Файл: ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 07.09.2021

Просмотров: 1538

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

34. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у беременных, пациентов с заболеваниями печени или почек?

Э. Харрис (A. Harries)1









Лечение беременных женщин [1, 2]

Четыре основных противотуберкулезных препарата - изониазид, рифампи-цин, пиразинамид и этамбутол - не обладают тератогенным действием и не представляют опасности при лечении беременных женщин. Стрептомицин и другие аминогликозиды могут оказывать ототоксическое влияние на плод и поэтому не должны назначаться беременным. Вместо них следует использо­вать этамбутол. ПАСК также не представляет опасности для беременных.

Этионамид и протионамид относятся к препаратам тератогенного действия и способны спровоцировать преждевременные роды, что делает их непригод­ными для лечения туберкулеза у беременных. Фторхинолоны проявили свои тератогенные свойства в опытах на лабораторных животных.

Лечение острых форм туберкулеза у беременных необходимо, поскольку опасность самого заболевания гораздо больше, чем возможный вред от побоч­ных реакций на препараты. Важно довести до понимания беременной женщи­ны, что успешное лечение туберкулеза по одной из рекомендованных стандарт­ных схем имеет важное значение для успешного завершения беременности.



Лечение кормящей матери и ее ребенка

Женщина, вскармливающая ребенка грудью, должна получать химиотерапию в полном объеме. Все противотуберкулезные препараты полностью совмести­мы с грудным вскармливанием, и получающая их мать может продолжить вскармливание своего ребенка грудью в обычном режиме. Однако концентра­ция препаратов в грудном молоке недостаточна для того, чтобы предотвратить или лечить туберкулез у младенца.

1 Технический советник Национальной программы борьбы с туберкулезом Малави, Лилон-гве (Малави).


Туберкулез приобретает тяжелое течение у детей в возрасте до 6 лет, и осо­бенно бурно он протекает у детей младшего возраста (до 3 лет). Дети, находя­щиеся в контакте с больными туберкулезом, должны обследоваться в лечебных учреждениях на предмет выявления и оценки симптомов заболевания. При от­сутствии клинической симптоматики дети, тем не менее, должны получать профилактическую химиотерапию по поводу латентной туберкулезной инфек­ции вне зависимости от того, проведена ли у них вакцинация БЦЖ. Профилак­тическая химиотерапия (или химиопрофилактика) состоит в ежедневном при­еме изониазида (5 мг на 1 кг массы тела) в течение 6-9 мес.

Внутрикожные туберкулиновые пробы при возможности следует проводить младенцу после трехмесячного возраста:

  • Если диаметр кожной индурации в месте инъекции туберкулина менее 6 мм, то профилактическое лечение следует прекратить, а ребенку прове­сти вакцинацию БЦЖ (если она не сделана ранее).

  • Если диаметр индурата равен 6 мм или более, то профилактическую химио­терапию изониазидом следует продолжать в течение следующих 3-6 мес.



Лечение больных с хроническими поражениями печени [1-4]

Обычные схемы краткосрочной химиотерапии могут назначаться пациентам со следующими нарушениями:



Установленная хроническая патология печени

Изониазид с рифампицином в сочетании с одним или двумя негепатотоксич-ными препаратами (например, стрептомицин и этамбутол) могут использо­ваться для лечения общей продолжительностью 8 мес. Альтернативный режим химиотерапии применяют при явных признаках серьезного поражения печени (например, асцит с явлениями печеночной гипертензии). Таким режимом мо­жет быть назначение стрептомицина с изониазидом и этамбутолом в интенсив­ной фазе лечения с последующим переходом на прием изониазида с этамбуто-лом в фазе продолжения лечения. Общая продолжительность химиотерапии равна 12 мес. Больные с выраженной патологией печени не должны получать пиразинамид. Следовательно, рекомендуемыми режимами химиотерапии у них являются: 2HRES/6HE, 2HRE/6HE или 2HSE/10HE.



