Файл: ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 07.09.2021

Просмотров: 1717

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

и витаминами [ 1]. Питание больных, лечившихся в домашних условиях, было менее качественным. Например, только 8% этих больных получали ежедневно не менее 30 г животного белка, в то время как в санатории такой диетой были обеспечены все больные. Различия в питании усугублялись еще и тем, что в до­машних условиях больные отдыхали гораздо меньше и вскоре возвращались к прежней физической активности.



Бытовые условия

В санатории все больные находились в просторных, хорошо проветрива­емых чистых палатах, в то время как в домашних условиях пациенты оста­вались в перенаселенных жилищах, где на каждого человека приходилось менее 4,5 м2.



Выбор лечения

Больных делили на две группы методом случайной выборки. Для каждого боль­ного, включаемого в исследование, открывали запечатанный конверт, в кото­ром находился лист бумаги со случайным числом; расшифровку этих номеров проводили сотрудники статистического отдела Центра химиотерапии (см. гла­ву 67 «Каковы принципы проведения контролируемого клинического исследо­вания и требования к нему?»).

Ни персонал центра (медицинские работники или вспомогательный персо­нал), ни кто-либо другой не знал заранее, в какую группу попадет тот или иной больной.

Однако несмотря на случайную выборку больные, получавшие лечение на дому (особенно женщины), оказались в менее выгодных условиях, прежде все­го из-за более тяжелого заболевания (более крупные каверны, значительная распространенность поражения, более массивное бактериовыделение).


Результаты и выводы Клинические изменения

От туберкулеза умерли трое больных: двое больных, находившихся в санато­рии, и один, лечившийся в домашних условиях. (Еще один смертельный исход не был связан с заболеванием туберкулезом - больной, лечившийся на дому, погиб от удара электрическим током на работе.)

Прибавление массы тела у санаторных больных было более выраженным, чем у амбулаторных пациентов.



Рентгенологические изменения

Динамика рентгенологических изменений (уменьшение размеров каверн или их закрытие) была сходной в обеих группах больных. Если же проводили срав­нение с картиной до начала специфической терапии, то сходство в динамике рентгенологических изменений было еще более выраженным.



Бактериологические изменения

Положительные изменения бактериологических показателей происходили одинаково быстро в обеих группах больных (табл. 44, рис. 14). Исчезновение микобактерий туберкулеза из мокроты происходило практически одновремен­но у больных, лечившихся в санатории или в домашних условиях. После 4 мес. лечения стойко отрицательные результаты ежемесячных посевов мокроты бы­ли отмечены примерно у 90% больных. Несмотря на то что у отдельных боль­ных абациллирование мокроты наступало позже, оно сохранялось до конца 12-месячного периода лечения.



Затихание болезни и рецидивы

При решении вопроса о выздоровлении больных руководствовались очень строгими критериями, например, результаты 7-9 повторных посевов за по­следние 3 мес должны были быть стойко отрицательными. Заключение о зати­хании процесса было сделано у 75 (92%) из 81 санаторных больных и у 71 (86%) из 82 больных, леченных на дому (табл. 45) [2].


Частота рецидивов туберкулеза, подтвержденная результатами бактериологи­ческих исследований, была изучена у 126 больных, успешно завершивших весь курс первоначально проведенной химиотерапии [3]. Под наблюдением в течение 5 лет находились 69 больных, леченных в санатории, и 57 больных, лечившихся в домашних условиях (табл. 46). В течение всего срока наблюдения было заре­гистрировано 11 случаев рецидива туберкулеза, в том числе у 7 (10%) больных,

Рис. 14

Абациллирование мокроты (отрицательные результаты повторных посевов) у больных, получавших химиотерапию в домашних условиях и в санатории


/ Лечение на дому




















10



















12

Продолжительность лечения, мес



леченных в санатории, и у 4 (7%), лечившихся в домашних условиях. Таким об­разом, при 5-летнем наблюдении небольшие различия, отмеченные через 1 год после начала лечения, нивелировались. У 8 из 11 больных рецидив наступил в те­чение первого года после окончания лечения.

