеке және бірнеше.

3. Орналасқан орнына қарай — оң немесе сол өкпенің абсцессі. Өкпенің жоғарғы, орталық, төменгі бөліктерінің абсцесстері.

4. Асқынған және асқынбаған (пиопневмоторакс, плевра эмпиемасы, өкпеден қан ағуы, сепсис, бронх жыланкөзі).

5. Өкпенің жағдайына қарай 3 топқа бөлінеді:

а) компенсацияланған — тыныс алу бұзылмаған, ентікпейді.

б) шала компенсацияланған — ауру ентігеді.

в) компенсацияланбаған — аз ғана қимылдан ауру қатты ентігеді.

Өкпе абсцессімен ер адамдар (6:1) жиі ауырады.

Аурудың даму жолының келесі кезеңдері бар

1 кезең - өкпенің ісіну кезеңі. Бұл кезенде үрдіс орналасқан жердің ауырсынуы (Крюков симптомы). Кеуде ауырсыннуы тұрақты, ол терең тыныс алғанда, денені қозғағанда күшейе тұседі. Бас ауырады, әлсіреу, дене қалтырауы, құрғақ жөтел, дене қызуы жоғары, тері бозарған, көкшіл тартқан. Тыныс шапшаңдаған. Перкуссияда — өкпе дыбысы бәсеңдеген, аускулътацияда дымқыл қырылдар естіледі.

2 кезең — іріңдіктің жарылу кезеңі. Ірің бронх арқылы сыртқа көп шығады.

Ауызды толтырып шығатын іріңді қақырықтың исі сасық. Бұл қезеңде дене қызуы төмендейді, тәбеті жақсарады. Абсцесс ішіндегі ірің қақырықпен толық шыққанда перкуссия кезінде өкпеден қорап дыбысы, ал аускулътацияда құмыра тынысы естіледі.

Өкпенің жедел абсцессінің асқынулары:

1. Өкпеден қан ағуы. Қан көп кеткенде жүрек жеткіліксіздігі және анемия, кейде асфиксия байқалады. Өкпеден қан ағуының жеңіл - қан түкіру және ауыр қан ағуы, қан құсуы түрлерін бөледі. Қан ағуына қарсы гемостатикалық ем -қан, плазма, аминокапрон қышқылы, хлорлы кальций, криопреципитат пайдаланылады.

Қан ағуы тоқтағаннан соң тыныс жолдарын ұйыған қаннан босату үшін бронхоскопия жасалады.

Егер консервативті емге көнбей қан ағуы тоқталмаса өкпе резекциясы орындалады.

2. Плевра эмпиемасы - консервативті тәсілмен емделеді - антибиотикотерапия, иммунотерапия, витаминотерапия және күнде орындалатын плевра пункциясы. Пункциямен плевра қуысындағы ірің сорылады, одан соң плевра іші антисептикпен, антибиотикпен жуылады, ферментті препараттар плевра ішіне жіберіледі.

---

3. Пиопневмоторакс - өкпедегі іріңнің плевра қуысына төгілуі. Іріңмен бірге плевра қуысына бос ауа жиналады. Өкпе қысылады. Аурудың жағдайы нашарлайды, кеуде қатты ауырсынады, тыныс алу ауырлайды, ентігу, акроцианоз байкалады.

Пиопневмоторакста - ауруға жедел торакоцентез жасалып плевра қуысы дренаждалынады, дренаж арқылы ірің және бос ауа сорылады, плевра іші антисептикпен жуылады.

Өкпе абсцессінің диагнозын анықтау үшін клиникалық және рентгенді тексерістер( рентгено-, томография), бронхоскопия қолданылады.

Іріндіктің бронхқа жарылғанына дейін рентгенмен өкпенің ісінгендігі, ал жарылғанынан соң бұрыңғы ісік орнында дөңгелек немесе сопақша қуыс анықталады. Куыстың ішінде сұйық және газ бар.

Томографиямен — абсцесстің орны, терендігі анықталады.

Бронхоскопиямен— бронх жағдайы, іріңді эндобронхит анықталады, емделеді.

Өкпе абсцессін - өкпе ісігінен, кистасынан, туберкулезінен айыру қажет.

Өкпе абсцессін емдеудің негізгі түрі -уақытымен ұйымдастырылған комплексті консервативті тәсіл. Бұл тәсілмен емдеу аурудың себебіне және даму механизіміне қарсы әсер етуі қажет. Емдеу шаралары келесі қимылдардан құралады:

1) Трахеобронхеальды тыныс жолдарын және өкпені тазарту.

2) Өкпедегі микрофлораларға қарсы.

3) Ағзаның қорғаныс күшін жақсарту.

