Файл: ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

большой распространенностью туберкулеза бактериоскопия мазков и рентгено­логическое исследование органов грудной клетки могут быть проведены в одно и то же время. Больным могут быть назначены непродолжительные курсы лече­ния антибиотиками широкого спектра действия, а рентгенографические иссле­дования могут предприниматься как дополнительные диагностические методы до проведения бактериоскопии и получения результатов посева. В любом случае пациенты с изменениями, обнаруженными при рентгенографии органов груд­ной клетки, должны направляться на микроскопическое исследование мазков мокроты, прежде чем им будет установлен диагноз туберкулеза легких.

Выявление случаев заболевания

Диагноз форм туберкулеза легких, опасных в инфекционном отношении, час­то не ставится вплоть до поздней стадии процесса, несмотря на то что такие па­циенты обращались в лечебные учреждения в самом начале заболевания. Вра­чи нередко не подозревают туберкулез и не проводят бактериоскопических исследований мокроты у больных с жалобами на кашель, особенно если паци­енты обратились по поводу нелегочной патологии. Установлено, что около 5—10% взрослых пациентов, посещающих лечебные учреждения в развива­ющихся странах, жалуются на кашель, продолжающийся более 2—3 нед [ 1, 2]. Доля положительных результатов бактериоскопии мазков мокроты у таких па­циентов зависит от распространенности туберкулеза в данном сообществе. Си­стематические обследования взрослых посетителей амбулаторий при больни­цах общего профиля позволяет выявить значительное число источников туберкулезной инфекции [3]. Это позволяет раньше начать лечение таких боль­ных, а также снизить их опасность для населения, для других больных и для персонала лечебных учреждений. Эффективное лечение выявленных больных обычно оказывает быстрый эффект и способствует снижению показателей рас­пространенности [1] туберкулеза, смертности от него [4].

В районах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой должна возрастать роль административных работников и парамедицинского персона­ла. Эти лица должны нести ответственность за идентификацию лиц с продол­жительным кашлем и направление их на бактериологическое исследование мазков мокроты. Подобный скрининг является мерой по охране здоровья об­щества и направлен только на выявление и излечение источников инфекции, в дополнение к диагностическим мероприятиям у лиц, обратившихся в лечеб­ные учреждения. Преимущественно общественно полезный характер этих ме­роприятий предполагает, что соответствующие исследования должны быть простыми, доступными для пациентов, бесплатными и не отвлекать от перво­начальной цели обращения в клинику пациента. Важно зарегистрировать па­циента, записать его имя и адрес. Если проведенное исследование мазков мок­роты даст положительные результаты, то такого больного следует немедленно найти и начать его лечение.

Посевы мокроты не могут быть приоритетным тестом в систематическом выявлении больных туберкулезом. Больные, в мокроте которых микобактерии обнаруживаются только методом посева, представляют гораздо меньшую опас­ность заражения окружающих, чем больные с положительными результатами ис­следования мазков. Кроме того, посевы мокроты гораздо сложнее и дороже, чем бактериоскопия, а их результаты становятся известными значительно позднее.

Продолжительность кашля рассматривают как ориентир при направлении пациента на бактериоскопию. Различия в величине этого ориентира в отдель­ных странах зависят от распространенности бациллярных форм туберкулеза в них, доступности медицинской помощи, посещаемости лечебных учреждений и от возможностей лабораторной службы. Исследование мазков мокроты игра­ет весьма незначительную роль в систематическом выявлении туберкулеза у длительно кашляющих взрослых в странах с очень низкой распространеннос­тью этого заболевания в связи с низкой экономической эффективностью и вы­соким риском ложноположительных результатов. Посещаемость медицинских учреждений в различных странах может различаться. Население развитых стран обращается за консультацией чаще и в более ранние сроки, поэтому значимость продолжительности кашля как критерия в этих странах должна быть меньше. При этом возрастает доля обследуемых пациентов с кашлем нетуберкулезного генеза, увеличивается рабочая нагрузка лабораторий и снижается экономичес­кая эффективность данного метода скрининга.

Исследования по распространенности кашля среди взрослых пациентов, на­ходящихся под амбулаторным наблюдением, помогают в установлении опти­мальной продолжительности кашля, при которой следует проводить бактерио­скопию мазков мокроты [2, 5, 6].

Выявление случаев заболевания с помощью бактериоскопии мазков мокро­ты у амбулаторных пациентов способно существенно повысить число выявлен­ных источников инфекции. Показателями активности работы по выявлению случаев заболевания служат количество обследованных амбулаторных пациен­тов, число проведенных бактериоскопий и число обнаруженных источников за­ражения. Например, в Перу в 1990 г. было обследовано данным методом 210 905 пациентов, что позволило выявить 24 023 ранее не известных заразных случаев туберкулеза легких. В 1993 г. при 602 000 бактериоскопий мазков мокроты, про­веденных у 332 000 пациентов, обнаружили 35 646 новых случаев заболевания. К 1999 г. число выявленных больных сократилось до 24 511, хотя число исследований мазков у 1 085 749 пациентов было увеличено до 1 938 201 [1, 4]. Доля положительных результатов бактериоскопических исследований мазков мокроты является одним из косвенных показателей роли программы по сниже­нию распространенности туберкулеза в обществе. Частота обнаружения мико-бактерий в мазках мокроты у лиц с респираторными симптомами в Перу соста­вила 18,7% в 1990 г.; 14,3% в 1991 г.; 8,5% в 1993 г. и 2,7% в 1999 г. Подобным же образом частота положительных ответов при исследовании мазков мокроты в Чили за последние два десятилетия снизилась с 10 до 2%. К 1999 г. в Перу еже­годно методом бактериоскопии мазков мокроты обследовалось почти 5% взрос­лого населения [1].

