Виды оперативных вмешательств - сегментарная, комбинированная резекция, в сочетании с лимфонодулэктомией.

• Туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Показания к оперативному лечению
возникают в случаях нарушения бронхиальной проходимости сегмента, доли
легкого или возникновения бронхо-железистой фистулы с угрозой обсемене­
ния.

Сроки хирургического лечения решаются после 2 месяцев интенсивной фазы лечения в режиме II категории.

79

---

Виды хирургического лечения - лимфонодулэктомия.

У больных с рецидивами туберкулеза легких эффективность антибактериального лече­ния намного ниже по сравнению с лечением новых случаев. Показаниями для хирур­гического лечения являются каверна или поликаверноз в пределах одной доли, сфор­мировавшиеся после рецидива инфильтративного или очагового туберкулеза, с нали­чием или без бактериовыделения, с сохраненной чувствительностью МБТ к АБП ос­новного ряда, при прекращении положительной рентгенологической динамики и при отсутствии инфильтративных изменений и очаговой диссеминации вокруг. Сроки оперативного лечения решаются по окончании интенсивной фазы (5 месяцев) лечения по режиму II категории.

• Каверна или поликаверноз с бронхогенным обсеменением в пределах одного
легкого на фоне инфильтративного туберкулеза, с бактериовыделением и с
сохраненной чувствительностью к основным ПТП.

Сроки оперативного лечения необходимо планировать к концу 5 месяца интенсивной фазы II категории.

Виды хирургического лечения - лобэктомия, пневмонэктомия, корригирующая или лечебная торакомиопластика, трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха (ТТОГБ).

7.8.3.2.1 Осложнения туберкулезного процесса при рецидивах и неблагоприятных
исходах

Клиническими формами туберкулеза легких, при которых возникают осложнения на этом этапе химиотерапии, являются те же формы, что и при осложнениях у больных I категории. Особенностью является то, что они возникают на фоне хро­нического, торпидно-текущего туберкулезного процесса и проводимая химиотера­пия основного заболевания неэффективна, в связи с наличием резистентности МБТ к ПТП первого ряда. В этих случаях химиотерапию необходимо проводить препара­тами второго ряда (см кат. IV.)

Сроки оперативного лечения - с момента установления диагноза. Виды оперативных вмешательств:

• При спонтанном пневмотораксе - торакоцентез, дренаж по Бюлау;

• При эмпиемах плевры с бронхиальным свищом или без него - торакоцентез,
  дренаж по Бюлау. После достижения санации при эмпиемах плевры прово­
  дятся оперативные вмешательства по поводу основного заболевания, вызвав­
  шего осложнение (декортикация, пневмонэктомия, резекции, ТМПЛ)

• При легочных кровотечениях (после установления источника кровотечения)
  - турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого; транс­
  стернальная окклюзия главного бронха с перевязкой легочной артерии;

• При экссудативных плевритах с объемом жидкости в плевральной полости до
_fc уровня 4 межреберья - торакоцентез, дренаж по Бюлау.

7.8.3.2.2 Послеоперационная химиотерапия

Хирургическое лечение может быть применено в любой период химиотерапии при наличии показаний.

В случаях оперативного лечения в период после 2 месяцев интенсивной фазы, дан­ную фазу после операции продлить до 5 месяцев включительно, затем перевести на поддерживающую фазу.

---

Больных, у которых оперативное вмешательство применено к концу интенсивной фазы (5 месяц), после операции при наличии конверсии мазка мокроты следует пе­ревести в поддерживающую фазу II категории. В случае отсутствия конверсии необ­ходимо перевести в категорию IV и представить больного на ЦВКК для определе­ния дальнейшей тактики лечения.

---

".8.3.3 III категория

Хирургическое лечение показано при наличии туберкулом малых размеров без при­знаков распада с отсутствием бактериовыделения, когда заболевание препятствует работе больного по своей специальности.

Срок оперативного лечения определяется к окончанию интенсивной фазы. Виды оперативных вмешательств, применяемых при вышеперечисленных формах туберкулеза:

• Сегментарная или комбинированная резекция

• Прецизионная резекция

7.8.3.3.1 Послеоперационная химиотерапия - после операции показано проведение стандартной схемы лечения. При обнаружении МБТ в послеоперационном периоде в конце интенсивной фазы или в поддерживающей фазе, больной подлежит переводу с неудачей лечения во II категорию.

7.8.4 Особенности хирургического лечения у больных с распространенными формами туберкулеза легких

7.8.4.1. К распространенным формам туберкулеза легких относятся:

• Фиброзно-кавернозный туберкулез одного легкого (поликаверноз, каверна)
  при наличии активных изменений в противоположном легком

• Казеозная пневмония одного легкого

• Двухсторонний кавернозный туберкулез легких (каверны в верхних долях или
  другие сочетания)

• Фиброзно-кавернозный туберкулез в сочетании с эмпиемой плевры с брон­
  хиальным свищом или без него

7.8.4.2 Виды оперативных вмешательств:

• Пневмонэктомия, лобэктомия, сегментарная или комбинированная резек­
  ция, ТТОГБ после достижения процессов уплотнения активных изменений в
  противоположном легком.

