пансерах) или в противотуберкулёзных санаториях. Если состояние больного не позволяет проводить поддерживающую фазу амбулаторно, она проводится стацио­нарно: в туберкулёзных стационарах (в случаях, когда тяжесть состояния обуслов­лена туберкулёзным процессом), или в других стационарах по профилю заболева­ния, если тяжесть состояния обусловлена не туберкулёзом и больной не является бактериовыделителем.

Лечение случаев мультирезистентного туберкулёза у ВИЧ - инфицированных боль­ных осуществляется в специализированных противотуберкулёзных учреждениях в соответствии с принятыми в республике национальными протоколами для лечения больных мультирезистентным туберкулёзом.

Мониторинг лечения больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией осуществляется в соответствии с действующими приказами МЗ РК.

При регистрации исходов лечения у ВИЧ-инфицированных больных используется стандартный рубрикатор ВОЗ, утверждённый действующими приказами МЗ РК.

9.4.1 Лечение в особых ситуациях

Учитывая, что у больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией нередко встречаются поражения печени и почек, связанные с другими оппортунистически­ми инфекциями, перенесенным гепатитом или проводимой антиретровирусной те­рапией, они могут плохо переносить стандартные режимы противотуберкулёзной терапии. При непереносимости или плохой переносимости стандартных схем назна­чаются приводимые ниже щадящие режимы химиотерапии (ВОЗ, 1998, 2006).

Хронические заболевания печени - (хронические гепатиты, циррозы, а также в слу­чаях, когда активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) трёхкратно превышает нор­му. Больным необходимо:

Регулярно (не реже одного раза в месяц, по показаниям - чаще) контролиро­вать показатели печёночных проб (содержание билирубина в крови, активность АЛТ, ACT, тимоловую пробу)

При хронических заболеваниях печени в стадии ремиссии может назначаться стандартный режим терапии: 2(4)HRZE/4(7)HR

При непереносимости этого режима в интенсивной фазе назначается изониа-зид в сочетании с рифампицином, плюс один или два препарата, не обладающих гепатотоксичностью, например, стрептомицин или этамбутол (стрептомицин более 2 месяцев не назначается). Могут применяться следующие схемы лечения:

Предпочтительная схема лечения: 2 HRSE/1(2) HRE/ 6 (7) HR

---

Почечная недостаточность

Признаком почечной недостаточности является повышение уровня креатинина в крови до 130-160 мкмоль/л. Таким больным необходимо регулярно контролировать функцию почек - ежемесячно определять уровень креатинина в крови.

Поскольку изониазид, рифампицин и пиразинамид удаляются из организма с жел­чью, больным с почечной недостаточностью эти препараты можно назначать в стан­дартной дозировке. Больные с тяжелой почечной недостаточностью вместе с изони-азидом должны получать пиридоксин.

Стрептомицин и этамбутол выделяются из организма почками. При возможности регулярного контроля функции почек стрептомицин и этамбутол могут включать­ся в схемы химиотерапии, в этих случаях их можно назначать дробно. Предпочтительная схема лечения для больных с почечной недостаточностью:

2(4)HRZ / 6HR

Альтернативная схема для лечения больных с почечной недостаточностью (если возможен контроль функции почек):

2(4)HRZE / 4HR

Беременность

Показано стандартное лечение по категориям I или II. Препараты применяются в обычных дозах. Стрептомицин при беременности не назначается в связи с опасно­стью неврита слухового нерва у плода.

ВИЧ-инфицированным женщинам запрещается грудное вскармливание в связи с опас­ностью ВИЧ-инфицирования ребёнка через грудное молоко. Детям, рождённым от ВИЧ-инфицированных матерей, назначается искусственное вскармливание.

9.5 Рекомендации по профилактическому применению котримоксазола

На протяжении всего курса лечения туберкулёза - и в интенсивной и в поддержива­ющей фазе, всем лицам, живущим с ВИЧ/СПИД, назначается профилактический приём котримоксазола. Применение котримоксазола способствует профилактике пневмоцистной пневмонии, стрептококковой (пневмококковой) пневмонии, ток-соплазмоза, сальмонеллёза, изоспороза, малярии. Котримоксазол назначается в дозе 160/800 мг 1 раз в сутки в один приём. Если используются таблетки котримоксазола по 0,48 гр. с содержанием в одной таблетке 80 мг. триметоприма и 400 мг. сульфаме-токсазола, то взрослым назначается 2 таблетки 1 раз в день, ежедневно.

Детям котримоксазол назначается, начиная с возраста 4-6 недель и старше. Дозы котри­моксазола для детей составляют 150 мг триметоприма + 750 мг сульфаметоксазола на 1 квадратный метр поверхности тела ребёнка в сутки, или 4 мг триметоприма и 20 мг сульфаметоксазола на 1 кг веса в сутки. Так, ребёнку, весом 10 кг назначается половинка таблетки, содержащей 80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола. Эта суточная доза даётся в один приём 1 раз в день или делится на 2 приёма (утром и вечером). Препарат принимается внутрь 3 раза в неделю по понедельникам, средам и пятницам. Детям старше 12 лет котримоксазол назначается в тех же дозах, что и взрослым - по 2 таблетки (1 таблетка - 0,48 грамма) 1 раз в день ежедневно или 3 раза в неделю. Котримоксазол для целей химиопрофилактики заказывается противотуберкулёзны­ми учреждениями, исходя из количества ВИЧ - инфицированных лиц, больных ту­беркулёзом, с учётом прогноза роста числа лиц с сочетанным заболеванием. После окончания лечения туберкулёза вопрос о целесообразности дальнейшего приёма котримоксазола решает врач - инфекционист.

