ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.09.2021
Просмотров: 1601
Скачиваний: 1
назначении с тенофовиром дозы диданозина составляют:
250 мг х 1 раз в сутки у пациентов с массой тела 60 кг и более
125 - 200 мг х 1 раз в сутки-у пациентов с массой тела < 60кг
Диданозин следует принимать через 2 часа после еды).
121
- Лопинавир
(LPV)
/ ритонавир (rtv)
+ ритонавир (rtv)
(400 мг/100 мг + 300 мг) х 2
раза в сутки
(При назначении лопинавира (LPV) в сочетании с ритонавиром (rtv) в дозах (400 мг лопина-вира + 100 мг ритонавира) х 2 раза в сутки, рекомендуется дополнительно назначить ритонавир (rtv) в дозе 300 мг х 2 раза в сутки, таким образом, общая доза ритонавира составит: 400 мг х 2 раза в сутки (супербустированный лопинавир). При этом требуется тщательный контроль функции печени и уровня липидов в крови.
- Саквинавир (SQV) + ритонавир (rtv) (400 мг + 400 мг) х 2 раза в сутки;
(При использовании саквинавира (SQV) рекомендуется его комбинация с ритонавиром (rtv) по 400 мг каждого препарата (супербустированный саквинавир) х 2 раза в сутки. При этом также необходим тщательный контроль функции печени.
Использование супербустированных протеазных ингибиторов позволяет нивелировать снижающее влияние рифампицина на их концентрацию в крови).
В данном протоколе не приводятся дозы антиретровирусных препаратов, применяемые у детей. Антиретровирусная терапия ВИЧ - инфицированным детям назначается врачом инфекционистом-педиатром в соответствии со стандартными протоколами ВОЗ. (Национальные протоколы по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ - инфекции и СПИДе, Протокол № 11 для Европейского региона ВОЗ "Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей", 2006 г.)
9.9.5 Синдром реконституции иммунной системы
Синдром реконституции иммунной системы представляет собой парадоксальную клиническую реакцию, возникающую у ВИЧ - инфицированных лиц с сопутствующими оппортунистическими инфекциями в ответ на начало антиретровирусной терапии. Он развивается примерно у одной трети пациентов и проявляется временным усилением симптомов оппортунистических инфекций с началом приёма антиретровирусных препаратов. У больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ - инфекцией синдром реконституции иммунной системы развивается при одновременном начале противотуберкулёзной терапии и APT и отражает восстанавливающуюся способность иммунной системы к формированию реакций гиперчувствительности замедленного типа на антигены микобактерий. Клинические проявления синдрома варьируют от незначительной интоксикации до высокой лихорадки с развитием периферической лимфаденопатии, выраженного нарастания инфильтративных изменений в лёгких, а в некоторых случаях - прогрессирования специфических очагов в центральной нервной системе. В наиболее тяжёлых случаях синдром реконституции иммунной системы представляет собой непосредственную угрозу для жизни больных. С целью профилактики его развития антиретровирусную терапию, даже в тех случаях, когда она, безусловно показана, следует начинать не ранее, чем через 2-8 недель после начала противотуберкулёзной терапии, когда в результате действия противотуберкулёзных препаратов интенсивность антигенной нагрузки снижается. При тяжёлом течении синдрома реконституции иммунной системы рекомендуется приём преднизолона в дозе 1 мг на килограмм веса в течение 1-2 недель с последующей ступенчатой его отменой.
9.9.6 Специфическая
профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных
лиц
9.9.6.1
Иммунопрофилактика осуществляется
введением вакцины BCG.
Новорождённые, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей при отсутствии у новорождённых клинических признаков ВИЧ-инфекции и других противопоказаний к введению вакцины BCG, прививаются стандартной дозой вакцины BCG (0,05 мг) внутрикожно однократно, в календарный срок - в течение первых четырёх-шести дней жизни.
122
Новорождённые, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, не привитые в указанные сроки, могут быть привиты в течение первых четырёх недель жизни (период новорождённое™) без предварительной пробы Манту.
По истечении четвёртой недели жизни введение вакцины BCG детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей не допускается, так как, если ребёнок инфицирован ВИЧ, нарастающая вирусная нагрузка (в течение суток образуется около 1 млрд. новых вирусных частиц) и прогрессирование иммунодефицита могут привести к развитию генерализованной инфекции BCG. По этой же причине не проводится повторная вакцинация BCG детям с неразвившимися поствакцинальными знаками до достижения ребёнком возраста 12 месяцев, а в некоторых случаях - 15-18 месяцев, когда может быть вынесено окончательное заключение о том, инфицирован ребёнок вирусом иммунодефицита или нет.
Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, не привитые при рождении вакциной BCG, или привитые, но с неразвившимися поствакцинальными знаками, у которых в ходе повторного тестирования на ВИЧ к возрасту 12 месяцев (по данным исследования вирусной нагрузки), а в некоторых случаях к возрасту 15-18 месяцев (по данным ИФА), ВИЧ-инфекция исключена, прививаются стандартной дозой вакцины BCG после предварительной пробы Манту с 2 т.е. при отрицательных её результатах.
