ствии клинических проявлений хронических заболеваний печени (хроническое но-сительство вируса гепатита, острый гепатит в прошлом, злоупотребление алкого­лем).

Хронические заболевания печени. Больные с хроническим поражением печени не должны в схемах лечения получать пиразинамид. Для лечения таких пациентов в течение 8 месяцев применяют изониазид и рифампицин и добавляют один или два препарата, не обладающих гепатотоксическим действием (стрептомицин или этам-бутол). 9 RE или SHE в интенсивной фазе и НЕ - в поддерживающей фазе. Общая продолжительность всего курса лечения 12 месяцев. Альтернативные схемы: 2 SHRE / 9RE, 2 SHRE / 10 IE.

Острый гепатит. При развитии острого гепатита лечение туберкулеза можно отло­жить, пока не разрешатся острые явления. При невозможности отложить лечение химиопрепаратами безопасно будет сочетание SE в течение 3 месяцев, пока не раз­решится острый гепатит, затем в поддерживающей фазе в течение 6 месяцев больной может получить изониазид (Н) и рифампицин (R). Если гепатит не будет устранен, общий курс лечения SE должен составить 12 месяцев.

Почечная недостаточность. При почечной недостаточности изониазид, рифампи­цин и пиразинамид можно назначать в стандартной дозировке. При тяжелой степе­ни почечной недостаточности больным вместе с изониазидом следует назначать пиридоксин для профилактики периферической невропатии. Стрептомицин и этам-бутол следует назначать в пониженных дозировках. Самая безопасная схема лече­ния таких больных: 2HRZ / 4 HR.

ВИЧ-инфекция. В целом, режимы химиотерапии для инфицированных и неинфици-рованных ВИЧ-больных туберкулезом одинаковы. При надлежащей стерилизации игл и шприцев, использование в схемах химиотерапии стрептомицина возможно. При лечении ВИЧ-инфицированных беременных женщин, следует рассмотреть вопрос проведения противовирусной терапии в комплексе с противотуберкулезным лече­нием.

7.6 Контроль (мониторинг) лечения

В процессе лечения необходимо осуществлять мониторинг эффективности лечения и мониторинг побочного действия лекарственных препаратов.

Мониторинг лечения больных ТБ с положительным результатом мазка мокроты ос­нован на проведении исследований мокроты. После назначения стандартного режи­ма химиотерапии бактериоскопическое исследование мокроты проводится по окон­чании интенсивной фазы, на 5 месяце (на поддерживающей фазе) и в конце лечения.

При этом материал собирается без прерывания лечения.

У больных ТБ с отрицательным результатом мазка мокроты и больных с внелегоч-ным туберкулезом эффективность лечения оценивают по клинико-ренттенологи-ческим данным.

Культуральные исследования используются при неудачах лечения для определения лекарственной чувствительности МБТ к ПТП.

7.6.1 Мониторинг побочных реакций при лечении ПТП

---

Большинство больных ТБ проходят полный курс лечения без каких-либо серьезных

72

---

побочных реакций на ПТП. Но у некоторых они могут наблюдаться, поэтому за зсеми больными необходимо клиническое наблюдение для своевременного обна­ружения и устранения побочных реакций. Можно обучить больного распознавать симптомы часто встречающихся побочных реакций, или опрашивать больных о на-гаии этих симптомов.

".7 Когортный анализ в противотуберкулезной программе

Когортный анализ является частью доказательной медицины и позволяет проводить объективный анализ данных для динамической и окончательной оценки выполне-вмя туберкулезной программы. Когортный анализ - это основной инструмент для оценки результативности национальной программы по борьбе с ТБ. Он позволяет зыявить проблемы, по которым Национальная противотуберкулезная программа могла бы принять меры по их преодолению и повысить эффективность работы.

Когорта - это группа больных, объединенная одним общим признаком, зарегистри­рованная для прохождения лечения в течение определенного времени (обычно в течение квартала).

Для оценки прогресса противотуберкулезной программы ВОЗ использует три ос­новные когорты больных туберкулезом легких: Когорта 1 -"новые" случаи БК+

Когорта 2 - случаи БК+, которые ранее были излечены, но опять заболели (рециди­вы)

Когорта 3 - случаи БК+, которые ранее лечились, но не были вылечены (неудачи лечения)

Эти три когорты предоставляют основную информацию для менеджмента в целях оценки прогресса каждой когорты пациентов, и также определения и корректировки проблем, которые могут возникнуть, и, в свою очередь, приводят к плохим показа­телям излечения.

