Коллектив авторов

Rani Balasubramanian MD DGO, Deputy Director, Tuberculosis Research Centre, Chennai, India

Naomi Bock MD MS, Medical Officer Research and Evaluation Branch, Division of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA (nbock@cdc.gov)

Kathy DeRiemer PhD, Fellow, Division of Infectious Diseases and Geographic Medicine, Stanford University Medical Center, Stanford, CA, USA (kathy@molepi.stanford.edu)

Marcos Espinal MD DrPH, World Health Organization, Geneva, Switzerland (espinalm@who.int)

Thomas R. Frieden MD MPH, Medical Officer, Stop Tuberculosis Unit, WHO

Regional Office for South-East Asia, World Health Organization, New Delhi, India

(trieden@health.nyc.gov) Anthony D Harries OBE MD FRCP, Technical Adviser, Malawi National Tuberculosis

Control Programme, Lilongwe, Malawi (adharriesmalawi.net) Michael F Iademarco MD MPH, Associate Director for Science, Division of

Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, TB, and STD Prevention, Centers

for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA (miademarco@cdc.gov) Ram Koppaka MD PhD, Medical Officer, Division of Tuberculosis Elimination,

National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control and

Prevention, Atlanta, GA, USA (vcr4@cdc.gov) Kayla F Laserson ScD, Epidemiologist, International Activity Division of Tuberculosis

Elimination, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Centers for

Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA (klaserson@cdc.gov) Fabio Luelmo MD MPH, Consultant, TB control programmes, Geneva, Switzerland

(luelmof@xs4all.nl)

Dermot Maher MB BCh FRCP, Medical Officer, Stop TB Department, World Health

Organization, Geneva, Switzerland (maherd@who.int) Dick Menzies MD MSc, Director TB clinic, Montreal Chest Institute, McGill University,

Montreal, PQ, Canada (dick.menzies@mcgill.ca) Ariel Pablos-Mendez MD MPH, Associate Director, Health Equity, The Rockefeller

Foundation, New York, NY, USA (APablos-Mendez@rockfound.org) Rajeswari Ramachandran MD DM PhD, Deputy Director, Tuberculosis Research

Centre, Chennai, India Mario Raviglione MD, Coordinator, TB Strategy and Operations, Stop TB

Department, Communicable Diseases, World Health Organization, Geneva,

Switzerland (raviglionem@who.int) Fathima Rehman BSc, Senior Research Officer, Tuberculosis Research Centre, Chennai,

India

---

_{Выявление и диагностика}

---

1. Какова роль выявления случаев заболевания в борьбе с туберкулезом?¹

Ф. Луэлмо (F. Luelmo)²

Обнаружение наиболее опасных источников туберкулезной инфекции среди пациентов, обратившихся в лечебные учреждения, а именно больных ТБ лег­ких, в мокроте которых микобактерии определяются методом простой бакте­риоскопии, является главным компонентом борьбы с туберкулезом. Цель со­стоит в установлении источника инфекции в обществе, каким является человек, выделяющий большое количество туберкулезных микобактерий. Ле­чение таких пациентов быстро делает их безопасными для окружающих, благо­даря чему разрывается цепочка передачи инфекции. Еще одним преимущест­вом выявления случаев заболевания становится сокращение времени до начала эффективного лечения, при котором возрастает вероятность излечения [ 1]. Ес­ли же выявленный больной по разным причинам не может получать эффектив­ное лечение (дефицит лекарств, плохая организация, ограниченная доступ­ность медицинской помощи), то активное выявление больных в значительной степени утрачивает свое значение. Выявление случаев заболевания при отсут­ствии возможности их лечения снижает доверие к лечебной системе и увеличи­вает число длительно существующих источников инфекции, распространяю­щих лекарственно устойчивые формы микобактерий. В тех регионах, где вновь выявленные больные не могут получать достаточное и надежное лечение, ре­сурсы и усилия должны быть сконцентрированы преимущественно на улучше­нии результатов лечения, а не на повышении выявления новых случаев заболе­вания [2]. При подобных условиях основной группой для выявления новых случаев туберкулеза являются пациенты, обращающиеся в лечебные учрежде­ния по самым различным поводам и жалующиеся на кашель, продолжающий­ся более 2—3 нед.

¹ На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

² Консультант Программы борьбы с туберкулезом, Женева (Швейцария).

В прошлом выявление туберкулеза основывалось на массовых обследовани­ях населения с помощью флюорографии (или массовой флюорографии — МФ). Это было так называемое «активное выявление» случаев туберкулеза. Однако получаемое рентгенологическое отображение неспецифично для диагноза ту­беркулеза. Даже среди пациентов с активным туберкулезом легких рентгено­граммы не позволяют дифференцировать больных, представляющих большую опасность заражения окружающих, от больных, не являющихся столь серьез­ным источником заражения. Массовые обследования экономически неэффек­тивны из-за низких возможностей идентифицировать опасные источники ин­фекции. Кроме того, многие случаи заболевания возникают в промежутках между проведением массовых обследований, а выявленные при флюорогра­фии пациенты часто не настроены на полноценное лечение и нередко само­вольно прекращают его [3, 4] (см. главу 15 «Какова роль периодических массо­вых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?»).