---

116

---

9.6 Рекомендации по применению препаратов глюкокортикоидов при туберкулёзе в сочетании с ВИЧ - инфекцией

Глюкокортикоиды являются иммунодепрессантами и могут увеличивать риск при­соединения оппортунистических инфекций у больных туберкулёзом с сопутствую­щей ВИЧ - инфекцией. Однако использование их в приведенных ниже случаях явля­ется целесообразным и благоприятно отражается на течении туберкулёза, даже при наличии сопутствующей ВИЧ - инфекции.

Эффективной дозой преднизолона при туберкулёзе у взрослых является доза 20-30 мг в сутки. Однако рифампицин активирует ферменты печени, разрушающие пред-низолон, поэтому у больных, получающих рифампицин, назначаемая доза предни­золона должна быть в 2 раза выше, т.е. 30-60 мг в сутки. В таблице 24 приведены показания к применению глюкокортикоидов при туберкулёзе и дозы преднизолона для взрослых и детей. (Источник: TB/HFV. A Clinical Manual. Second edition. WHO, 2004, p. 121)

Таблица 24 - Показания к применению глюкокортикоидов при туберкулёзе и дозы преднизолона для взрослых и детей

Показания к применению глюкокортико­идов	Дозы преднизолона:
	для взрослых	для детей
Туберкулёзный менингит Туберкулёзный перикардит Туберкулёзный экссудативный плеврит	60 мг в сутки в течение 4 недель, затем ступенчатое снижение дозы в течение нескольких недель. 60 мг в сутки в течение 4 недель, затем 30 мг в сутки ещё в течение 4 недель, затем ступенчатое снижение дозы в течение нескольких недель. 30 мг в сутки в течение 1-2 недель, затем ступенчатое снижение дозы в течение 1-2 недель.	1-2 мг на 1 кг веса в сутки в течение 4 недель, затем ступенчатое снижение дозы в течение нескольких недель. 1-2 мг на 1 кг веса в сутки в течение 4 недель, затем 0,5-1 мг на 1 кг веса в сутки ещё в течение 4 недель, затем ступенчатое снижение в течение нескольких недель. 0,5 - 1 мг на 1 кг веса в сутки в течение 1-2 недель, затем ступенчатое снижение дозы в течение 1-2 недель.

---

ких исследований включает: осмотр фтизиатра, рентгенологическое обследование лёгких (если оно была сделана 4 или более месяцев назад), общий анализ крови. При наличии кашля с мокротой проводится трёхкратное исследование мокроты на КУБ. При наличии кашля и отсутствии мокроты исследуются промывные воды брон­хов. Остальные исследования проводятся по показаниям. Проведение пробы Манту не является обязательным. Лицам (детям, подросткам, взрослым), у которых в ре­зультате комплексного исследования диагноз туберкулёза исключён, независимо от туберкулиновой чувствительности, назначается курс химиопрофилактики.

9.8 Выявление ВИЧ - инфекции у больных туберкулёзом

В соответствии с действующими на территории Республики Казахстан "Правилами медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом иммунодефи­цита человека", утверждёнными Приказом МЗ РК № 575 от 11.07.2002 г., наличие туберкулёза любой локализации - как лёгочного, так и внелёгочного - является абсолют­ным показанием для тестирования на ВИЧ.

Тестирование на ВИЧ проводится после установления диагноза туберкулёза. В даль­нейшем, если больной продолжает наблюдаться в активной группе противотуберку­лёзного диспансера, тестирование на ВИЧ проводится ежегодно.

Тестирование на ВИЧ осуществляется после претестового консультирования.

Больные туберкулёзом дети также проходят тестирование на ВИЧ. У детей в возра­сте до 18 месяцев для постановки диагноза используется метод полимеразной цеп­ной реакции (ПЦР) для выявления РНК ВИЧ, а у детей 18 месяцев и старше ис­пользуется иммуноферментный анализ (ИФА) с последующим подтверждением результата в реакции иммунного блотинга.

Перед проведением детям теста на ВИЧ необходимо провести претестовое консуль­тирование с родителями.

При получении отрицательного результата теста больному обязательно проводится посттетстовое консультирование, в ходе которого ему сообщается результат теста, объясняется, что отрицательный результат теста может быть обусловлен так назы­ваемым периодом "серонегативного окна", даются рекомендации повторить иссле­дование через три месяца, и обсуждаются меры профилактики ВИЧ - инфекции.

При получении положительного результата теста на ВИЧ в реакции иммунного блотинга информация о больном из Республиканского Центра СПИД передается:

а) в учреждение, направившее кровь на исследование;

б) в областные (городские) Центры СПИД.

Областные (городские) Центры СПИД непосредственно или через КИЗы, в тече­ние недели после получения сведений о положительном результате в реакции им­мунного блотинга, организуют осмотр больного инфекционистом, в ходе которого проводится посттестовое консультирование.

Врач-инфекционист после осмотра больного делает запись в истории болезни: раз­вёрнутый клинический диагноз ВИЧ - инфекции, диагноз имеющихся оппортунис­тических инфекций, письменно даёт рекомендации по антиретровирусной терапии (APT), а также по лечению и профилактике оппортунистических инфекций.

---

Смотрите также файлы

• ТУБЕРКУЛ ЕЗ.doc

• РУКОВОДСТВО ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

• Положение-каз. пр.131.doc

• прил. 3 к пр.218 с прил.1-3 гос.doc

• приказная 218 гос.doc