Когорты случаев никогда не должны смешиваться, так как это уничтожит основ­ную информацию для менеджмента и не даст объективной оценки о работе ТБ про­граммы. Новые случаи и ранее лечившиеся больные образуют разные когорты, так как их характеристики и ожидаемые результаты лечения различаются.

Типовая когорта включает новые случаи ТБ легких с положительным мазком мокроты, зарегистрированные в течение квартала. Оценка исходов лечения новых больных ту­беркулезом легких с положительным результатом мазка мокроты служит основным показателем качества работы ТБ программы. Анализ исходов у других больных (по­вторное лечение, ТБ легких с отрицательным мазком, внелегочный ТБ) проводится по отдельным когортам.

Национальная противотуберкулезная программа проводит оценку лечения по сле­дующим когортам больных ТБ:

• Новые случаи с положительным мазком

• Рецидивы

• Неудачи лечения

• Лечение после перерыва

• Новые случаи с отрицательным мазком

• Внелегочный туберкулез

• Переведен в IV категорию

• Другие.

73

---

Оценку результатов лечения и отслеживание динамики показателей необходимо проводить на всех уровнях - районном, региональном и национальном.

Когортный анализ должен проводиться ежеквартально и в конце года. Исходы лече­ния оцениваются после того, как вся когорта полностью завершит лечение. Инфор­мация по когортному анализу составляется в форме квартальных отчетов. Област­ной координатор собирает квартальные отчеты об исходах лечения у районных ко­ординаторов, суммирует их и подает сводный отчет в НЦПТ. Далее, НЦПТ анали­зирует отчеты по когортному анализу исходов лечения больных ТБ на националь­ном уровне, проводит оценку данных и разрабатывает рекомендации.

Индикатор когортного анализа для менеджмента будет зависеть от того, произошла ли конверсия у >90% всех новых случаев БК+. Если показатель будет значительно ниже, то это является индикатором проблем и причиной для расследования некаче­ственного выполнения программы.

В конце лечения 85% и более всех новых случаев БК+ должны быть излечены и исход должен быть подтвержден отрицательными результатами микроскопии мазка после конверсии. В целом эти два достижения постепенно снизят количество ТБ случаев в обществе.

Основная цель - вылечить >85% ТБ больных относится только к новым случаям БК+, но не ко всем случаям. Эти случаи являются самыми важными распространителя­ми эпидемии.

7.8 Хирургические и коллапсотерапевтические методы лечения

В настоящем руководстве изложены разработанные в легочно-хирургическом отде­лении НЦПТ РК показания и оптимальные сроки проведения хирургических вме­шательств у больных туберкулезом легких в условиях стандартизированной крат­косрочной контролируемой химиотерапии.

На современном этапе хирургическая помощь больным туберкулезом легких долж­на проводиться в легочно-хирургических отделениях ОПТД.

Для квалифицированного отбора больных на хирургическое лечение необходимо:

1. Организация консультации фтизиохирурга ОПТД для больных, направляе­
   мых из районных диспансеров.

2. Участие хирурга в ЦВКК при установлении окончательных клинических ди­
   агнозов и лечебных категорий у больных туберкулезом легких, а также при их
   переводе из одной лечебной категории в другую.

3. Обязательная консультация хирургом больных с сохраняющимися полост­
   ными изменениями в легких, с исходами в туберкулому и крупные очаги по
   завершении интенсивной фазы лечения в терапевтических отделениях.

4. Периодический пересмотр контингента хронических больных.

5. Преемственность в работе фтизиатров и фтизиохирургов. Каждый больной,
поступивший на лечение в терапевтическое отделение должен с первых дней
знать о возможности оперативного лечения при неэффективности химиоте­
рапии.

Основным принципом организации хирургической помощи больным туберкулезом легких является своевременность применения хирургических методов лечения на этапах химиотерапии.

---

74

---

Смотрите также файлы

• ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

• РУКОВОДСТВО ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

• Положение-каз. пр.131.doc

• прил. 3 к пр.218 с прил.1-3 гос.doc

• приказная 218 гос.doc