Ревакцинация BCG ВИЧ - инфицированным детям и подросткам не проводится из-за опасности развития генерализованной инфекции BCG на фоне нарастающего иммунодефицита.
Если ребёнок родился от ВИЧ инфицированной матери, но сам не является ВИЧ -инфицированным, то ревакцинация BCG ему проводится в календарные сроки после предварительной пробы Манту при отрицательных её результатах.
9.9.6.2 Химиопрофилактика
Целью химиопрофилактики является элиминация латентной туберкулёзной инфекции.
Таблица 26 - Контингента ВИЧ - инфицированных лиц, подлежащие химиопрофи-лактике туберкулёза, и режимы химиопрофилактики
|
№ п/п |
Контингента ВИЧ - инфицированных лиц, подлежащие хими-опрофилактике туберкулёза: |
Режимы химиопрофилактики |
|
|
Стандартный |
Альтернативный |
||
|
1. 2. |
Все впервые выявленные ВИЧ -инфицированные лица (дети, подростки, взрослые), в том числе ранее перенесшие туберкулёз, при установлении положительного ВИЧ-статуса в реакции иммунного блотинга, независимо от туберкулиновой чувстви- |
Изониазид (Н) -5 мг на 1 кг веса, но не более 0,3 г. в сутки внутрь, ежедневно, в сочетании с приёмом пиридокси-на -25 мг в сутки -внутрь, ежедневно, в течение 6 месяцев. |
Рифампицин (R)b соответствующих весу и возрасту реципиента дозировках ежедневно внутрь, в течение 4 месяцев. Дозы рифампицина, применяемые для химиопрофилактики, соответствуют дозам, применяемым при проведении интенсивной фазы химиотерапии ту- |
|
тельности. ВИЧ - инфицированные лица (дети, подростки, взрослые), в том числе ранее перенесшие туберкулёз, независимо от тубер- |
|||
|
|
|||
123
|
|
кулиновой чувствительности. |
|
беркулёза. Данная схема применяется только при доказанной непереносимости изониазида по решению ЦВКК противотуберкулёзного диспансера. Она не должна применяться у лиц, получающих невирапин. |
|
при установлении у них контакта с больным лёгочным или внелё-гочным туберкулёзом (независимо от наличия бактериовыделе-ния у больного). |
Всем ВИЧ-инфицированным лицам (детям, подросткам, взрослым), не проживающим в контакте с больными туберкулезом, химиопрофилактика туберкулёза проводится однократно при установлении положительного ВИЧ-статуса в реакции иммунного блотин-га. Её назначают врачи-фтизиатры территориальных противотуберкулёзных диспансеров, а проводят центры СПИД или учреждения общей лечебной сети (исходя из наибольших удобств для лиц, получающих химиопрофилактику). Туберкулиновая проба Манту для отбора контингентов на проведение химиопрофилактики не используется. ВИЧ - инфицированные лица, не проживающие в контакте с больными туберкулёзом, в период проведения химиопрофилактики на учёт в противотуберкулёзные диспансеры не берутся.
ВИЧ - инфицированным лицам, проживающим в контакте с больным лёгочным или внелёгочным туберкулёзом (независимо от наличия бактериовыделения у больного) химиопрофилактика туберкулёза также проводится однократно при установлении контакта с больным. Если ВИЧ - инфицированный продолжает находиться в контакте с бакте-риовыделителем в течение ряда лет, то ЦВКК противотуберкулезного диспансера может принять решение о проведении повторных курсов химиопрофилактики. Туберкулиновая проба Манту для отбора контингентов на проведение химиопрофилактики среди ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих в контакте с больными туберкулёзом, также не используется. Все ВИЧ - инфицированные лица, находящиеся в контакте с больными туберкулёзом, наблюдаются в противотуберкулёзном диспансере. Препараты для химиопрофилактики они могут получать непосредственно в противотуберкулёзном диспансере, территориальном центре СПИД, кабинете инфекционных заболеваний, территориальном учреждении ПМСП (исходя из максимальных удобств для лиц, получающих химиопрофилактику). Химиопрофилактика назначается фтизиатрами территориальных противотуберкулёзных диспансеров только после исключения у ВИЧ - инфицированных лиц активного туберкулёза по данным комплексного клинико-рентгенологического исследования. При этом фтизиатр делает запись в амбулаторной карте больного о том, что туберкулёз исключён и указывает режим химиопрофилактики (препарат, дозы, продолжительность приёма).
Химиопрофилактика туберкулёза ВИЧ - инфицированным лицам, проводится изониази-дом в течение 6 месяцев, в сочетании с пиридоксином -25 мг в сутки (стандартный режим). При отсутствии пиридоксина она может проводиться без пиридоксина. Химиопрофилактика может также проводиться рифампицином в течение 4 месяцев (альтернативный режим). Альтернативный режим переносится хуже стандартного, в связи гепатотоксическим действием рифампицина, которое может усилиться на фоне антиретровирусной терапии, поэтому альтернативный режим должен назначаться лишь в исключительных случаях - при непереносимости изониазида, по решению ЦВКК противотуберкулёзного диспансера.
124