2. Компьютерная томография позволяет получить более точные характеристи­
   ки патологического процесса в органах грудной клетки.

3. Контрастные исследования бронхов, свищевых ходов, ограниченных плев­
   ральных полостей позволяют детализировать характер, объем, форму и про­
   тяженность патологических изменений.

4. Бронхоскопия обязательно показана при наличии подозрений на патологию в
   бронхах, игнорирование которой чревато осложнениями в послеоперацион­
   ном периоде. Бронхоскопия со взятием смывов, биоптата на цитологическое,
   микробиологическое, морфологическое исследования позволяет выявить па­
   тологию со стороны бронхов, своевременное лечение которых является про­
   филактикой послеоперационных осложнений.

5. Исследование функции внешнего дыхания является одним из важных мето­
   дов при решении вопроса об оперативном лечении больных туберкулезом
   легких. Основными характеристиками вентиляции легких являются: жизнен­
   ная емкость легких, максимальная вентиляция легких и форсированная жиз­
   ненная емкость или проба Тиффно. Дыхательная недостаточность III степени
   является противопоказанием к операциям на легких.

6. Исследование сердечно-сосудистой системы необходимы для определения
   конкретных показателей степени недостаточности гемодинамики. Аритмия,
   вследствие мерцания предсердий, хроническая недостаточность кровообра­
   щения при легочном сердце и застойные явления большого круга (застойная
   печень, асцит, периферические отеки, недостаточность кровообращения II-
   III) являются противопоказаниями к оперативному вмешательству.

7. Лабораторные исследования мокроты, экссудатов, транссудатов из плевраль­
   ных полостей при плевритах и эмпиемах на микобактерии туберкулеза и их
   чувствительность к ДТП, а также чувствительность вторичной флоры к ан­
   тибиотикам широкого спектра действия позволяют судить об эффективности
   проводимой специфической химиотерапии и противовоспалительного лече­
   ния.

8. Иммунологические исследования. Исход при хирургическом лечении боль­
   ных туберкулезом во многом определяется предшествующим иммунологи­
   ческим фоном. Поэтому, при отборе на операцию больных туберкулезом легких
   необходимо учитывать состояние иммунного статуса и при наличии иммуно-
   дефицитного состояния использовать дополнительно средства, позволяющие
   улучшить показатели измененных звеньев иммунитета.

Для проведения хирургических методов лечения у больных пожилого возраста (65-70 лет и выше) необходима тщательная оценка показателей функции сердечно-со­судистой системы, состояния паренхиматозных органов в плане возможных ослож­нений, их своевременная профилактика и коррекция.

Выявленные в процессе обследования специфические и неспецифические осложне­ния не "должны являться препятствием для проведения оперативных вмешательств. Проведение соответствующей адекватной консервативной терапии позволяет в боль­шинстве случаев излечить осложнения и подготовить больных к основному хирур­гическому лечению.

---

7.8.3 Показания и сроки проведения хирургического лечения у больных туберкулезом легких

При лечении больных по I, II и III категориям оперативные вмешательства наибо­лее эффективны в конце интенсивной фазы, при обязательном соблюдении условий стабилизации специфического процесса. Виды оперативного вмешательства должны решаться индивидуально.

76

---

---

Вид оперативного вмешательства - торакоцентез, дренаж по Бюлау.

Легочное кровотечение (рецидивирующее). Оперативному лечению подлежат боль­ные с инфильтративным процессом, установленной локализацией источника кро­вотечения по жизненным показаниям, при этом предлагаются оперативные вмеша­тельства нерезекционного характера.

Вид оперативного вмешательства - торакотомия, турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого.

Эмпиема плевры хирургическое вмешательство применяется независимо от распро­страненности процесса и бактериовыделения. Наличие или отсутствие бронхиального свища не имеет значения. Срок оперативного лечения (дренирование) - проводится с момента установления ди­агноза. Вид оперативного вмешательства - торакоцентез, дренаж по Бюлау.

7.8.3.1.3 Послеоперационная химиотерапия:

Хирургическое лечение больным I категории может быть применено в любой пери­од химиотерапии.

