ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.09.2021
Просмотров: 1427
Скачиваний: 1
Алгоритм выявления и диагностики внелегочного туберкулеза осуществляется на трех уровнях:
-
Первый уровень - лечебные учреждения ОЛС, в которых проводится первич
ное выявление лиц с подозрением на ВЛТ среди пациентов всех возрастов на
основании клинического (жалобы, анамнез, осмотр), лабораторного (кровь,
моча), рентгенологического исследования органов грудной клетки и других
специальных методов в зависимости от локализации процесса. При наличии
доступного биологического материала, необходимо 3-кратное исследование
на МБТ методом бактериоскопии. Обнаружение КУБ хотя бы однократно
или наличие клинико-рентгенологических признаков, подозрительных на ТБ
является показанием для направления пациента в противотуберкулезный дис
пансер. -
Второй уровень - противотуберкулезный диспансер, где проводится дополни
тельное обследование для гистологической, цитологической и микробиологи
ческой верификации диагноза. Если весь комплекс доступных методов иссле
дования не позволил обосновать диагноз, возможно назначение неспецифи
ческих препаратов на 2 недели. При этом оценивают не конечный результат,
а динамику процесса. -
Третий уровень - НЦПТ РК, в который направляют больных с неустановлен
ным достоверно диагнозом для углубленного обследования, а также больных
с показаниями к хирургическому лечению.
Химиотерапия всех больных с внелегочными формами туберкулеза проводится по стандартным схемам. Хирургическое лечение проводится по решению ЦВКК.
5.2 Основные клинические формы внелегочного туберкулеза
В разделе представлены основные локализации ВЛТ, принципы их диагностики и лечения.
5.2.1 Туберкулезный менингит
Является одной из основных причин смерти при туберкулезе. Распространение МБТ в менингеальные оболочки и мозг происходит в процессе гематогенного распространения инфекции из первичного очага или при милиарном ТБ. Заболевание развивается постепенно, отмечаются недомогание, раздражительность, субфебрильная температура и т.п., характерно несоответствие общего состояния тяжести процесса. Ко 2 неделе болезни симптомы нарастают: прогрессирует головная боль, появляется ригидность затылочных мышц. Присоединяется базальная неврологическая симптоматика (поражение черепно-мозговых нервов, чаще III, VI, VII, IX, XII пар). На 3 неделе могут появиться параличи конечностей, оглушенность, стопор, кома. Часто наблюдается гидроцефалия, которая является одной из причин снижения сознания. К 4 неделе может наступить летальный исход. Возможно и "нетипичное" острое начало с высокой лихорадкой и менингеальными симптомами, особенно у детей младшего возраста.
Решающим в диагностике является исследование спинномозговой жидкости. Для туберкулеза характерно повышение давления до 300-400 мм водного столба, цитоз обьгано до 500 на ммЗ с превалирующими полиморфами в начале заболевания, позже - с превалированием лимфоцитов. Уровень протеина повышенный до 3,3 г/л, глюкозы - пониженный. Положительные осадочные реакции Ноне-Аппельта и Пан-ди. При стоянии через сутки выпадает нежная пленка фибрина в виде сетки. МБТ в спинно-мозговой жидкости обнаруживаются редко (10-20%). Рекомендуется
42
метод быстрого высевания чувствительной культуры. При нормальной спинномозговой жидкости туберкулез не исключается, особенно у ВИЧ-положительных пациентов.
В комплекс обязательных обследований входят исследование глазного дна, рентгенограммы грудной клетки, черепа в двух проекциях. Информативна КТ, а при спи-нальных формах магнитно-резонансная томография. Возможны отдельные или множественные внутричерепные туберкулемы.
Дифференциальная диагностика чаще всего проводится с серозными менингитами вирусной этиологии, гнойным менингитом, опухолью мозга.
Лечение следует начинать как можно быстрее, не дожидаясь результатов микробиологических обследований. Предпочтение в интенсивной фазе отдается стрептомицину, так как концентрация этамбутола в спинномозговой жидкости низкая. Показано использование системных кортикостероидов, особенно при наличии очаговых неврологических изменений, высокого давления, церебрального отека и гидроцефалии.
5.2.2 Туберкулезный плеврит
Чаще всего возникает как осложнение туберкулеза любой локализации, но может протекать как самостоятельная клиническая форма и быть первым клиническим проявлением туберкулеза в организме. По клиническим формам различают фибринозный (сухой), экссудативный плеврит и туберкулезную эмпиему. В связи с этим клиника туберкулезного плеврита многообразна.
