Файл: ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

Влияние опыта специалиста на результаты интерпретации рентгенологических данных

Исследование гипо- и гипердиагностики туберкулеза было проведено сотруд­никами Научно-исследовательского института туберкулеза Токио. Анализ ре­зультатов интерпретации флюорограмм выполняли 192 врача, участвовавшие в Японской национальной программе выявления больных туберкулезом [ 11]. Особое внимание при этом уделяли корреляции результатов и опыта «чтения» рентгенологических данных (табл. 16).

Для независимой оценки были использованы флюорограммы 50 человек, со­стояние здоровья которых было хорошо известно организаторам исследования: 25 больных с подтвержденным диагнозом туберкулеза или других заболеваний легких, 5 человек с излеченным туберкулезом и 20 человек без какой-либо рент­генологической патологии. Специалисты, принимавшие участие в исследова­нии, имели опыт работы от менее 1 года до 10 лет и более и ежегодно смотрели от 1 000 до 20 000 снимков (см. табл. 16). Они должны были ответить только на один вопрос — нужно ли проводить дополнительное обследование этих людей. Если специалист не считал необходимым дополнительное обследование боль­ного с патологией легких, то такую ситуацию расценивали как случай гиподиа-гностики. Заключение о необходимости дополнительного обследования чело­века без какой-либо рентгенологической патологии расценивали как случай гипердиагностики.

Частота гиподиагностики составила в среднем 21,8%, а гипердиагностики — 19,5%. Однако частота гиподиагностики у специалистов с опытом работы более 10 лет или у ежегодно «читающих» более 20 000 флюорограмм была ниже на 6—8% по сравнению с менее опытными врачами. Не было ни одного специали­ста, который не сделал бы как минимум двух ошибок. Исследователи пришли к выводу, что в Японии при осуществлении массовой флюорографии не диа­гностируется каждый пятый случай активного туберкулеза легких.

Расхождения результатов интерпретации повторных рентгенограмм грудной клетки

Расхождения результатов «чтения» флюорограмм разными специалистами бы­ли отмечены не только при использовании этого метода для выявления боль­ных и диагностики туберкулеза, но и при интерпретации результатов серийных рентгенограмм в процессе наблюдения за одними и теми же больными. Напри­мер, в одном из исследований [6] каждого больного обследовали двукратно с различными интервалами (всего было изучено 9 тыс. пар снимков размерами 35,6 см • 43,0 см). Специалистам был задан вопрос о динамике выявленных изме­нений (наблюдается ли у больного улучшение, ухудшение или отсутствуют ка­кие-либо изменения?). Результаты этого исследования представлены в табл. 17. Независимо от того, кто производил учет результатов (2 группы, состоявшие из 3 рентгенологов или 3 пульмонологов, или только 2 эксперта), были получены сходные данные. Расхождения результатов были отмечены в 27—30% случаев. Кроме того, отдельные специалисты в 19—24% случаях иначе оценивали свои же собственные описания рентгенограмм.

Исследование Международного Союза борьбы

с туберкулезом (IUAT) рентгенологической классификации

изменений на снимках грудной клетки

Международный союз борьбы с туберкулезом (IUAT) организовал одно из на­иболее важных широкомасштабных сравнительных исследований по расшиф­ровке и интерпретации рентгенограмм грудной клетки. Основной целью этого исследования была разработка унифицированной номенклатуры и единой си­стемы интерпретации рентгенологических данных, которые могли бы стать ос­новой для создания международной классификации рентгенологических изме­нений в легких [ 12, 13].

Из нескольких сотен тысяч снимков, сделанных во время массовых рентгено­логических обследований взрослого населения Норвегии, были отобраны 1 100. В этот набор вошли 200 снимков от больных с заразными формами туберкулеза легких, 400 снимков от больных с ранее перенесенным активным туберкулезом, 100 снимков от больных с минимальными изменениями, не требующими допол­нительных консультаций или обследований, 300 снимков от людей без патоло­гических изменений в легких и 100 снимков от пациентов с различными пора­жениями легких нетуберкулезной этиологии. Эти снимки были сгруппированы в 7 роликов, и с каждого ролика было сделано по 10 копий.

Учет результатов выполняли 90 врачей (рентгенологи и пульмонологи), имевших достаточные навыки этой работы. Восемьдесят экспертов работали в 9 странах (Чехословакия, Дания, Финляндия, Франция, Норвегия, Швеция, Великобритания, США и Югославия)¹, где массовые флюорографические ис­следования выполнялись уже в течение многих лет. Десять экспертов были от­обраны из числа специалистов, принимавших участие в различных националь­ных и международных проектах, осуществляемых ВОЗ.

