Файл: ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

устойчивые лишь к одному рифампицину, смешивали с мокротой, не содержа­щей микобактерий. В последующем этот штамм возбудителя мог быть просле­жен, в 1% случаев результаты оказывались положительными даже в заведомо абациллярных образцах мокроты [1]. Даже при истинно положительном ре­зультате, составляющем 25%, ложноположительные ответы были отмечены в 1,6—4,7% культур. Аналогичные результаты при изучении перекрестной кон­таминации были получены в последующих исследованиях с использованием метода фингерпринтов ДНК, проведенных в обычных лабораториях стран с низкой распространенностью туберкулеза [2, 3].

В странах со значительной распространенностью туберкулеза специфич­ность результатов, полученных методом бактериоскопии, может быть выше, чем при методе посева. Это обстоятельство имеет большое значение для диа­гностики туберкулеза [4], поскольку КУМ, обнаруженные при прямой бакте­риоскопии мокроты, почти всегда являются микобактериями туберкулеза. Верность данного положения подтверждается и в регионах со значительным бременем ВИЧ-инфекции [5]. В противоположность этому посевы (или иные альтернативные методы видовой идентификации) остаются необходимыми в странах с низкой распространенностью туберкулезной инфекции. Часто только с их помощью удается дифференцировать туберкулез от других мико-бактериальных заболеваний.

Кроме того, учреждения здравоохранения в странах с высокой распростра­ненностью туберкулеза нередко бывают недоступными из-за препятствий гео­графического, финансового и культурного порядка. В результате часто пациенты обращаются в медицинские учреждения с уже запущенными деструктивными формами туберкулеза. Количество микобактерий в мокроте определяется, преж­де всего, характером туберкулезного процесса. Так, каверны диаметром около 2 см и с дренирующим бронхом могут содержать около 100 млн туберкулезных микобактерий. В то же время некавернозные поражения такого же размера, но без признаков деструкции, содержат всего 100—1000 бактерий [6]. Мокрота больных кавернозными формами туберкулеза легких, в которой обнаруживаются отторгнутые некротические частицы, содержит огромное количество микобакте-рий, которые почти всегда обнаруживаются методом прямой бактериоскопии мазков. В отличие от этого мокрота больных с нодулярными инкапсулирован­ными поражениями легких содержит весьма небольшое количество возбудите­лей, которые не удается обнаружить при бактериоскопии мазков. Данная зависи­мость была четко продемонстрирована в исследовании, проведенном Ким и соавт. (Kim et al.) [ 7]. Они сравнивали величину изменений в легких по рентге­нографическим данным, частоту положительных результатов посевов мокроты и результаты бактериоскопии концентрированной мокроты (рис. 1).

На основании проведенного сопоставления они показали, что различия в чувствительности методов посева и бактериоскопии наиболее выражены при активном выявлении случаев туберкулеза. При массовых обследованиях в боль­шинстве случаев выявляются менее тяжелые и даже субклинические формы за­болевания, но небольшое число больных с деструктивными процессами и с боль­шим количеством микобактерий в мокроте. Это положение иллюстрируется

результатами сравнения методов бактериоскопии и посева при обзорных иссле­дованиях и наблюдениями, проведенными Национальным институтом туберку­леза в Бангалоре, Индия. Метод микроскопии во время массовых обследований позволял выявить от 40 до 50% общего числа больных с положительными резуль­татами посева мокроты и около 85% общего числа больных, обратившихся за по­мощью по поводу симптомов легочной патологии. [8].

Техническая обеспеченность позволяет повысить диагностическую инфор­мативность метода бактериоскопии мазков также и при распространении ВИЧ-инфекции [9, 10]. (см. главу 16 «Чем отличается диагностика туберкуле­за у лиц, инфицированных ВИЧ, от постановки диагноза у лиц, не инфициро­ванных ВИЧ?»). Относительная чувствительность методов посева и микроско­пии иллюстрирована в приведенной ниже табл. 11 (из публикации Урбанчик (Urbanczic) [11]). Высокая информативность метода бактериоскопии (более 80%) была также отмечена и другими авторами, работавшими в регионах со значительной распространенностью туберкулеза и ВИЧ-инфекции [5, 10].

