ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.09.2021
Просмотров: 1531
Скачиваний: 1
38. Каковы преимущества
непосредственного наблюдения за проведением химиотерапии?1
Дж. Сбарбаро (J. Sbarbaro)2
Хотя инновационные усилия с целью улучшения работы противотуберкулезных служб способствуют тому, что пациенты чаще и охотнее идут на сотрудничество, тем не менее даже в такой ситуации уклонение от выполнения медицинских рекомендаций продолжает оставаться серьезной проблемой. Эффективное лечение туберкулеза предусматривает прием многих лекарственных препаратов на протяжении длительного периода. Между тем самочувствие пациентов быстро улучшается, симптомы болезни ликвидируются, что создает впечатление благополучия — фактора, провоцирующего больного уклоняться от продолжения химиотерапии. Программы борьбы с туберкулезом соответственно должны учитывать это универсальное стремление и преодолевать его в течение всего курса проведения химиотерапии.
1 На
основе главы в предыдущем издании,
написанном К. Томеном.
2 Профессор
медицины и профилактической медицины
Центра медико-санитарных наук
Университета Колорадо, Денвер (США).
Основное
преимущество химиотерапии под
непосредственным наблюдением состоит
в том, что прием препаратов проводится
исключительно под надзором программы.
Уверенность в том, что пациент
действительно получает назначенное
ему лечение, может существовать только
в том случае, когда другой человек
непосредственно
следит за
тем, как больной проглатывает назначенные
ему препараты. Никакой скрытой
нерегулярности при этом не может иметь
место, как это обычно происходит при
самоконтроле пациента за лечением.
Человек, наблюдающий за лечением
(так называемый провайдер), убеждается
в том, что препараты принимаются с
должными интервалами и в правильных
дозировках. Это является несомненным
благом как для самого больного, так и
для общества. Вполне вероятно, что
значительное повышение эффективности
лечения больных туберкулезом в основном
связано с гарантированной завершенностью
химиотерапии. Столь же важное значение
имеет наглядное снижение частоты
развития лекарственной устойчивости,
так как непосредственное наблюдение
устраняет осознанное или неосознанное
стремление больного прекратить прием
одного или нескольких лекарств, что
приводит к появлению лекарственной
устойчивости микобактерий (см. главу
41 «Как развивается устойчивость к
противотуберкулезным препаратам?»).
Кроме того, тесный и продолжительный
контакт пациента с работником
здравоохранения
позволяет немедленно выявить и постараться устранить побочные реакции и осложнения, возникающие на особенно ответственном начальном этапе химиотерапии. Дополнительным преимуществом частых контактов между пациентом и сотрудником, осуществляющим химиотерапию (провайдером), становится сокращение времени между прекращением лечения и действиями по возвращению пациента на лечение с 1 мес (при самоконтроле) до 1 дня (при непосредственном контроле). Четко подтвержденная приверженность к проведению химиотерапии снижает последующее распространение инфекции, появление новых больных туберкулезом и облегчает бремя, которое накладывает эта болезнь на все общество.
Многочисленные аналитические исследования четко продемонстрировали, что повышение затрат на персонал и на обеспечение программы непосредственно контролируемой химиотерапии более чем компенсируются экономией средств, связанных с необходимостью повторных курсов лечения больных ТБ с лекарственной устойчивостью, а также стоимости лечения новых больных ТБ (многих с ТБ с лекарственной устойчивостью), возникших вследствие отсутствия непосредственно контролируемой терапии [1—3]. Пациенты, уклоняющиеся от продолжения химиотерапии, могут быть немедленно установлены, что позволит разработать для них альтернативный план лечения. Самое важное состоит в том, что работники здравоохранения убеждены в том, что пациенты приняли назначенные препараты. Для облегчения процесса проглатывания пациенту дают стакан воды или чая. Полезным практическим приемом является непродолжительная беседа с пациентом после принятия лекарственных средств. За несколько минут подобного разговора можно не только укрепить взаимопонимание между больным и сотрудником (провайдером), но и убедиться, что таблетки были действительно проглочены. Химиотерапия под непосредственным наблюдением означает, что каждая доза принимается под непосредственным контролем, и согласие пациента остается важным фактором успеха лечения.
Литература
-
Weis S.E. et al. The effect of directly observed therapy on the rates of drug resistance and relapse in tuberculosis. New England Journal of Medicine, 1994, 330:1179—1184.
-
Frieden T.R. et al. Tuberculosis in New York City — turning the tide. New England Journal of Medicine, 1995, 333:229—233.