Фибринозный плеврит начинается исподволь с появления боли в груди. Больные часто указывают на переохлаждение, ОРВИ. Боли могут иррадиировать в плечевой пояс, брюшную полость. Характерным диагностическим признаком является шум трения плевры. Сухой плеврит часто рецидивирует, что характерно для туберкулеза.
Экссудативный плеврит сопровождается резким повышением температуры, постепенно увеличивающейся одышкой, постоянно давящими болями в боку. В таком случае, больные, как правило, сами обращаются к врачу. Характерным является укорочение перкуторного звука, которое зависит от величины экссудата.
Нагноившийся экссудативный плеврит (эмпиема) сопровождается тяжелой клинической картиной - высокой температурой, одышкой, ночными потами, похуданием.
При рентгенологическом исследовании фибринозный плеврит характеризуется понижением прозрачности соответствующего легочного поля. Информативной является компьютерная диагностика, которая позволяет определить уплотнение плевральных листков и их деформацию.
При наличии свободного экссудата на обзорной рентгенограмме определяется типичная картина затенения нижних отделов легочного поля с косой верхней границей, смещение органов средостения в противоположную сторону. Тень интенсивна и однородна. Информативной является рентгеноскопия грудной клетки, во время которой можно увидеть изменение уровня свободного выпота во время дыхания и перемещения положения тела больного.
Для обнаружения изменений в легких, необходимо сделать рентгенограмму после удаления жидкости. Для ревизии легких и органов средостения показана компьютерная томография.
В случае проникновения воздуха в плевральную полость верхняя граница выпота принимает горизонтальное положение.
43
При частичном сращении листков плевры экссудат может осумковываться и рентгенологически определяется тень в виде выпуклой линзы, треугольника или ленты.
Обнаружение выпота в плевральной полости не вызывает особых трудностей, гораздо труднее доказать его природу. Кроме туберкулеза, плеврит может быть связан с пневмонией, раком легких или мезотелиомой плевры, инфарктом легких, коллаге-новыми заболеваниями.
Для обнаружения плеврального выпота необходимо проведение диагностической плевральной пункции. Наблюдательная тактика без плевральной пункции оправдана только при установленном диагнозе, при наличии небольшого количества выпота или когда выпот обусловлен застойной сердечной недостаточностью. Однако, поскольку плевральная пункция является относительно простой процедурой, ее следует выполнять без колебаний при наличии показаний. У больных с массивным плевральным выпотом, сопровождающимся одышкой, плевральная пункция выполняется в терапевтических целях. При однократной пункции не следует удалять более 1000 мл жидкости Исследование плевральной жидкости проводится по следующим направлениям: внешний вид, клеточный состав, биохимическое и бактериологическое исследования. Для туберкулезного плеврита характерно наличие серозного экссудата с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов. МБТ могут быть обнаружены в 5-15% случаев. Безусловно, обнаружение МБТ наиболее убедительно подтверждает туберкулезную этиологию плеврита, но отсутствие их не отрицает туберкулез.
Большое значение в диагностике туберкулезного плеврита, особенно у детей, имеют туберкулиновые пробы. Как правило, при плеврите туберкулезной этиологии, реакции на туберкулин носят гиперергический характер. Но у больных с гнойным плевритом они бывают слабоположительными или даже отрицательными.
Туберкулезный плеврит может сопровождаться специфическим воспалением бронхов, особенно при первичном туберкулезе, что можно обнаружить при бронхологи-ческом исследовании.
Результативным методом диагностики туберкулезного плеврита является торакоскопия с последующей биопсией плевры. При осмотре плевры можно обнаружить характерные для туберкулеза бугорковые высыпания. В биоптате нахождение элементов туберкулезной гранулемы подтверждает туберкулезную этиологию плеврита. Био-птат подлежит обязательному бактериологическому исследованию.
Исходом экссудативного плеврита, как правило, является рассасывание экссудата без видимых остаточных изменений. При длительном течении на плевре могут оставаться плевральные наслоения. У больных с гнойным плевритом заболевание может принять хроническое течение с образованием хронической эмпиемы, требующей хирургического лечения. Если таковое противопоказано, то прогноз заболевания крайне неблагоприятен.