Степень риска у семейных контактов

Наблюдение за лицами, находившимися в тесном семейном контакте с боль­ными, включенными в исследование, проводили в течение 5 лет. Основная часть исследования была выполнена в семьях, где имелся только один потенци­альный источник инфекции — больной туберкулезом, включенный в данное исследование [4, 5]. Таким образом, было проведено непосредственное сопо­ставление степени риска у членов семьи, контактировавших с и требования к нему «санаторным» больным (источник инфекции был фактически изолиро­ван от семьи на 1 год), и у «домашних» контактов (контакт с источником ин­фекции, проживавшим в том же жилище в течение всех 12 мес химиотерапии). Кроме того, контактные лица обеих групп имели практически равные шансы заразиться от других возможных источников инфекции — больных туберкуле­зом жителей Мадраса.


Таблица 46

Рецидивы у 126 больных с затиханием процесса после 1 года лечения в санатории или в домашних условиях; последующие наблюдения в течение 4 лета



Статус

Домашние условия

Санаторий

Всего

Затихание

57

69

126

Рецидив:




на 2-м году

2

6

8

на 3-5-м годах

2

1

3

Всего рецидивов

4

7

11

Доля рецидивов, %

7

10

9

Источник: пункт 3 в списке литературы.


Из исследования были исключены все контактные лица с подозрительными патологическими изменениями на исходных рентгенограммах. Остальные кон­тактные лица были разделены на две группы в соответствии с результатами ту­беркулиновых тестов: при внутрикожном введении 5 туберкулиновых единиц результат теста считали отрицательным при индурате диаметром до 4 мм или положительным, если диаметр инфильтрата был равен или превышал 5 мм.

В табл. 47 показано, что частота развития туберкулеза среди исходно «тубер-кулинотрицательных» контактов была практически одинаковой в обеих груп­пах (контакты с «домашними» и с «санаторными» больными). Частота развития туберкулеза в менее гетерогенной подгруппе «туберкулинположительных» бы­ла выше улиц, контактировавших с «санаторными» больными.

Было сделано еще одно важное наблюдение. Установлено, что большинство случаев туберкулеза у контактных лиц было выявлено в течение первых трех месяцев наблюдения, продолжавшегося 1 год. При этом число заболевших не зависело от того, где лечился больной — дома или в санатории. Этот факт наво­дит на мысль, что во время первого обследования контактные лица уже были


инфицированы микобактериями туберкулеза, т. е., вероятно, они уже были ин­фицированы на момент выявления больного, являвшегося источником инфек­ции, и начала его лечения.



Участие больных

Несмотря на очень ощутимую материальную помощь больным и их семьям, 12 пациентов, получавших лечение в санатории, самовольно ушли из него и пре­кратили лечение (четверо из них впоследствии вновь поступили на лечение). В группе больных, лечившихся на дому, самостоятельно прекратил курс химио­терапии только один больной.

Что касается аккуратности приема лекарств, то было установлено, что даже в условиях санатория часть больных время от времени не принимали назначенные препараты. Возможно, это объясняется тем, что даже в санатории контроль за при­емом больными лекарств был недостаточно жестким и не позволял быть уверен­ным в том, что каждый больной действительно принял каждую дозу препаратов.



Социальные проблемы

В каждой семье тщательно фиксировали все возникавшие социальные пробле­мы. Серьезные трудности были отмечены в семьях 8 больных, лечившихся на дому, и в семьях 20 пациентов, получавших лечение в санатории. Более того, в семьях «санаторных» больных трудности были более серьезными и часто при­водили к распаду семьи.



Резюме

Было проведено контролируемое клиническое испытание эффективности хи­миотерапии в двух группах больных. Пациенты первой группы получали лече-



ние в комфортабельном санатории, а больные второй группы — в весьма плохих домашних условиях.

Результаты санаторного лечения, несмотря на хорошие бытовые условия (прекрасный уход, обогащенная диета и длительный постельный режим), не превосходили результатов лечения больных, остававшихся в тяжелых домаш­них условиях (перенаселенные жилища, плохое питание, недостаточный отдых и нередко многочасовый интенсивный труд). Динамика рентгенологических изменений (уменьшение размеров каверн или их закрытие) была аналогичной в обеих группах — особенно в тех случаях, когда сопоставляли результаты у па­циентов с аналогичной исходной картиной заболевания. Аналогичная законо­мерность отмечена при анализе результатов бактериологических исследований. Темпы и частота исчезновения микобактерий туберкулеза из мокроты были одинаковыми у больных обеих групп. Примерно через 4 мес после начала лече­ния у 90% больных, получавших лечение как в санатории, так и в домашних ус­ловиях, отмечены стойко отрицательные ответы при посевах мокроты. Такие результаты сохранялись все последующие месяцы лечения.