Если операция проведена в интенсивную фазу, то она может быть продлена до мак­симального срока - 4 месяцев, после чего при наличии конверсии мазка мокроты больной должен быть переведен в поддерживающую фазу. В случае отсутствия кон­версии или отсутствия положительной динамики больной с исходом "неудача лече­ния" должен быть переведен во II категорию при сохраненной чувствительности МБТ к ПТП первого ряда. При наличии множественной (мультирезистентность, полирезистентность) лекарственной устойчивости больного необходимо перерегис­трировать в ТБ 11 по категории IV и дальнейшую тактику лечения определяет ЦВКК. Если операция проведена в поддерживающую фазу, то она может быть продлена до 7 месяцев, согласно стандартной схеме. В случае обнаружения МБТ в контрольные сроки, больной с исходом "неудача лечения" должен быть переведен во II катего­рию.

7.8.3.2 II категория

Хирургическому лечению подлежат следующие больные :

• с неблагоприятным исходом лечения по I категории

• с рецидивами туберкулезного процесса

Данная категория характеризуется наличием тяжелого контингента больных с тор-пидно-текущим туберкулезным процессом. Возможности химиотерапии с примене­нием уже 5 антибактериальных препаратов в данном режиме лечения до полного излечения значительно ограничены, в связи с выявлением к этому периоду у боль­шинства больных резистентности к 2 или более основным антибактериальным пре­паратам. Но, несмотря на это, все же у части из них, при строгих показаниях удается успешно проводить хирургические способы лечения.

Во II лечебной категории хирургическое лечение показано у больных с объемом распространенности поражения в пределах одного легкого и при этом не исключе­ны единичные очаги засева в противоположном легком.

У больных с "неблагоприятным исходом" оперативное лечение показано при следую­щих клинических формах туберкулеза легких:

---

• Кавернозный туберкулез

• Фиброзно-кавернозный туберкулез

• Очаговый, инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких с ис­
  ходом в каверну

78

• Первичный туберкулезный комплекс

• Туберкулез внутригрудных лимфузлов

• Осложнения туберкулезного процесса (экссудативный плеврит, легочное кро­
  вотечение, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс)

• При кавернозном туберкулезе хирургическое лечение применяется при на­
  личии изолированной, тонкостенной каверны в одном или двух сегментах
  одного легкого, с бактериовыделением, с сохраненной чувствительностью и
  при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития

Срок оперативного лечения решается после 2 месяцев интенсивной фазы химиотера-гпш в режиме II категории.

-.,ды оперативных вмешательств для этой группы больных: сегментарная резекция, : Зэктомия, торакомиопластика.

• При фиброзно-кавернозном туберкулезе нужно учитывать, что эти больные
выявлены в запущенном состоянии и химиотерапия по I категории была не­
эффективна. Учитывая это обстоятельство при лечении в режиме II катего­
рии, необходимо как можно быстрее добиться стабилизации туберкулезного
процесса и только затем применить к этой категории больных хирургические
способы лечения, т.к. в дальнейшем возможен их переход в группу хроников.
Оперативному лечению в этих случаях подлежат больные с одиночной кавер­
ной или несколькими кавернами (поликаверноз) с толстой фиброзной стен­
кой (капсулой), занимающие пределы одной доли с возможными плотными
очагами вокруг, с бактериовыделением или без него.

Сроки оперативного лечения решаются при наличии сохраненной лекарственной чувствительности после 2(3) месяцев интенсивной фазы лечения;

• При наличии одиночной крупной каверны или поликавернозе одного легкого
с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо
от бактериовыделения.

Сроки оперативного лечения решаются при наличии сохраненной лекарственной чувствительности - после 3(4) месяцев интенсивной фазы лечения. В этой группе больных зачастую в мокроте выявляются МБТ резистентные к АБП основного ряда и химиотерапию необходимо проводить препаратами резерв­ного ряда, соответственно чувствительности МБТ к АБП (см IV кат.).

Виды оперативного лечения - пневмонэктомия, лобэктомия, билобэктомия, торако-

«гопластика, трансстернальная окклюзия главного бронха.

• Первичный туберкулезный комплекс в случаях, когда процесс приобретает
характер хронического рецидивирующего течения и осложняется формиро­
ванием туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателекта­
за сегмента или доли, туморозного бронхоаденита лечение необходимо завер­
шать оперативным способом.

Сроки хирургического лечения решаются после 2 месяцев интенсивной фазы лече­ния в режиме II категории.

---

Смотрите также файлы

• ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

• РУКОВОДСТВО ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

• Положение-каз. пр.131.doc

• прил. 3 к пр.218 с прил.1-3 гос.doc

• приказная 218 гос.doc