Барлық санация тәсілдері арасындағы ең оңайы - постуральды дренаж. Бұл дренаждың негізі келесіде: абсцесспен байланысты бронхты басқа денеден төмен орналастыру үшін ауруды қырынан, немесе етпетінен кеудесін төмендетіп жатқызу. Бұнымен іріңнің өз ағынымен оңай шығып жалпы уланудың бәсеңденуі байқалады. Өкінішке орай пастуральды дренаж кейбір ауруларда нәтиже бермейді, егер олардың бронхтары қоюланған іріңмен бітелсе.

Постуралды дренажға қоса тыныс жаттығуларын, қеудені соғу, дренаждалынған бронхты жууды күніне бірнеше рет қолдану қажет.

Бронхтардың дренажды қасиетін жақсарту және іріңді эндобронхитті жою үшін ингаляциялар, кеңірдекке қақырық сұйылтқыштарын тамызу қолданылады. Ингаляцияны күніне 2 реттен 10 минут бойы орындайды. Көбінесе кеңірдекке фурациллин, 3% натрий гидрокарбонаты, антибиотиктер жіберіледі. Ферменттер (трипсин, химопсин, гиалуронидаза, рибонуклеаза) кеңірдек пен бронхтағы сілекейді, іріңді сұйылтып тыныс алуды жақсартады. Іріңнің шығуын күшейтеді. Олар қабыну үрдісін бәсеңдетеді, бронхтың ісінуін, қызаруын басады, антибиотиктердің микробтарға қарсы әсерін күшейтеді. Кеңірдекке дәрі жіберу мұрын арқылы кеңірдекке, бронхқа енгізілген зонд арқылы орындалады.

---

Емдеу бронхоскопиясын қолдану жоғарыда аталған емдеудің шипасыздығында пайдаланылады. Бронхоскопиялы санацияны орындау үшін абсцесспен байланысты бронхқа катетер енгізіліп санация орындалады.

Бронхтар мен байланыссыз өкпенің шеткі бөлімдерінің абсцессінде іріңдікті кеуде арқылы тесіп дренаждау пайдаланылады. Дренаж арқылы абсцесс іріңнен босатылады, жуылып тазартылады. Бұл үшін алдымен рентген көмегімен абсцесстің орналасқан орны анықталады.

Өкпе абсцессін дренаждаудың асқынулары - тері астының эмфиземасы, пневмоторокс, қан түкіру.

Микробтарды және олардың токсиндерін жою үшін антибиотиктер пайдаланылады. Бұл үшін алдымен микробтардың антибиотикке сезімталдығы анықталады, одан соң қажетті антибиотиктің мөлшері, пайдалану уақыты дұрыс шешілуге тиісті. Әрқашанда бір-бірін қолдайтын екі антибиотик бірге пайдаланылады. Емдеу курсы 8—10 кұн. Бронхқа зонд арқылы тамызуға қоса антибиотиктерді қанға, бұлшық ет арасына егеді. Көбінесе пенициллин, стрептомицин, метициллин, оксациллин, ампициллин, цефалоспориндер, аминогликозидтер -гентамицин, канамицин, мономицин, тетрациклиндер пайдаланынады.

Улануға қарсы терапия – 2-2,5 л. сұйық ерітінділер егіледі: 5-10% глюкоза, Рингер ерітіндісі, физиологиялық ерітінді, гемодез, реополиглюкин, желатинолъ, зәр шығарғыштар - фуросемид ішкізіледі, лазикс егіледі. Жұмасына екі рет 200—300 мл. 1% кальций хлориді егіледі. Ол бүйректер қызметін жақсартады, қабыну үрдісін басады.

Энергия кемістігін қолдау үшін көк тамырға 30% этил спиртін 50—100 мл. суға қосып егеді, майлы эмульсия, сапалы қоректендіру орындалады.

Нәурыздер кемістігін толықтандыру үшін құрғақ немесе сүйық плазма, протеин, альбумин, казеиннің гидролизаты егіледі. Ал олардың толық сіңуі үшін анаболикалық гормондар (неробол, ретаболил) пайдаланылады. Аскорбин қышқылы, витаминдер В1-6, В12 егіледі. Комплексті емнің кұрамына емдеу гимнастикасы енгізіледі.

Ағзаның спецификалық және спецификалық емес иммунитетін күшейту үшін — қан құю 250—300 мл. жұмасына 2 рет), пиримидинді препараттар (метилурацил, пентоксил), витаминдер, анаболикалық гормондар, иммунды препараттар) стафилококқа қарсы гипериммунды сарысу, гаммаглобулин, стафилококкты анатоксин пайдаланылып белсенді және ырықсыз иммунитет шақырылады.

Сонымен, өкпенің жедел абсцессін емдеудің негізгі түрі болып комплексті консервативті тәсіл саналады.

Өкпенің жедел абсцессін операциямен емдеу өте ауыр қан ағуында жөне іріңді үрдістің консервативті емге көнбей ауырлай түсуінде қолданылады.

---