Существенные различия между группами отсутствовали как в отношении стойкости достигнутых результатов после 12-месячного курса химиотерапии, так и в частоте рецидивов заболевания в течение последующих 4 лет наблюде­ния. Таким образом, лечение в условиях санатория не повышало вероятность выздоровления и не снижало вероятность возникновения рецидивов туберку­леза. Эти выводы сделаны на основании анализа результатов традиционного лечения больных. Современные укороченные курсы химиотерапии делают амбулаторное лечение больных туберкулезом еще более практически оправ­данным.

Сравнительное изучение степени риска развития заболевания у семейных контактов проводили в течение 5 лет. Не выявлено различий в частоте заболе­ваний туберкулезом у контактных лиц «санаторных» и «домашних» больных. Контакты с больными, остававшимися дома во время курса эффективной хи­миотерапии, не увеличивали степень опасности для членов их семей. Таким об­разом, лечение больных туберкулезом в домашних условиях не увеличивало риск инфицирования лиц, имеющих контакты с больными в семье. Степень риска не снижалась при лечении больных в условиях санатория.

Результаты проведенного исследования показали, что основной риск для контактных лиц связан с периодом пребывания больного в семье до момента постановки диагноза туберкулеза и начала специфической химиотерапии. Та­ким образом, больной туберкулезом уже реализовал всю свою потенциальную опасность до начала лечения, и его последующая изоляция в санаторий дает мало преимуществ.

Лечение в санатории имеет и такой недостаток, как необходимость «само­пожертвования» больного, которому даже в принципе очень трудно в течение целого года быть оторванным от семьи и соблюдать строгий постельный режим и санаторную дисциплину. Дополнительным социальным недостатком стано­вится распад семьи. И действительно, даже в рамках данного исследования 12 больных самовольно прекратили лечение и покинули санаторий (хотя четве­

ро затем вернулись). Среди лечившихся на дому самовольно прекратил химио­терапию только один больной.

Более того, результаты исследования показали, что само по себе пребыва­ние в санатории не гарантирует аккуратности приема больными назначенных им лекарств, если не обеспечен строгий контроль за проглатыванием больным каждой дозы препаратов.

Результаты данного исследования установили необходимость кардинально­го изменения общей стратегии лечения больных туберкулезом. Это изменение заключается в переходе от стационарной терапии к лечению больных в амбула­торных условиях (см. главу 20 «Каковы основные этапы в разработке противо­туберкулезной химиотерапии?» и главу 64 «Когда следует госпитализировать больных туберкулезом и какую опасность заражения окружающих они пред­ставляют во время лечения?»).



Литература

  1. Ramakrishnan C.V. et al. The role of diet in the treatment of pulmonary tuberculo­sis. Anevaluation in a controlled chemotherapy study in home and sanatorium patients in South India. Bulletin ofthe World Health Organization, 1961, 25:339—359.

  2. A concurrent comparison of home and sanatorium treatment of pulmonary tuber­culosis in South India. Bulletin ofthe World Health Organization, 1959, 21:51—145.

  3. Dawson J.J.Y. et al. A 5-year study of patients with pulmonary tuberculosis in a con­current comparison of home and sanatorium treatment for one year with isoniazid plus PAS. Bulletin ofthe World Health Organization, 1966, 34:533—551.

  4. Andrews R.H. et al. Prevalence of tuberculosis among close family contacts of tuberculosispatients in South India, and influence of segregation of the patient on the early attack rate. Bulletin ofthe World Health Organization, 1960, 23:463—510.

  5. Kamat S.R. et al. A controlled study of the influence of segregation of tuberculous patients for one year on the attack rate of tuberculosis in a 5-year period in close family contacts in South India. Bulletin of the World Health Organization, 1966, 34:517—532.

37. Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?