• При наличии каверн в обоих легких в пределах сегмента, доли - двухсторон­
  ние резекции доли, сегментарные резекции.

• В зависимости от состояния больных возможны одномоментные резекции.
  При отсутствии признаков стабилизации специфического процесса и для ее
  достижения можно применять торакомиопластику при субплевральном рас­
  положении каверн.

• При сочетании с эмпиемой плевры необходимо адекватное дренирование (дре­
  наж по Бюлау). Для этих целей необходимо использовать только силиконо­
  вые трубки с диаметром не менее 0,5 см.

• Операция типа "торакостомия" в связи с ее низкой эффективностью, требую­
  щая в дальнейшем калечащих многоэтапных оперативных вмешательств, при­
  меняется в редких случаях. Она показана при наличии большого диаметра брон­
  хиального свища, в случаях, когда дренирование трубкой неадекватно.

• После достижения санации эмпиемной полости рекомендуются операции:
  декортикация, плеврэктомия с резекцией патологического очага, комбиниро­
  ванные вмешательства.

Основным условием для любого оперативного вмешательства у больных является стабилизация специфического процесса в легких

7.8.4.3 Противопоказания:

• Лекарственная устойчивость ко всем основным и резервным АБП

81

• Обширные поражения легочной ткани, не оставляющие возможности для
  выбора какого-либо хирургического метода лечения

• Легочное сердце с явлениями декомпенсации

• Амилоидоз внутренних органов

• Острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недо­
  статочностью

• Тяжелые формы сопутствующих заболеваний: алкоголизм, диабет, врожден­
  ные и приобретенные пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.

---

7.8.4.4. Особенности регистрации больных после хирургического вмешательства

В случаях применения хирургических вмешательств у больных туберкулезом лег­ких в период химиотерапии в режиме интенсивной фазы или поддерживающей фазы любой лечебной категории, после окончания послеоперационной химиотерапии, регистрацию завершения лечения проводят по той же категории, по которой боль­ной регистрировался в начале химиотерапии. Например:

• Больному Н. произведена операция после 3 месяцев интенсивной фазы I ка­
  тегории. Клинический диагноз до операции: Инфильтративный туберкулез
  правого легкого с исходом в туберкулому, МБТ (-). I категория. Диагноз пос­
  ле операции и послеоперационной химиотерапии: Состояние после резекции
  С1+2 правого легкого по поводу туберкуломы, МБТ -. I категория. Вылечен.

• Больному К. произведена операция после 2 месяцев завершения лечения по
  II категории, т.к. в легком сохранялись полостные изменения. Клинический
  диагноз до операции: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли право­
  го легкого. ВК(-).П категория. Диагноз после операции: Состояние после вер­
  хней лобэктомии правого легкого по поводу фиброзно-кавернозного тубер­
  кулеза. ВК(-). II категория. Вылечен. В единичных случаях при наличии по­
  казаний к хирургическому лечению больным после проведенного стандарт­
  ного курса химиотерапии с исходами "Вылечен" или "Лечение завершено"
  определяется тип "Другие" и назначается лечение в режиме II категории.

• Больной Б. с диагнозом "Инфильтративный туберкулез верхней доли правого
  легкого в фазе распада, МБТ +", закончил стандартный курс химиотерапии с
  исходом "Вылечен". После лечения у больного сохраняется CV размерами
  3x5 см с фиброзными стенками. Больному показано хирургическое лечение.
  Клинический диагноз до операции: Фиброзно-кавернозный туберкулез верх­
  ней доли правого легкого, МБТ(-). Тип "Другие", II категория. Диагноз после
  операции: Состояние после верхней лобэктомии правого легкого по поводу
  фиброзно-кавернозного туберкулеза. МБТ(-). II категория. Вылечен.

7.8.4.5. Диспансерное наблюдение больных туберкулезом легких после операции

Диспансерное наблюдение за больными после различных видов оперативных вме­шательств должно обеспечить преемственность в лечении больных, выписанных из хирургического стационара. После завершения поддерживающей фазы химиотера­пии соответствующей категории лечения их следует наблюдать во II группе диспан­серного наблюдения.

Из них с малыми остаточными изменениями: больные, перенесшие экссудативный плеврит, сегментарные резекции по поводу туберкулом, операции по поводу ТБ ВГЛУ. Их следует наблюдать в течение 1 года, а с большими остаточными изменениями в течение 2 лет.

7.9 Патогенетическое лечение

82

---

Смотрите также файлы

• ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

• РУКОВОДСТВО ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

• Положение-каз. пр.131.doc

• прил. 3 к пр.218 с прил.1-3 гос.doc

• приказная 218 гос.doc