Острый гепатит

Одновременное заражение туберкулезом и вирусным гепатитом редкое явле­ние. Однако развитие острого вирусного гепатита в процессе противотуберку­лезной химиотерапии отмечается довольно часто. Во многих учреждениях это сочетание становится наиболее частой причиной появления желтухи [5]. В от­дельных случаях при допустимости перерыва в проведении противотуберкулез­ной терапии прием препаратов прекращают вплоть до устранения симптомов гепатита. Если же лечение туберкулеза необходимо продолжать, то в течение не более 3 мес переходят на прием стрептомицина и этамбутола как наименее опасных для печени препаратов. После устранения симптомов гепатита про­должают лечение по схеме поддерживающей фазы (6 мес изониазид и рифам-пицин - 6HR). В случаях распространенного туберкулеза, наряду со стрепто­мицином и этамбутолом назначают фторхинолон (например, офлоксацин).

Этот промежуточный режим не оказывает токсического влияния на печень и обычно хорошо переносится.



Лечение больных с почечной недостаточностью [3, 4]

Изониазид, рифампицин и пиразинамид могут назначаться в полных дозах больным с почечной недостаточностью, поскольку эти препараты либо выво­дятся почти исключительно через желчные пути, либо метаболизируются до нетоксичных для почек компонентов. При назначении изониазида больным с тяжелой почечной недостаточностью следует одновременно давать пиридок-син для предупреждения периферической нейропатии. Пиразинамид способен повышать уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, и без того высокий у больных с почечной недостаточностью. Этионамид и протионамид также экс-кретируются преимущественно не через почки и поэтому могут назначаться в полной дозе больным с почечной недостаточностью.

Стрептомицин и этамбутол выделяются преимущественно почками, поэто­му у больных с почечной недостаточностью дозы этих препаратов должны снижаться. Если имеются возможности, то желательно проводить индивиду­альную коррекцию дозировок этих препаратов. Тиоацетазон лишь частично экскретируется почками, но диапазон между терапевтической и токсической дозами тиоацетазона слишком мал. Поэтому больным с почечной недостаточ­ностью не следует назначать данный препарат. Таким образом, наиболее без­опасной схемой химиотерапии для больных с почечной недостаточностью яв­ляется 2HRZ/4HR.



Литература

1. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3 rd ed. Geneva, World

Health Organization, 2003. (WHO/CDS/TB/2003.313).

  1. Chan S.L., Yew W.W. Chemotherapy. In: Davies PDO, ed. Clinical tuberculosis, 2nd ed. London, Chapman & Hall, 1998:243-264.

  2. Mitchell I. et al. Anti-tuberculous therapy and acute liver failure. Lancet, 1995,

345:555-556.

  1. Thompson N.P. et al. Anti-tuberculous medication and the liver: dangers and rec­ommendations in management. European Respiratory Journal, 1995, 8:1384-1388.

  2. A controlled clinical trial of 3- and 5-month regimens in the treatment of sputum-positive pulmonary tuberculosis in South India. Tuberculosis Research Centre, Madras, and National Tuberculosis Institute, Bangalore. American Review of Respiratory Disease, 1986, 134:27-33.

35. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у пациентов, инфицированных ВИЧ?

Э. Харрис (A. Harries)1









Категории и схемы химиотерапии


Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов в целом остается точно таким же, как и у неинфицированных лиц. Исключением является под­ход к использованию тиоацетазона. Применение этого препарата у данной группы больных сопряжено с высоким риском развития тяжелых, иногда да­же летальных, осложнений со стороны кожных покровов [ 1]. Поэтому боль­ным с установленной или только подозреваемой ВИЧ-инфекцией вместо тиоацетазона рекомендовано назначать этамбутол (см. главу 32 «Каковы до­стоинства тиоацетазона как препарата, используемого в дополнение к изони-азиду, и какова эффективность схемы лечения изониазидом в сочетании с тиоацетазоном?»).

Недостаточность ресурсов в некоторых странах препятствует замене тиоаце-тазона на этамбутол. В подобных ситуациях необходимо предупреждать пациен­тов, принимающих тиоацетазон, об опасности тяжелых изменений со стороны кожи. Пациентам советуют немедленно прекращать прием этого препарата и об­ращаться в лечебные учреждения при первых признаках кожной реакции.

Стрептомицин остается очень полезным препаратом, если обеспечены аде­кватная стерилизация и безопасная ликвидация шприцев и игл. Некоторые страны с ограниченными ресурсами и значительной распространенностью ВИЧ-инфекции не в состоянии надежно стерилизовать шприцы и иглы для инъекций стрептомицина и поэтому не должны его использовать.



Реакция ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом на противотуберкулезную химиотерапию

Реакция пациентов, завершивших лечение

1 Технический советник Национальной программы борьбы с туберкулезом Малави, Лилонгве (Малави).