-
Moore R.D. et al. Cost-effectiveness of directly observed versus self-administered therapy for tuberculosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,
1996, 154: 1013—1019.
39. Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?1
Ф. Луэлмо (F. Luelmo)2
Больные туберкулезом имеют прекрасные шансы добиться излечения, особенно если ранее они не получали противотуберкулезной химиотерапии и не инфицированы ВИЧ. Краткосрочные схемы противотуберкулезной химиотерапии позволяют излечивать более 95% впервые выявленных больных. Однако в реальной жизни подобные результаты достигаются редко. Основными причинами неудач становятся преждевременное прекращение лечения, нерегулярность приема препаратов, выбор неадекватных схем химиотерапии, лекарственная устойчивость, задержка с началом терапии, смерть от СПИДа и токсическое действие лекарственных препаратов.
Преждевременное прекращение лечения и нерегулярный прием лекарственных средств
Наиболее частая и значимая причина неудач лечения — это преждевременное прекращение химиотерапии или же нерегулярный прием лекарств. Обычно причинами подобного явления становятся:
1 На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.
2 Консультант Программы борьбы с туберкулезом, Женева (Швейцария).
-
плохая доступность служб здравоохранения из-за причин географического или экономического характера, в связи с ограниченными и неудобными часами приема, а также неприветливостью сотрудников. Все это существенно сокращает обращаемость больных;
-
нерегулярность в обеспечении лекарствами, что приводит к монотерапии и потере доверия к возможностям службы здравоохранения;
-
недостаточная информация пациентов о необходимой продолжительности противотуберкулезной химиотерапии;
-
неизменная тенденция у больных забывать о необходимости регулярного приема препаратов и прекращать химиотерапию по мере улучшения их самочувствия (см. главу 37 «Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?»).
Часть больных, непостоянная по величине, отягощена сопутствующими заболеваниями, прежде всего алкоголизмом и наркоманией, препятствующими аккуратному лечению. Такие больные требуют адаптированной стратегии их индивидуального лечения [ 1].
Выбор неподходящей схемы химиотерапии
Неподходящие схемы лечения обычно назначаются частнопрактикующими медицинскими работниками [2], что значительно увеличивает риск неэффективности терапии и частоту рецидивов. Выявленным больным туберкулезом следует назначать химиотерапию только по схеме лечения, эффективность которой была доказана в контролируемых клинических испытаниях и которая соответствует конкретным условиям. Правильно выбранная схема предусматривает необходимые комбинации препаратов, их дозировки, периодичность и продолжительность их приема [3].
Лекарственная устойчивость
В большинстве случаев лекарственная устойчивость не становится главной причиной неэффективности химиотерапии. Так, даже при плохо выполняемых программах и 10% частоте первичной множественной лекарственной устойчивости наибольшее число неудач лечения объясняется прекращением лечения среди пациентов с сохраненной чувствительностью микобактерий [4]. Наблюдения, проведенные в общинах, где недавно была значительно улучшена работа по борьбе с туберкулезом, показали, что лекарственная устойчивость возбудителя может стать важной причиной неудач лечения и смерти больных. Это особенно относится к случаям устойчивости штаммов микобактерий к двум основным противотуберкулезным препаратам — изониазиду и рифампицину (множественная лекарственная устойчивость). Лекарственная устойчивость возбудителя развивается в результате неадекватной схемы или нерегулярного приема препаратов, а также из-за плохой организации программ борьбы с туберкулезом (см. главу 46 «Что служит причинами появления лекарственной устойчивости при туберкулезе?»). Штаммы микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью могут распространяться как в общине, так и среди ближайшего окружения больного. Это приводит к тому, что чувствительные штаммы вытесняются устойчивыми, а схемы химиотерапии, использующие препараты первого ряда, оказываются не в состоянии обеспечить высокую частоту излечения.
Поздняя диагностика
Запаздывание в постановке диагноза и соответственно задержка начала лечения приводят к утяжелению процесса и увеличивают опасность летального исхода. Подобные запаздывания обычно вызваны недостаточной доступностью медицинской помощи и препятствиями в ее получении (например, отсутствие зарплаты, стоимость консультаций, диагностических тестов и лечения, а также необходимость повторных посещений). Поздний диагноз туберкулеза может стать следствием недостатка информации, неверного истолкования симптомов болезни, незнания о доступности медицинских служб, а также позднего поступления результатов лабораторных исследований и принятия медицинских решений.