Практические исследования показали, что сравнительная результативность методов бактериоскопии и посева может существенно варьироваться. Некото­рые из таких вариаций могут объясняться популяционными особенностями (высокая или незначительная распространенность туберкулезной инфекции, раннее или позднее выявление больных), а также техническими деталями (на­пример, применение люминесцентной микроскопии, методов обогащения мо­кроты). Однако многое зависит от различий в самом выполнении тестов.

Высокая чувствительность метода посева, тем не менее, не обеспечивает осо­бых преимуществ при обследовании пациентов, обратившихся за помощью по поводу имеющихся у них симптомов легочных заболеваний. В странах с высокой распространенностью туберкулеза (с наличием ВИЧ-инфекции или без нее) до­полнительное преимущество посева над прямой бактериоскопией не превышает 25% [12]. В странах с низкой распространенностью туберкулеза это преимущест­во более значительно. Благодаря методу посева число больных с бактериологиче­ским подтверждением диагноза туберкулеза удваивается. Кроме того, дополни­тельным достоинством метода посева является возможность идентификации вида выделенных микобактерий, что невозможно при бактериоскопии.

Таким образом, с точки зрения бактериолога, можно выделить две главные категории больных. Одна из них — это наиболее опасные в эпидемиологичес­ком плане больные, выделяющие большое количество микобактерий, присут­ствующих почти в каждой порции мокроты и легко выявляющихся при бакте­риоскопии ее мазков. Другая, менее опасная, группа больных, выделяющих небольшое количество микобактерий, обнаруживаемых преимущественно ме­тодом посева. Больные последней группы могут выделять микобактерии толь­ко время от времени (см. главу 11 «Какова дополнительная эффективность повторных исследований мокроты методами бактериоскопии и посева?»). Оче­видно, что эти две категории больных будут значительно отличаться также по клиническим и эпидемиологическим показателям.

Содержание микобактерий в мокроте и клинический прогноз

Прогноз у больного туберкулезом легких, выделяющего небольшое количест­во микобактерий, обнаруживаемых только при посеве, обычно гораздо благо­приятнее, чем прогноз у больного, в мокроте которого микобактерии обнару­живаются методом бактериоскопии мазка. Анализ исходов лечения впервые выявленных больных был проведен в районе юга Индии, где проводились ре­гулярные эпидемиологические обследования населения [13, 14]. Излечение (отсутствие микобактерий в мокроте при исследовании методами бактерио­скопии и посева) после 18 мес наблюдения наступило у половины всех боль­ных, у которых при выявлении процесса микобактерии в мокроте обнаружи­вались только методом посева, но отсутствовали при исследовании мазков мокроты (2 образца). Спустя 3 года наблюдения излеченными признаны око­ло ²/з таких больных. В то же время смерть наступила у ¹/з больных, у которых возбудители выявлялись методом бактериоскопии мазков мокроты. Таким об­разом, даже при тяжелых условиях жизни в бедном сельском районе и без хи­миотерапии прогноз более благоприятен у больных, в мокроте которых мико-бактерии удается обнаружить только при посеве.

Более низкая смертность больных с отрицательными результатами бакте­риоскопии мазков мокроты может объясняться тем, что они были выявлены на раннем этапе заболевания. Нельзя исключить, что в последующем процесс у них будет прогрессировать, и они начнут выделять большое количество мико-бактерий, которые станут обнаруживаться и в мазках мокроты. Чтобы предот­вратить подобную динамику, считалось важным выявлять больных на раннем этапе процесса, когда распространенность его минимальная, а из зоны пораже­ния выделяется малое количество микобактерий, обнаружить которые удается только методом посева. Предполагалось также, что симптомы заболевания у та­ких пациентов могут отсутствовать, а сам процесс удается выявить только при массовых рентгенологических обследованиях. Удивительно, что данная гипоте­за не выдержала испытания временем.