Клинические, рентгенографические и бактериологические сдвиги упациентов, в полном объеме прошедших краткосрочный курс противотуберкулезной хи­миотерапии, в одинаковой степени выражены как у ВИЧ-отрицательных, так и у ВИЧ-положительных больных [2, 3].



Летальный исход

Смертность ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом во время проведения химиотерапии и после нее значительно выше, чем у ВИЧ-отрицательных пациен­тов [2, 3]. Так, в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, приблизитель­но 30% ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом с положительными резуль­татами бактериоскопии мазков мокроты умирают в течение 12 мес проведения противотуберкулезной химиотерапии. Кроме того, еще 25% завершивших лече­ние умирают в течение 12 мес после окончания химиотерапии. Более благоприят­ный прогноз туберкулеза в эру до появления ВИЧ-инфекции отмечался у больных с отрицательными результатами бактериоскопического исследования мазков мо­кроты. В настоящее время накапливаются свидетельства того, что у ВИЧ-инфи­цированных больных туберкулезом легких с отрицательными результатами бакте­риоскопии мазков мокроты смертность даже выше, чем у больных с положитель­ными результатами бактериоскопии мазков мокроты. Летальные исходы во время и после окончания химиотерапии ВИЧ-инфицированных больных лишь отчасти связаны собственно с туберкулезом. Значительное большинство таких больных могут умереть от иных проблем, ассоциирующихся с ВИЧ-инфекцией.

Более низкие показатели летальности ВИЧ-инфицированных больных тубер­кулезом отмечены при проведении краткосрочной химиотерапии по сравнению со стандартной 12-месячной терапией без использования рифампицина [4, 5]. Бо­лее высокая эффективность краткосрочной химиотерапии в некоторой степени может объясняться тем, что при ней используется рифампицин. Этот антибиотик обладает широким спектром действия и сокращает смертность от других бактери­альных инфекций, опасных для ВИЧ-инфицированных. Это дополнительное до­стоинство рифампицина способствует снижению случаев смерти.

Существуют доказательства того фактора, что непосредственное наблюде­ние за регулярностью приема противотуберкулезных препаратов имеет особен­но важное значение именно для ВИЧ-инфицированных больных. Так, по дан­ным мультивариантного анализа, проведенного Алпертом (Alpert) и соавт. [6], более высокая смертность отмечена именно у ВИЧ-инфицированных больных, самостоятельно следивших за проведением химиотерапии, даже если все дру­гие факторы были под контролем. Точно так же, по наблюдениям Алвуда (Alwood) и соавт. [7], летальность при химиотерапии ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом под непосредственным наблюдением составляла 15%, а среди получавших лечение по такой же схеме без строгого медицинского кон­троля число умерших достигало 43%.



Рецидивы

Частота рецидивов туберкулеза невелика у ВИЧ-инфицированных больных, полностью завершивших краткосрочный курс химиотерапии с использованием

рифампицина. Удлинение продолжительности химиотерапии с 6 до 12 мес за­метно снижает число рецидивов у таких больных [8]. Однако достигаемое улуч­шение существенно ограничивается ростом стоимости лечения, его токсично­стью и другими трудностями продолжительного лечения. Поэтому большин­ство программ ограничивают сроки химиотерапии 6, максимум 9 мес. Частота рецидивов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных выше, чем у ВИЧ-от­рицательных, проводивших лечение как по укороченным, так и по стандарт­ным схемам, особенно при использовании в фазе продолжения лечения только этамбутола и изониазида [9—11].



Лечение туберкулеза и антиретровирусная терапия

Антиретровирусные (АРВ) препараты становятся все более доступными для лиц с ВИЧ-инфекцией и СПИДом. Важно помнить, что многие из них имеют ла­тентную туберкулезную инфекцию или же страдают от активного туберкулеза. Прием АРВ-средств способствует нормализации ослабленных иммунных реак­ций организма-хозяина, что в принципе снижает опасность перехода латентной туберкулезной инфекции в активную форму туберкулеза. Тем не менее нередко АРВ-препараты вызывают парадоксальную реакцию, провоцируя развитие ак­тивного туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных с латентной тубер­кулезной инфекцией. Подобное явление представляет собой один из компонен­тов иммунного реконструктивного синдрома. Большинство из лицензированных в настоящее время АРВ-препаратов представляют собой ингибиторы протеаз и ингибиторы ненуклеозидных обратных транскриптаз. Они взаимодействуют с рифампицином и поэтому не должны назначаться одновременно с ним хотя, не теряют своей активности в присутствии рифабутина [12—15].