Исследование было запланировано таким образом [13], чтобы в первую оче­редь определить частоту совпадения или расхождения результатов между от­дельными специалистами, а не устанавливать величину «ошибки исследовате­ля» типа гипо- или гипердиагностики [14]. Каждый специалист должен был самостоятельно ответить на ряд вопросов, подготовленных заранее. Большин­ство вопросов предусматривали только два варианта ответа — «да» или «нет». Например: «Имеются ли на снимке легких патологические изменения?»; «Име­ется ли в данном случае каверна?»; «Должен ли клиницист уделить данному больному внимание?»

¹ Названия стран даны в соответствии с принятыми на момент исследования.

Рис. 3

Расхождение между специалистами по классификации рентгенограмм³

(исследование IUAT).

Индекс расхождений по трем вопросам:

1. Имеется ли какая-либо патология органов дыхания?

2. Имеется ли какая-либо патология в лимфатических узлах?

3. Имеются ли какие-либо обызвествления в лимфатических узлах?

Индекс рассчитывался как суммарный процентный показатель расхождений в ответах, эквивалентный соответствующей точке на кривой, т. е. там, где кривая пересекает ко­сую линию, исходящую из угла с точкой 0.

ш

X

о 5 о. ^s

_{0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100}

Процент ответов «да» при наличии изменений на рентгенограмме

а

Источник: пункт 14 в списке литературы.

Сравнение степени расхождения в интерпретации рентгенограмм грудной клетки и бактериоскопии мазков мокроты

Подобное исследование было проведено IUAT для оценки степени расхож­дения между бактериологами, исследовавшими мазки мокроты на содержание КУМ (Дж. Найбой (J. Nyboe), неопубликованные данные, 1971 г.). Серия из 250 образцов мокроты была исследована независимо в 10 лабораториях опытными

Уровни расхождения при интерпретации рентгенограмм органов грудной клетки и выводы

В табл. 18 приведено несколько индексов расхождения, полученных при анали­зе ответов на некоторые другие вопросы. Выбор вопросов определялся их зна­чением для правильной классификации рентгенологических данных. В табли­цу включены вопросы, по которым были отмечены максимальные и минималь­ные несовпадения результатов.

Совершенно неожиданной была высокая степень несовпадения результатов при ответе на вопрос о наличии патологических изменений в легких. Также вы­зывает удивление частое расхождение ответов на вопрос о наличии в легких кальцинатов. Особенно удручающим был значительный разброс ответов на во­прос о наличии патологических изменений в лимфатических узлах, включая их обызвествление (одна из наиболее частых рентгенологических находок). На­ибольшее совпадение (или наименьшее расхождение оценок) отмечено при от­ветах на вопрос о наличии каверн в легких. Эту информацию следует рассмат­ривать в контексте необходимости проведения тех или иных медицинских мероприятий. Например, у 5% бактериовыделителей патологические измене­ния на рентгенограммах органов грудной клетки вообще не были обнаружены. У 17% — рентгенологи заподозрили наличие каких-то патологических изме­нений нетуберкулезной природы, а у 24% — специалисты не сочли необходи­мым проводить какие-либо медицинские мероприятия в отношении туберку­лезного процесса. Если бы лечение назначали лишь тем больным, у которых не менее 50% специалистов обнаружили каверны, специфическую терапию получала бы только треть бактериовыделителей. С другой стороны, среди тех пациентов, у которых более 50% рентгенологов и пульмонологов обнаружили патологические изменения и высказали мнение о необходимости проведения лечения, было в 4 или 5 раз больше пациентов без бактериовыделения по дан-

Таблица 18

Международное исследование IUAT, проведенное по рентгенологической классификации: индексы расхождения по разным вопросам³

Индекс

Вопрос

расхождения

Есть ли патологические изменения в лимфатических узлах? 60

Есть ли в легких изменения, возможно, туберкулезной природы? 45

Есть ли кальцина™ в легких? 42

Есть ли необызвествленные очаги, возможно, туберкулезной 37
природы?

Есть ли изменения на рентгенограмме? 34

Нужно ли проводить какие-либо медицинские мероприятия? 31

^а Источник: пункт 14 в списке литературы.

Сопутствующая патология, прежде всего ВИЧ-инфекция, существенно из­меняет рентгенологические проявления туберкулеза легких и затрудняет его диагностику. Описанные выше вариации в трактовке рентгенограмм грудной клетки выражаются как значительными расхождениями между отдельными специалистами, так и несовпадениями при повторном изучении снимков теми же рентгенологами. Это положение было документировано самыми опытными экспертами в области рентгенологии и пульмонологии еще за много десятиле­тий до распространения ВИЧ-инфекции. Клинические исследования, прове­денные в период бурного нарастания частоты сочетания туберкулеза и СПИДа, убедительно доказали атипичность рентгенологической картины туберкулеза у больных с данной сочетанной патологией. Характерными изменениями при ней являются увеличение прикорневых и медиастинальных лимфатических уз­лов, поражение средних и нижних отделов легких, а также отсутствие типичных для туберкулеза инфильтратов с распадом [17]. Изменения на рентгенограммах у таких больных могут быть минимальными или вообще не определяться [ 18].