В бывшей Чехословакии было проведено тщательное и продолжительное обследование населения рентгенографическим и бактериологическим мето­дами (см. главу 14 «Как развивается туберкулез легких и как он может быть выявлен на раннем этапе?»). Почти 95% населения одного из округов бывшей Чехословакии каждые 2—3 года проходило флюорографию органов грудной клетки с целью активного выявления случаев туберкулеза [ 15]. При каждом из таких периодических исследований выявлялось некоторое число новых боль­ных с преимущественно ограниченными поражениями легких. Микобакте-рии туберкулеза в мокроте, собираемой в течение 3 последовательных дней, у таких больных если и обнаруживались, то исключительно методом посева. Немедленно начинавшееся лечение туберкулеза приводило к излечению та­ких пациентов. Согласно принятой гипотезе, подобная тактика позволяла предупредить развитие распространенных форм туберкулеза, сопровождаю­щегося массивным бактериовыделением. Соответственно ожидалось, что бу­дет снижаться частота бациллярного туберкулеза в целом. Однако активное выявление больных и их лечение дало весьма малый эффект, так как значи­тельное число новых случаев туберкулеза обнаруживалось в промежутках между массовыми обследования населения. Причем эти выявленные по об­ращаемости больные страдали распространенными формами туберкулеза, а микобактерии в мокроте у них обнаруживались методом бактериоскопии мазков.

Это и другие исследования показали, что развитие новых случаев туберкуле­за, сопровождающегося обильным бактериовыделением, совсем не обязатель­но проходит раннюю стадию, когда бактериовыделение с мокротой отсутствует (см. главу 14 «Как развивается туберкулез легких и как он может быть выявлен на раннем этапе?»). Прогноз туберкулеза у больных, у которых микобактерии туберкулеза определяются только методом посева, но отсутствуют в мазках мо­кроты, гораздо более благоприятный, чем это полагали ранее. В большинстве подобных случаев туберкулезные изменения излечиваются или остаются ста­бильными. Лишь в меньшинстве случаев процесс прогрессирует и микобакте-рии начинают обнаруживаться методом микроскопии. Соответственно, ис­пользование высокочувствительного метода посева мокроты способно лишь незначительно повлиять на эпидемиологическую ситуацию.

Содержание микобактерий в мокроте и контагиозность

Различия между двумя выделенными группами больных особенно важны с эпи­демиологической точки зрения. Больные с отрицательными результатами бакте­риоскопии мазков мокроты представляют значительно меньшую опасность рас­пространения инфекции, чем пациенты с положительными результатами этого исследования. Подобное различие не должно вызывать удивления, так как оче­видны значительные различия в массивности бактериовыделения у этих двух ка­тегорий больных. Риск контакта с источником инфекции с положительным ре­зультатом бактериоскопии мазка мокроты возрастает в связи с тем, что кашель у таких больных бывает более частым и сильным [ 16]. Риск заболевания у семей­ных контактов с больными, в мокроте которых возбудители обнаруживаются только методом посева, во много раз ниже, чем у родственников, контактирую­щих с больным с положительным результатом бактериоскопии мазков мокроты. Непосредственный контакт с больными вне дома служит дополнительным фак­тором риска заболевания по сравнению с внутрисемейным, или «базисным» риском. Естественно, что внутрисемейный контакт значительно опаснее, чем внедомашний, особенно при скученности и проживании в условиях трущоб. Однако и в подобных ситуациях опасность внутрисемейного заражения при контакте с больным с отрицательным результатом бактериоскопии мазков, но с положительными результатами посева мокроты не превышает 10—20% от той опасности, которая существует при контакте с больными с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты [17, 18] (см. главу 15 «Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выяв­лении новых случаев туберкулеза?»). Данное положение было подтверждено при исследовании, проведенном с применением метода фингерпринтов ДНК мико-бактерий (Сан-Франциско, США, 1991—1996 гг.). Было обнаружено, что всего

17% всех случаев заражения развились при контакте с больными ТБ с отрица­тельными результатами бактериоскопии мазков, но с положительными результа­тами посевов мокроты [19].