Оптимальные схемы совместного лечения АРВ- и противотуберкулезными препаратами еще не разработаны, так же как и не определено наиболее благопри­ятное время для начала АРВ-терапии у больных туберкулезом. У больных, полу­чающих лечение по поводу ТБ и начавших АРВ-терапию, может наблюдаться парадоксальное утяжеление симптомов, предположительно за счет восстановле­ния способности организма продуцировать реакции воспаления [16, 17].

Вероятно, лечение АРВ-препаратами способно снизить заболеваемость и смертность, связанную с ВИЧ-инфекцией, если оно проводится одновремен­но с курсом противотуберкулезной химиотерапии и вслед за его окончанием. Эти препараты способны также снизить опасность рецидивов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, полностью завершивших противотубер­кулезную химиотерапию.



Литература

  1. Nunn P. et al. Cutaneous hypersensitivity reactions due to thiacetazone in HIV-1 seropositive patients treated for tuberculosis. Lancet, 1991, 337:627-630.

  2. Raviglione MC et al. Tuberculosis and HIV: current status in Africa. AIDS, 1997,

11:S. 115-S. 123.

  1. Harries A.D. Tuberculosis in Africa: clinical presentation and management. Pharmacology and Therapeutics, 1997, 73:1-50.

  2. Okwera A. et al. Randomised trial of thiacetazone and rifampicin-containing reg­imens for pulmonary tuberculosis in HIV-infected Ugandans. Lancet, 1994,

344:1323-1328.

  1. Elliott A.M. et al. The impact of human immunodeficiency virus on mortality of patientstreated for tuberculosis in a cohort study in Zambia. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1995, 89:78-82.

  2. Alpert P.L. et al. A prospective study of tuberculosis and human immunodeficien­cy virus infection: clinical manifestations and factors associated with survival. Clinical Infectious Diseases, 1997, 24:661-668.

  3. Alwood K. et al. Effectiveness of supervised, intermittent therapy for tuberculosis in HIV-infected patients. AIDS, 1994, 8:1103-1108.

  4. Perriens J.H. et al. Pulmonary tuberculosis in HIV-infected patients in Zaire. A controlled trial of treatment for either 6 or 12 months. New England Journal of

Medicine, 1995, 332:779-784.

9. Perriens J.H. et al. Increased mortality and tuberculosis treatment failure rate among
human immunodeficiency virus (HIV) seropositive compared with HIV seronegative
patients with pulmonary tuberculosis treated with "standard" chemotherapy in
Kinshasa, Zaire. American Review of Respiratory Disease, 1991, 144:750-755.

10. Hawken M. et al. Increased recurrence of tuberculosis in HIV-1-infected patients

in Kenya. Lancet, 1993, 342:332-337.

11. Elliott AM et al. The impact of human immunodeficiency virus on response to
treatment and recurrence rate in patients treated for tuberculosis: two-year follow-
up of a cohort in Lusaka, Zambia. Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 1995,

98:9-21.

12. Burman W.J., Gallicano K., Peloquin C. Therapeutic implications of drug interac-
tions in the treatment of human immunodeficiency virus-related tuberculosis. Clin

Infect Dis1999, 28:419-430.

  1. US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and treatment of tuberculosis among patients infected with human immunodeficiency virus: principles of therapy and revised recommenda­tions.

  2. Morbid Mortal Wkly Rep 1998, 47(RR-20):1-58.

  3. Burman W.J., Jones B.E. Treatment of HIV-related tuberculosis in the era of effec­tive antiretroviral therapy. Am JRespir Crit Care Med 2001, 164:7-12.

  4. Narita M., Ashkin D., Hollender E.S., Pitchenik A.E. Paradoxical worsening of tuberculosis following antiretroviral therapy in patients with AIDS. Am JResp Crit

Care Med1998, 158:157-161.

17. Navas E., Martin-Davila P, Moreno L, Pintado V, Casado JL, Fortun J, et al.
Paradoxical reactions of tuberculosis in patients with the acquired immunodefi-
ciency syndrome who are treated with highly active antiretroviral therapy. Arch

Intern Med2002, 162:97-99.