---

Основное внимание должно быть обращено на взрослых, обратившихся в лечебные учреждения с жалобами на длительно сохраняющийся кашель. Именно среди них следует проводить скрининг методом бактериоскопическо-го исследования мазков мокроты. Этот метод позволяет с меньшими затратами и более точно, чем метод флюорографии, идентифицировать больных, являю­щихся распространителями туберкулеза. В регионах, где имеется реальная воз­можность лечить больных, следует проводить разъяснительную работу среди населения, объясняя, что длительный кашель является симптомом заболева­ния, информируя о доступных медицинских учреждениях и убеждая в необхо­димости консультации с медицинскими работниками по поводу проведения бактериоскопического исследования мазков мокроты.

Лица, контактирующие с бактериовыделителями (так называемые контак­ты), подвержены высокому риску заражения туберкулезом и развитию заболе­вания. Среди таких лиц оправдано активное выявление туберкулеза. Обследо­вание таких лиц, особенно контактов с больными-бактериовыделителями рекомендовано для выявления и лечения случаев туберкулеза, а также для про­ведения профилактической химиотерапии. Последняя показана прежде всего детям и лицам, инфицированным ВИЧ, поскольку они относятся к континген-там наиболее высокого риска заболевания туберкулезом. Обследование при поступлении на наличие кашля, а также периодические обследования лиц с продолжительным кашлем, проводящиеся в учреждениях с высоким риском заражения туберкулезом (тюрьмы, приюты для бездомных, больницы), позво­ляют выявить и лечить больных, являющихся источниками инфекции.

Литература

1. Borgdorff M.W., Floyd K., Broekmans J.P. Interventions to reduce tuberculosis mortality and transmission in low- and middle-income countries. Bulletin of the World Health Organization, 2002, 80:217—227.

2. WHO Expert Committee on Tuberculosis. Ninth Report. Geneva, World Health Organization, 1974 (WHO Technical Report Series, No. 552).

3. Shimao T. Tuberculosis case-finding. Geneva, World Health Organization, 1982 (document WHO/TB/82.131).

4. Fairly I.M., Heap B.J. Pulmonary tuberculosis in Gurkhas in Hong Kong in the period 1984—1987 and the role played by routine radiology in case detection. Journal

of the Army Medical Corps, 1989, 135:31—32.

2. Что считать случаем заболевания туберкулезом?¹

Ф. Луэлмо (F. Luelmo)²

Цель программ борьбы с туберкулезом состоит в снижении распространения инфекции. Наиболее эффективный метод предупреждения заражения туберку­лезом заключается в идентификации (путем выявления и диагностики), а также излечении наиболее опасных источников инфекции — больных туберкулезом легких, выделяющих туберкулезные микобактерии [1]. В цели программ также входит и лечение больных всеми формами туберкулеза с целью снижения смерт­ности и облегчения человеческих страданий. Для решения задач программ борь­бы с ТБ под термином «случай туберкулеза» подразумевается больной, у которо­го туберкулез подтвержден бактериологическими методами исследования или же диагноз поставлен клиницистом [2].

---

¹ На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

² Консультант Программы борьбы с туберкулезом, Женева (Швейцария).

В соответствии с целями программы случаи заболевания группируются в зависимости от локализации процесса на туберкулез легких (поражение па­ренхимы легких) и на внелегочный туберкулез (поражения любого органа, кроме паренхимы легкого). Дальнейшая классификация туберкулеза легких предусматривает выделение больных, у которых микобактерии обнаруживают­ся при бактериоскопическом исследовании мазков мокроты, и больных, у ко­торых исследование мазков дает отрицательные результаты. К последней кате­гории относят также больных, у которых результаты исследования мазков остались неизвестными. Положительные результаты исследования мазков мо­кроты зависят от количества содержащихся в ней микобактерий туберкулеза (см. главу 4 «Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мок­роты при положительных результатах микроскопии ее мазков?»). Установлена прямая корреляция между количеством микобактерий в мокроте и опасностью заражения окружающих, а также вероятностью летального исхода при заболе­вании. Лица, контактирующие с больными с положительным результатом бак­териоскопии мазков мокроты, подвержены гораздо более высокому риску зара­жения и последующего заболевания туберкулезом, чем лица, контактирующие с больными, у которых микобактерии туберкулеза в мокроте обнаруживаются только методом посева [3]. В странах, где посевы мокроты широко доступны, случаи туберкулеза классифицируются либо как «определенный случай туберкулеза» (больные с положительными результатами посева на микобакте-рии), либо как «другие случаи» (больные с отрицательными результатами посе­ва, а также при отсутствии данных). При формулировании диагноза больные классифицируются и регистрируются в зависимости от предшествовавшего лечения (химиотерапия) по поводу туберкулеза следующим образом:

• новые случаи заболевания: ранее не лечившиеся больные или получав­шие лечение менее 1 мес;

• рецидивы: больные с положительными результатами бактериоскопии мазков или посевов, ранее завершившие полный курс химиотерапии или признанные излеченными;

• неудача лечения: сохранение микобактерий в мазках мокроты после хи­миотерапии в течение 5 мес и более (или после 2 мес и более у больных с первоначальным отрицательным результатом бактериоскопии мокроты);

• возобновление лечения после самовольного прекращения: возобновле­ние химиотерапии после перерыва на 2 мес и более;

• прибыл: перевод больного из другого регистра для продолжения химио­терапии;

• другие: все случаи, не вошедшие в названные выше группы (включая хро­нически больных, у которых микобактерии в мокроте продолжают выде­ляться и после завершения повторного курса лечения).

---

Смотрите также файлы

• РУКОВОДСТВО ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

• Положение-каз. пр.131.doc

• прил. 3 к пр.218 с прил.1-3 гос.doc

• приказная 218 гос.doc

• прил. 2 к пр.218 гос.doc