Выявление больных, выделяющих малые количества микобактерий тубер­кулеза, представляется не первоочередной задачей программы борьбы с ту­беркулезом. Если идентификация таких случаев заболевания предусматрива­ется программой, то это не должно становиться главным пунктом в стратегии выявления и соответственно в приоритетах диагностики. Все имеющиеся в настоящее время данные убеждают в том, что более 90% всех источников распространения туберкулеза в странах с неблагоприятной эпидемиологичес­кой ситуацией удается обнаружить вполне доступным методом бактериоско­пии мазков мокроты.

Существуют и иные причины менее частого использования метода посева при диагностике туберкулеза. В странах со значительным его распространени­ем приходится сталкиваться с ограниченностью финансовых и технических возможностей. Посевы мокроты для выявления микобактерии требуют специ­альных питательных сред (яичные или агаровые среды, т. е. среды Левенштей-на — Йенсена и Миддлбрука соответственно) и оказываются в 5—10 раз дороже при расчете на один образец, чем исследование мазка мокроты. Приобрести не­обходимое для культуральных исследований оборудование и соответственно обучить персонал также значительно труднее и дороже. Даже в медицинских центрах, где имеются все возможности для посевов, их используют преимуще­ственно для подтверждения диагноза туберкулеза при уже начатом лечении. Это связано с тем, что положительные результаты посева можно получить не ранее чем через 3 нед после инокуляции, а клиницист узнает о них не ранее чем через месяц. Естественно, врач не может ожидать результаты посева и назна­чает лечение на основании рентгенологических данных, являющихся непре­менным компонентом диагностического алгоритма. Именно данные рентгено­графии автоматически приобретают более важное значение, чем результаты посева (см. главу 13 «Каковы относительные преимущества рентгенологичес­кого исследования органов грудной клетки и исследования мокроты (методами бактериоскопии мазков и посевом) в выявлении новых случаев заболевания среди амбулаторных больных с длительно существующими симптомами пора­жения органов грудной клетки?»). Использование современных жидких сред и более чувствительных индикаторных систем позволяет сократить продолжи­тельность культурального исследования до 1—2 нед. Однако подобные системы весьма дороги и требуют высокой квалификации работников. Кроме того, диа­гностика, основанная на стандартном алгоритме исследований, в целом пред­почтительнее, как в отношении сроков начала лечения, так и затрат, по сравне­нию с использованием указанных систем для проведения посевов.

Все приведенные выше обстоятельства показывают, что культуральный метод диагностики туберкулеза приобретает более важное значение в услови­ях снижения распространенности этого заболевания. Даже запоздалое полу­чение результатов посева приобретает решающее значение, когда начинают превалировать труднодиагностируемые случаи заболевания, не вызывающие у клинициста подозрения в отношении туберкулеза. Это случаи не столь тя­желых процессов, редко сопровождающихся выделением значительного ко­личества микобактерий, которые можно обнаружить в мазках мокроты. В по­добных ситуациях более частыми становятся заболевания, вызванные менее патогенными нетуберкулезными микобактериями, которые требуют диффе­ренциации от других видов КУМ. Наконец, снижение распространенности туберкулеза обычно сопровождает улучшение экономики, что делает более вероятным обеспечение современным оборудованием и оптимальное исполь­зование культурального метода исследования.

До тех пор пока туберкулез будет широко распространенным заболевани­ем, культуральный метод исследования останется второстепенным, а основная роль в его диагностике будет принадлежит бактериоскопии мазков и методам клинико-рентгенологического обследования больных. Посевы должны прово­диться при диагностике внелегочного туберкулеза, если имеется возможность получения диагностического материала (например, при туберкулезе перифе­рических лимфатических узлов). Проведение посевов особенно показано у ВИЧ-инфицированных пациентов, так как это позволяет существенно со­кратить число ошибок при диагностике и лечении патологии у них. Посевы также необходимы для определения спектра лекарственной чувствительности возбудителя и контроля за развитием устойчивости к противотуберкулезным препаратам.