36. Каковы основные результаты сравнения эффективности амбулаторного и санаторного лечения туберкулеза по материалам, полученным в Мадрасе? К. Томен (K. Toman) \








Цели исследования

Данное исследование было организовано таким образом, чтобы получить ин­формацию об относительных преимуществах химиотерапии в домашних и в са­наторных условиях. В принципе влияние на исход лечения могли оказывать та­кие факторы, как физическая активность, диета и бытовые условия (результаты оценивали по рентгенологическим и бактериологическим данным). Особый интерес представлял вопрос о контагиозности больных, получающих лечение на дому, а именно о частоте передачи инфекции людям, имевшим тесные кон­такты с больным в семье.

Обследуемая популяция

В исследование были включены больные в возрасте старше 12 лет, проживав­шие в Мадрасе (в настоящее время Ченнай) на расстоянии до 8 км от Центра химиотерапии туберкулеза (теперь Центр по исследованию туберкулеза). Во всех случаях диагноз был подтвержден результатами бактериоскопического и/или культурального исследования мокроты. Эти больные ранее не получали противотуберкулезную терапию (или принимали препараты не более 2 нед). У большинства больных имелись распространенные кавернозные формы ту­беркулеза легких. В исследование не включали: больных, у которых туберкулез­ные бактерии были резистентны к изониазиду или ПАСК; пациентов с тяжелы­ми сопутствующими заболеваниями, такими, как лепра или диабет; больных, которым необходимо было осуществлять срочные медицинские вмешательст­ва; беременных женщин. Почти все больные проживали в самом бедном райо­не Мадраса.

Схема химиотерапии

Каждый включенный в исследование больной получал изониазид и ПАСК (на­триевую соль). Это была стандартная схема химиотерапии, применявшаяся в конце 1950-х годов.

Лечение в домашних условиях

Больные, лечение которых проводилось на дому, должны были принимать свои лекарства в домашних условиях; они должны были посещать Центр химиотера­пии 1 раз в неделю, чтобы получить недельный запас лекарств. Кроме того, на дому их посещал медицинский работник, а время от времени у них без пред­упреждения пересчитывали выданные таблетки и брали мочу на анализ, чтобы удостовериться в том, что больной принимает лекарства в соответствии с на­значенной ему схемой. Семьи больных ежемесячно обеспечивались бесплат­ным сухим молоком.



Лечение в санатории

Больных, лечение которых планировали проводить в санаторных условиях, на­правляли в главный санаторий Мадраса, укомплектованный хорошо обучен­ным персоналом и имевший все возможности для диагностики и терапии. Кро­ме того, один раз в неделю каждого больного посещал представитель Центра химиотерапии, а также медицинский и социальный работники.



Физическая активность

Больные, проходившие лечение в санатории, обычно соблюдали постельный режим (с подкладным судном) в течение 3-4 месяцев. После этого им разреша­ли вставать вначале на 2 ч в день, а затем на 4 ч. После 6-месячного курса лече­ния тех, кто чувствовал себя хорошо, отпускали 1 раз в месяц домой с обяза­тельным возвращением в санаторий в тот же вечер.

Больным, получающим противотуберкулезную терапию в домашних усло­виях, рекомендовали вначале больше отдыхать, а затем постепенно возвра­щаться к нормальной физической активности и трудовой деятельности при улучшении состояния здоровья. Однако многие из этих больных большую часть времени не соблюдали постельный режим. Особенно это относилось к больным женщинам, которые продолжали выполнять всю домашнюю работу. В равной мере многие мужчины возвращались на работу задолго до того, как они могли считаться выздоровевшими, а некоторые вообще отказывались даже на время прекращать работу. Неработавшие больные обычно совершали дли­тельные прогулки.

По меньшей мере 1 раз в неделю больные, лечившиеся в домашних услови­ях, должны были приходить в Центр химиотерапии за лекарствами (8 км в од­ну сторону) - обычно пешком, так как они были бедны.

Большинство больных мужчин были ремесленниками, неквалифицирован­ными рабочими, домашними работниками или уличными торговцами, поэто­му у них был долгий рабочий день в условиях тропиков.

Диета

Больные в санатории находились на диете, богатой калориями, жирами, белка­ми (включая белки животного происхождения), минеральными веществами

Смотрите также файлы