Две гипотетические стратегии по диагностике туберкулеза у больных с соче-танной патологией были исследованы в Малави, где ВИЧ-инфекция была обна­ружена у 75% всех больных туберкулезом [ 19]. Согласно одной из стратегий у402 взрослых больных первым диагностическим мероприятием была рентгеногра­фия грудной клетки. Исследование мазков мокроты проводили в последующем, и только у больных с изменениями на рентгенограммах, подозрительными на туберкулез. Рентгенологическая картина у 172 больных, обследованных по этой стратегии, была расценена как нетуберкулезная. Между тем микобактерии ту­беркулеза методом бактериоскопии мазков мокроты были затем обнаружены у 13 (8%) из них, а всеми методами — бактериоскопией и/или посевом — у 53 (31%). Все эти больные могли бы быть пропущены при использовании данной стратегии скрининга туберкулеза. В то же время бактериовыделение с мокротой как при бактериоскопии, так и при посеве отсутствовало у 27% из 230 больных, которым назначалась противотуберкулезная химиотерапия по поводу рентгено­логически заподозренного туберкулеза легких.

Вторая стратегия предусматривала первоочередное исследование мазков мокроты. Рентгенография легких проводилась в последующем, и только боль­ным с отрицательными результатами бактериоскопии. Снимки грудной клет­ки, произведенные у 291 пациента, в 159 (55%) не выявили характерных для ту­беркулеза изменений, что стало основанием для исключения этого диагноза. Однако микобактерии туберкулеза затем были обнаружены при посевах мок­роты у 40 (25%) этих больных. Таким образом, вторая из примененных страте­гий диагностики привела бы к уменьшению числа пациентов, но ни один больной с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты не был бы пропущен. Однако рентгенография грудной клетки оказалась недо­статочно чувствительной и в качестве второго шага при диагностике тубер­кулеза у больных с отрицательными результатами бактериоскопии. Это ил­люстрировал тот факт, что у 47% из 132 больных с заподозренным на основа­нии рентгенографии туберкулезом микобактерии не были обнаружены в по­следующем ни при бактериоскопии, ни при посеве.

Таким образом, суммарный опыт многих десятилетий сбора и детального анализа показал, что рентгенография грудной клетки не является достаточно надежным методом диагностики туберкулеза и наблюдения за его течением как у больных с сочетанной ВИЧ-инфекцией, так и без нее.

Литература

1. American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000, 161:1376-1395.

2. Birkelo C.C., Chamberlain W.E., Phelps P.S. Tuberculosis case finding: a com­panion of the effectiveness of various roentgenographic and photofluorographic methods. Journal of the American Medical Association, 1947, 133:359-366.

3. Garland L.H. On the reliability of roentgen survey procedures. American Journal of Roentegenology and Radium Therapeutic Nuclear Medicine, 1950, 64:32—41.

4. Yerushalmy J. et al. The role of dual reading in mass radiography. American Review of Tuberculosis, 1950, 61:443—464.

5. Groth-Petersen E., Lovgreen A., Thillemann J. On the reliability of the reading of photofluorograms and the value of dual reading. Acta Tuberculosis Scandinavica,

1952, 26:13—37.

6. Garland LH. Studies on the accuracy of diagnostic procedures. American Journal of Roentegenology and Radium Therapeutic Nuclear Medicine, 1959, 82:25—38.

7. Garland L.H. Conditions to be differentiated in the roentgen diagnosis of pul­monary tuber culosis. Annals of Internal Medicine, 1948, 29:878—888.

8. Newell R.R, Chamberlain WE, Rigler L. Descriptive classification of pulmonary shadows: a revelation of unreliability in the roentenographic diagnosis of tubercu­losis. American Review of Tuberculosis, 1954, 69:566—584.

9. Groth-Petersen A., Moller V. Observer error in the interpretation of photofluoro-grams and the value of dual reading in the Danish mass campaign. Acta Tuberculosis Scandin avica, 1955, 30:209—230.

10. Cochrane A.L., Garland L.H. Observer error in the interpretation of chest films: an inter national investigation. Lancet, 1952, 2:505—509.

11. Nakamura K. et al. Studies on the diagnostic value of 70 mm radiophotograms by mirror camera and the reading ability of physicians. Kekkaku, 1970, 45:121—128.

12. Springett V.H. Results of the study on x-ray readings of the Ad Hoc Committee for the study of classification and terminology in tuberculosis. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 1968, 41:107—109.

13. Springett V.H. Results of the international study on x-ray classification. Conclusions. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1968, 41:125—129.

14. Waaler H.T. Descriptions of the study material and organization of the study. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1968, 41:110—114.