Роль культурального исследования при классификации случаев туберкулеза

Культуральное исследование для выявления микобактерий имеет значение при подтверждении диагноза туберкулеза. Однако в условиях реализации противо­туберкулезных мероприятий бактериоскопия мазков мокроты играет более важную роль. Продолжительное обзорное исследование на юге Индии [15], предусматривавшее дифференцированный анализ факторов выживания, учи­тывало также и результаты бактериологических исследований. Посевы и мик­роскопическое исследование мазков мокроты проводились у всех пациентов, у которых при массовом рентгенологическом скрининге был заподозрен актив­ный туберкулез легких. За этими же больными устанавливалось наблюдение для уточнения динамики процесса в отсутствие противотуберкулезной химио­терапии. Порогом для причисления больного к бактериовыделителям служило обнаружение в одном мазке мокроты трех и более КУМ. Отрицательные ре­зультаты посева на микобактерии туберкулеза получены всего у 10% больных с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты. В противо­положность этому отрицательные результаты посева имели место у двух из каж­дых трех больных, выявленных при рентгенографии. У них также не было об­наружено других признаков прогрессирования процесса. Последующие исследования [20] подтвердили надежность того факта, что результаты бакте­риоскопии мазков мокроты являются «полномочными представителями» мето­да посева при классификации случаев туберкулеза. Действительно, всего

^а Источник: пункт 21 в списке литературы.

в 3—6% случаев у больных с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты не был получен рост микобактерий на питательных средах. Многие из этих больных с ложноположительными результатами бактериоско­пии мазков уже получали противотуберкулезные препараты, а повторные осмо­тры мазков часто могли подтвердить, что в данных случаях обнаруживались уже нежизнеспособные КУМ.

Термины: мокрота с положительным результатом бактериоскопии и случай туберкулеза легких с отрицательным результатом бактериоскопии мазков мок­роты подразумевают ограниченную чувствительность метода бактериоскопии мокроты. В то же время они подчеркивают первостепенную важность случаев заболевания с положительным результатом бактериоскопии мазков мокроты при контроле за характером заболевания.

Культуральное исследование может быть более информативным при под­тверждении излечения, неэффективности лечения или рецидива процесса. Ряд исследований, например Ол-Моумэри (Al-Moamary) и соавт. [21], доказали за­медленную конверсию данных бактериоскопии, когда отрицательные результа­ты исследования мазков отмечались уже после того, как абациллирование до­стигалось по методу посева (рис. 2).

Видимые, но нерастущие микобактерии продолжают обнаруживаться в маз­ках мокроты даже спустя 5 мес после начала лечения и более. Повторные курсы химиотерапии, по наблюдению Райде (Rieder) [22], потребовались только в 2 из 8 случаев, когда бактериовыделение, по данным бактериоскопии, сохранялось через 5 мес лечения. Посевы позволяют провести более точную оценку в подоб­ных случаях, но они утрачивают практическое значение в большинстве иных си­туаций, например, для целей программы. Неэффективностью химиотерапии считается бактериовыделение, установленное методом посева через 5 мес лече­ния и позже. Лабораторные погрешности становятся одной из причин положи­тельных ответов бактериоскопии при отрицательных результатах посева.

С другой стороны, без метода посева остались бы нераспознанными неко­торые случаи неэффективного лечения, особенно если бактериоскопия мазков проводилась некачественно. Такие случаи нередко трактуются как «ранние ре­цидивы». Классификация случаев заболевания, основанная на данных бакте­риоскопии, недостаточно надежна в случаях неэффективной терапии и реци­дивов. В сложных условиях при ограниченности возможностей и задержках в получении результатов посева диагностика излечения, рецидива и неэффек­тивности терапии основывается преимущественно на бактериоскопии мазков мокроты, а посевы производятся по мере возможности.

Литература

1. Aber V. R. et al. Quality control in tuberculosis bacteriology. 1. Laboratory studies on isolated positive cultures and the efficiency of direct smear examination. Tubercle, 1980, 61:123—133.

2. Burman W.J. et al. The incidence of false-positive cultures for Mycobacterium tuberculosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1997,

155:321—326.

3. Frieden T.R. et al. The molecular epidemiology of tuberculosis in New York City: the importance of nosocomial transmission and laboratory error. Tubercle and Lung Disease, 1996, 77:407—413.