Микроскопическое исследование мазков мокроты в процессе химиотерапии и при ее завершении

Микроскопия мазков мокроты играет ключевую роль в мониторинге ответов на химиотерапию больных туберкулезом легких, выделяющих микобактерии. Это исследование следует повторять в конце первого этапа химиотерапии. Если возбудители продолжают обнаруживаться, то сроки интенсивной фазы терапии удлиняются еще на 1 мес. Бактериоскопию мазков следует проводить также во время второго поддерживающего этапа химиотерапии и в конце его, что позво­ляет судить об излечении туберкулеза. Абациллирование мокроты (конверсия), наступающее на 2—3-м месяце химиотерапии, считается хорошим прогности­ческим показателем. Он определяется по соотношению между числом боль-ных-бактериовыделителей в начале лечения, у которых не выявляются КУМ методом бактериоскопии к концу курса химиотерапии, и общим числом боль­ных, начавших лечение. Этот показатель говорит о возможностях программы удерживать больных на лечении, сбору образцов мокроты, устранению источ­ников инфекции, а также является ранним показателем исхода лечения [ 7]. Ко­роткие курсы химиотерапии могут быть вполне эффективными у больных, в мазках мокроты которых после 2—3 мес лечения продолжают обнаруживаться кислотоустойчивые микобактерии, не растущие на питательных средах (види­мые, но не растущие). В подобных ситуациях имеет место выделение уже мер­твых бактерий. Поэтому заключение о неэффективности химиотерапии у боль­ных с продолжающимся бактериовыделением следует давать не ранее чем через 5 мес и более после начала лечения (см. главу 57 «Как осуществлять монито­ринг химиотерапии?»). Исчезновение микобактерий из мазков мокроты в про­цессе химиотерапии и их отсутствие в конце лечения позволяет считать такого пациента излеченным от туберкулеза.

Литература

1. Tuberculosis en el Peru 1999. [Peru National TB control programme 1999.] Lima, Ministry of Health, 2000.

2. Baily G.V. et al. Potential yield of pulmonary tuberculosis cases by direct microscopy of sputum in a district of South India. Bulletin of the World Health

Organization, 1967, 37:875—892.

3. Banerji D., Anderson S. A sociological study of awareness of symptoms among per-
sons with pulmonary tuberculosis. Bulletin of the World Health Organization, 1963,

29:665—683.

4. Suarez P.G. et al. The dynamics of tuberculosis in response to 10 years of intensive control efforts in Peru. Journal of Infectious Diseases, 2001, 184:473—478.

5. Larbaoui D. et al. The efficiency of methods of diagnosing pulmonary tuberculosis: an investigation in a chest clinic in Algiers. Tubercle, 1970, 51:403—411.

6. Grinspun M., Rojas L. Comparison between radiological and bacteriological find­ing in tuberculosis. Revista Medica de Chile, 1973, 101:797—805.

7. An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/CDS/TB/2002.297).

4. Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мокроты при положительных результатах микроскопии ее мазков?

К. Томен (K. Toman)

Если мазок мокроты приготовлен правильно, то количество бактерий в препа­рате будет, вероятно, соответствовать их количеству в мокроте. Количествен­ные взаимоотношения между этими двумя показателями, которые были изуче­ны многими исследователями [1—4], можно проиллюстрировать следующим примером.

Количество мокроты в мазке на предметном стекле составляет около 0,01 мл. Мокрота в мазке распределена на поверхности стекла площадью около 200 мм² (10-20 мм). Поскольку площадь поля зрения микроскопа при использо­вании объектива с иммерсией составляет около 0,02 мм², для исследования все­го мазка необходимо исследовать 10 000 таких полей зрения, при увеличении в 1 000 раз (в 100 раз иммерсионный объектив и в 10 раз окуляр). Правда, раз­меры поля зрения при флюоресцентной микроскопии в 15 раз больше, если ис­пользуется объектив с увеличением в 25 раз и окуляр с увеличением в 10 раз. При скрининге по одной линии длины мазка (20 мм) удается просмотреть 100—120 микроскопических полей зрения, или около 1% площади всего мазка. Приведенные расчеты относятся к мазкам размерами 10-20 мм, но в современ­ной практике обычно приготовляют мазки размерами 20-30 мм.

Таким образом, если в 1 мл образца мокроты содержится около 5 000 бакте­рий, то во всем мазке (если он был приготовлен в соответствии с описанным выше методом) будет находиться около 50 бактерий. Если эти микроорганизмы будут равномерно распределены по всем 10 000 полям зрения, то на 200 полей зрения будет приходится всего одна бактерия. При исследовании 100 полей зрения вероятность обнаружения туберкулезных микобактерий будет состав­лять всего 50%. Следовательно, для того чтобы обнаружить 3 кислотоустойчи­вые микобактерии (КУМ) (минимальное количество, которое рекомендуется выявить для того, чтобы результаты анализа считать положительными), при­дется исследовать около 600 полей зрения. При исследовании около 300 полей зрения вероятность выявления трех КУМ составит около 50% [5—7].

Для того чтобы была возможность обнаруживать одну бактериальную клет­ку в каждых 10 полях зрения (или 10 бактериальных клеток в 100 полях зрения), необходимо, чтобы во всем мазке (10 000 полей зрения) было около 1 000 таких бактерий, что эквивалентно содержанию 100 000 (10⁵) бактерий в 1 мл мокроты