СПИД
Инфицирование ВИЧ повышает вероятность смерти пациентов во время лечения часто от причин, непосредственно не связанных с туберкулезом (см. главу 35 «Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у пациентов, инфицированных ВИЧ?»). Прогноз определяется степенью подавления иммунитета у пациента. Заболевания, ассоциирующиеся со СПИДом, так же как и антире-тровирусная терапия, заметно осложняют лечение туберкулезного процесса. Кроме того, нарастающее ухудшение и неблагоприятный прогноз ВИЧ-инфекции подавляют мотивацию больных продолжать противотуберкулезную химиотерапию, приводят к нерегулярному ее проведению или к полному отказу от нее. Необходима хорошая координация работников противотуберкулезной и ВИЧ/СПИД служб, чтобы рассматривать туберкулез как одно из заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией, значительно утяжеляющих ее течение.
Токсичность лекарственных препаратов
Токсичность противотуберкулезных препаратов может стать причиной неудачи химиотерапии, а иногда и смерти больных, если не предпринимаются своевременные меры. Изменения схемы химиотерапии, неизбежные при токсических реакциях, могут увеличить продолжительность лечения, особенно у больных пожилого возраста. Развитие гепатита или гиперчувствительности также осложняет лечение туберкулеза.
Предупреждение неудачных результатов химиотерапии
Следующие мероприятия могут способствовать сокращению частоты неудач
противотуберкулезной химиотерапии:
• Децентрализация химиотерапии, ее рассредоточивание по местным лечебным учреждениям с привлечением их медицинского персонала или обучением добровольных помощников. Это позволит приблизить проведение химиотерапии и ее контроль к месту жительства или работы пациента, а также проводить ее в наиболее удобное время. Пациент должен иметь возможность выбирать, где и кто будет проводить и контролировать химиотерапию. Обязанность работников системы здравоохранения — обеспечить свободный доступ к химиотерапии, разъяснить больным продолжительность лечения, сообщить о возможных изменениях адреса учреждений, чтобы при необходимости быстро отыскать больного и возобновить терапию, если она прервана. Система должна поддерживать пациента в процессе перехода от диагностики к лечению, от пребывания
в стационаре до перевода на амбулаторный режим, при переезде на другую географическую территорию, осуществляя мониторинг происходящих сдвигов и конечных результатов лечения.
-
Регулярное обеспечение качественными лекарственными препаратами, бесплатными для пациента, имеющимися в достаточном количестве. Упаковки, содержащие препараты для полного курса лечения определенного пациента, помогут предотвратить использование этих препаратов для других пациентов в случае их отсутствия на складе, что может привести к перерывам в лечении.
-
Непосредственное наблюдение за приемом препаратов, чтобы имелась уверенность в их полном и регулярном приеме, чтобы укрепить контакт пациента с лечебным учреждением и максимально сократить время перерывов в химиотерапии (см. главу 38 «Каковы преимущества непосредственного наблюдения за проведением химиотерапии?»).
-
Использование соответствующих стандартных схем химиотерапии, в том числе и в частном секторе медицины. Больные с впервые выявленным туберкулезом должны начинать химиотерапию с приема четырех препаратов. Три препарата можно назначать больным туберкулезом легких с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты и больным с нетяжелыми формами внелегочного туберкулеза. Больные, уже лечившиеся от туберкулеза в прошлом, должны принимать по меньшей мере пять противотуберкулезных препаратов. Задача правительства состоит в выборе национальных стандартизированных схем химиотерапии, базируясь на их эффективности и на оперативном опыте, обеспечить их использование государственным и частным секторами здравоохранения, осуществлять контроль за лечением и его результатами (см. главу 47 «Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?»).
-
Использование комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами. Это дает уверенность в том, что пациент принял «все препараты или ничего», а также облегчает контроль и контакт с больным.
-
Ускорение диагностики туберкулеза. Это достигается путем информации общественности о симптомах этого заболевания, беспрепятственного доступа к медицинской помощи, повышения эффективности мер по сбору и исследованию мокроты, незамедлительного сообщения о результатах бактериоскопии мазков и выявления случаев заболевания среди пациентов с респираторными симптомами, обращающихся в лечебные учреждения по любому поводу.
-
Профилактика ВИЧ-инфекции, ранняя диагностика и соответствующее ведение ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом [5].
Таким образом, ключевыми факторами успешности химиотерапии являются организация отпуска лекарственных средств и управления лечением [6]. Даже самая доступная схема окажется малоэффективной, если медицинские службы не сконцентрируют свои усилия на беспрепятственном доступе больных к лечению и на контроле за регулярностью приема препаратов.