4. Levy H. et al. A re-evaluation of sputum microscopy and culture in the diagnosis of

pulmonary tuberculosis. Chest, 1989, 95:1193—1197.

5. Githui W. et al. Cohort study of HIV-positive and HIV-negative tuberculosis,
Nairobi, Kenya: comparison of bacteriological results. Tubercle and Lung Disease,

1992, 73:203—209.

6. Canetti G. The tubercle bacillus in the pulmonary lesion; histobacteriology and its bearing on the therapy of pulmonary tuberculosis. New York, Springer, 1955.

7. Kim T.C. et al. Acid-fast bacilli in sputum smears of patients with pulmonary tuberculosis. Prevalence and significance of negative smears pre-treatment and positive smears posttreatment. American Review of Respiratory Disease, 1984,

129:264—268.

8. Rao K.P. et al. Some operational factors influencing the utility of culture examina-
tion in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Bulletin of the World Health

Organization, 1966, 34:589—604.

9. Smith R.L. et al. Factors affecting the yield of acid-fast sputum smears in patients
with HIV and tuberculosis. Chest, 1994, 106:684—686.

10. Karstaedt A.S. et al. The bacteriology of pulmonary tuberculosis in a population with high human immunodeficiency virus seroprevalence. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1998, 2:312—316.

Число больных, у которых обнаружены кислотоустойчивые микобактерии

В первом мазке

Дополнительно при исследовании второго мазка

Всего

Результаты культурального исследования двух образцов мокроты от этих больных с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты приведены в табл. 12. Как видно из приведенных в ней данных, у 17 из 500 па­циентов, т. е. менее чем у 4%, положительные результаты бактериоскопии не подтверждались при повторном исследовании мокроты методом посева. Даже если предположить, что контаминированные порции мокроты не содержали микобактерий, то число неподтвержденных посевом данных бактериоскопии повысится максимум до 6%. Дополнительный анализ (в таблице не приведен) показал, что из 115 больных хотя бы только с одним из двух положительных

Таблица 12

Результаты культурального исследования двух последовательных образцов мокроты от 500 вновь выявленных больных с положительными результатами на кислотоустойчивые бактерии

Число больных %

Всего обследовано 500 100

Подтверждено положительными 399 80

результатами первого посева
Подтверждено положительными 73 14

результатами второго посева

(дополнительного)

Контаминация в обоих случаях 11 2

Отрицательные результаты обоих 17 4

посевов

результатов бактериоскопии мазков туберкулезные бактерии удалось выделить в 101 (почти в 90%) случае. На основании этих исследований авторы сделали вывод о том, что, если кислотоустойчивые бактерии обнаружены в мокроте больных при микроскопии двух образцов мокроты, результаты культурально-го исследования в большинстве случаев также будут положительными. Таким образом, подтверждение двух результатов бактериоскопии выделением куль­тур возбудителей туберкулеза представляется ненужным. Это заключение осо­бенно справедливо при обследовании популяции с высоким распространени­ем туберкулеза, где больные обращаются за медицинской помощью только после появления кровохарканья или при длительном наличии симптомов по­ражения респираторной системы, например в связи с появлением кашля и обильной мокроты.

Отрицательные результаты посева мокроты, содержащей микобактерии ту­беркулеза, могут объясняться различными причинами. Если больной получает специфическую химиотерапию, возбудители могут утратить способность расти на искусственных питательных средах или полностью потерять жизнеспособ­ность. Отрицательные результаты посева часто отмечаются у больных уже через 3 нед. после начала химиотерапии с использованием рифампицина. В мазках мокроты у таких больных продолжают обнаруживаться КУМ (так называемые видимые, но нерастущие микобактерии). Причиной гибели бактерий в образце мокроты у больных, не получающих химиотерапию, может быть воздействие солнечного света или повышенной температуры, слишком долгое хранение взятого образца, высыхание мокроты или ее контаминация. Причинами лож-ноотрицательных результатов культуральных исследований могут быть также чрезмерно интенсивная обработка образца обеззараживающими препаратами (для подавления роста контаминантов), перегревание при центрифугировании, неоптимальный состав питательных сред, недостаточно длительная инкубация