Дж. Сбарбаро (J. Sbarbaro)1









Уклонение от приема назначенных лекарственных средств представляет собой универсальное и ставящее в тупик явление, которое всегда нужно принимать во внимание при любых попытках лечить больных или бороться с болезнями в об­ществе. Мощное отрицательное воздействие на программы общественного здравоохранения глубоко укоренившихся культурных и личных убеждений бы­ло четко продемонстрировано уклонением пациентов от завершения профи­лактических программ по лепре, филяриатозу и ревматизму [1]. Многочислен­ные исследования показали, что один из каждых трех пациентов досрочно прекращает принимать назначенные ему препараты [2]. Точно такая же ситуация документирована и в отношении пациентов, лечащихся от туберкулеза [ 1, 3—5]. К сожалению, подобный тип поведения не ограничивается амбулаторными больными или получающими лечение на дому. Определение уровня препаратов в сыворотке крови и метаболитов в моче многократно показывало, что даже больные, находящиеся в стационаре, прячут и выбрасывают лекарственные препараты, даваемые им в постели [3].

Частота уклонения от приема препаратов, достигающая 65%, была докумен­тирована при многих заболеваниях — от гипертонии и сахарного диабета до ар­трита, астмы и застойной сердечной недостаточности. Названные заболевания подтверждают тот факт, что даже серьезные нарушения не убеждают больного строго выполнять назначенный медикаментозный режим. Улучшение самочув­ствия и ликвидация симптомов болезни, тем не менее, ведут к еще более часто­му отказу от медикаментов. Тяжесть болезни, ее продолжительность, функцио­нальные нарушения и многочисленные сопутствующие заболевания не оказы­вают влияния на согласие с медицинскими рекомендациями.

1 Профессор медицины и профилактической медицины Центра медико-санитарных наук Университета Колорадо, Денвер (США).


Многочисленные попытки установить точные маркеры или характеристи­ки, которые позволили бы отличать исполнительных пациентов от ненадеж­ных, остались безуспешными. Проведенные исследования установили, что воз­раст, пол, этническая или расовая принадлежность, социально-экономический статус, уровень образования, состояние в браке, основы культуры и религиоз­ные убеждения — все эти факторы не помогают идентифицировать тех, кто бу­дет или уже стал неисполнительным пациентом. Неожиданные посещения на

дому и подсчет таблеток установили, что регулярные приходы в клинику не служат доказательством аккуратного приема больным препаратов. Интенсив­ные разъяснения и даже надежда на близких родственников, например мать, убедить пациента принимать лекарственные средства оказываются столь же безрезультатными.

Тем не менее многие работники здравоохранения остаются убежденными, что они способны отличить «надежных» пациентов от «ненадежных», особенно если они знают их длительное время. Однако исследования демонстрируют снова и снова, что даже такие профессионалы не в состоянии предвидеть сте­пень согласованности с пациентом более чем по случайному совпадению [3].

Совсем не является неожиданным, что даже хорошая вначале привержен­ность к лечению ухудшается спустя недели или месяцы. Затраты на лечение как в смысле времени, так и денег становятся дальнейшим препятствием для согла­сия пациента. Усложненные схемы лечения ассоциируются с более частым ук­лонением от него.

Перерывы в лечении могут быть снижены при хорошо функционирующей программе борьбы с туберкулезом [6], устраняющей барьеры к согласованному лечению (см. главу 39 «Почему химиотерапия бывает неэффективной, и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?»). Предотвращение нерегулярности терапии является основным аргу­ментом в пользу применения метода непосредственного наблюдения за лече­нием, являющегося ключевым фактором в стратегии DOTS.



Литература

1. Fox W. Self-administration of medicaments. A review of published work and a study
of the problems. Bulletin ofthe International Union Against Tuberculosis, 1961,

32:307—331.

  1. Davis M.S. Variations in patients' compliance with doctors' orders: analysis of con­gruence between survey responses and results of empirical investigations. Journal of Medical Education, 1966, 41:1037—1048.

  2. Sbarbaro J.A. The patient-physician relationship: compliance revisited. Annals of Allergy, 1990, 64:325—332.

  3. Chaulk C.P, Kazandjian VA. Directly observed therapy for treatment completion of pulmonary tuberculosis: Consensus Statement of the Public Health Tuberculosis Guidelines Panel. Journal of the American Medical Association, 1998, 279:943—948.

  4. Davidson B.L. A controlled comparison of directly observed therapy vs self-admin­istered therapy for active tuberculosis in the urban United States. Chest, 1998, 114:1239—1243.

  5. Broekmans J.F. Control strategies and programme management. In: Porter JDH, McAdam KPWJ, eds. Tuberculosis: back to thefuture. Chichester, Wiley, 1994:171—188.

Смотрите также файлы