ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.09.2021
Просмотров: 1592
Скачиваний: 1
5.2.3 Туберкулез костей и суставов
В разделе представлены принципы своевременного выявления и диагностики кост-но-суставного туберкулеза.
Больные костно-суставным туберкулезом составляют 3-5 % от всех больных туберкулезом. Заболевают им в любом возрасте. У детей и подростков заболевание отли-
44
чается
большей распространенностью и
значительными нарушениями функций
пораженного
отдела скелета. Примерно в половине
случаев туберкулезный процесс локализуется
в позвоночнике, реже в тазобедренном и
коленном суставах и редко в локтевом,
плечевом суставах, в костях стопы, кисти
и других местах.
Клиническое симптомы костно-суставного туберкулеза делятся на общие и местные. Среди общих проявлений, которые дают основание заподозрить туберкулез -симптомы общей интоксикации: недомогание, снижение работоспособности, суб-фебрильная температура, потливость и т. д. Локальные симптомы заболевания зависят от его локализации и этапов развития туберкулезного воспаления и подробно описаны в учебных и методических материалах.
Основой диагностики костно-суставного туберкулеза служит тщательно собранный анамнез заболевания, выяснение информации о контакте с больными туберкулезом.
Для уточнения диагноза костно-суставного туберкулеза необходимы бактериоско-пическое, бактериологическое исследования патологического материала на МБТ, полученного во время биопсии, операции или при пункции, а также гистологическое исследование послеоперационного материала.
При получении роста колоний кислотоустойчивых бактерий обязательным является проведение теста на лекарственную чувствительность к препаратам первого и второго рядов.
В настоящее время использование современных лучевых методов диагностики, таких как КТ и МРТ, позволяет ускорить выявление туберкулеза позвоночника и суставов на начальной стадии заболевания, выявить мелкие изолированные очаги деструкции, которые при рентгенографии трудно определяются.
При наличии функционирующих свищей назначается фистулография для определения характера свищевых ходов.
5.2.3.1 Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит)
Начальная (преспондилитическая) фаза заболевания, как правило, не дает характерных симптомов заболевания. Клиника может проявляться в виде преходящей локальной болезненности после обычных повседневных нагрузок. Обзорная рентгенограмма позвоночника на этой фазе не имеет диагностической ценности. Но КТ и МРТ дают возможность обнаружить первичные воспалительно-деструктивные фокусы в телах позвонков.
Спондилитическая фаза, характеризуется выраженными общими (недомогание, слабость, субфебрильная температура) и локальными симптомами (опоясывающие боли, ограничение и болезненность движений в позвоночнике, ригидность мышц спины). Затем присоединяются неврологические нарушения, которые имеют выраженный сегментарный характер с иррадиацией болей в конечности, таз, живот, грудную клетку. При вовлечении в туберкулезный процесс замыкательных пластинок позвоночника и прорыве патологических элементов в околопозвоночную мягкую ткань формируется паравертебральный абсцесс. При поражении задней замыкательной пластинки позвоночника имеется опасность прорыва туберкулезного фокуса в спинномозговой канал, что приводит к грубым неврологическими нарушениям, вплоть до параплегии конечностей с нарушением функций тазовых органов и трофическим нарушением мягких тканей. Ранними рентгенологическими признаками являются сужение межпозвоночной
45
щели, контактная деструкция пораженных позвонков, образование паравертебраль-ных, иногда эпидуральных абсцессов. При прогрессировании процесса между телами позвонков формируются деструктивные полости, часто с включением секвестров. В контактную деструкцию вовлекаются 2-3 позвонка, но иногда возможны 2 и 3 раздельные локализации процесса в позвоночнике.
При наличии нарушения функций спинного мозга с диагностической целью проводится контрастная миелография, которая позволяет определить нарушение проходимости переднего субарахноидального пространства. Полный перерыв контрастного средства при туберкулезном спондилите встречается при позднем выявлении заболевания с наличием симптомов нарушений функций спинного мозга.
Дифференциальная диагностика проводится в основном с гематогенным остеомиелитом тел позвонков, анкилозирующим спондилоартрозом (болезнь Бехтерева), ге-мангиомой и метастазами.
5.2.3.2 Туберкулез тазобедренного сустава (туберкулезный коксит)
В начальной (преартритичеасой) фазе заболевание протекает незаметно, возможны чувство дискомфорта в области сустава, периодическая хромота, связанная с болью, усталость больной конечности к концу дня, может наблюдаться изменение походки. Характерно нарастание болевого синдрома, который часто распространяется в область бедра и коленного сустава, постепенное уменьшение объема движений в пораженном суставе, возможно развитие инфильтрации мягких тканей. Несмотря на наличие комплекса или нескольких вышеперечисленных местных симптомов, общее состояние больного на этой фазе заболевания обычно удовлетворительное, отсутствуют симптомы интоксикации.
На рентгенограмме сустава обычно в метаэпифизах бедренной кости или вблизи крыши вертлужной впадины определяются очаги локального остеопороза с нечеткими контурами. Иногда прослеживаются полости со склерозированными краями, порой содержащие костные секвестры или другие мягкотканные патологические элементы.
В разгар заболевания (артритическая фаза) наряду с общими симптомами бурно выражена местная симптоматика: боли, усиливающиеся при движениях; сгибатель-ная и приводящяя контрактуры, нарушение опороспособности. Характерны повышение местной температуры, симптом Александрова, инфильтрация околосуставной мягкой ткани, распространение абсцесса в околосуставную мягкую ткань, межмышечное пространство, иногда и во внутритазовое пространство. В случае прорыва абсцесса через кожу формируются свищи.
Рентгенологически в начальной стадии отмечается сужение суставной щели, уплотнение и утолщение суставной капсулы, остеопороз проксимальной части бедренной кости и крыши вертлужной впадины. С прогрессированием процесса распространяется вторичная деструкция суставных поверхностей. В стадии разгара на фоне остеопороза в контактном участке головки бедра и вертлужной впадины (в результате сужения суставной щели) возможен локальный склероз бубхондральной зоны головки бедра и внутренней поверхности вертлужной впадины. В очаге деструкции четко прослеживаются контуры деструктивной полости и отдельных костных фрагментов.
Стадия разгара может быть длительной. При переходе к стадии затихания (постартритическая фаза) костная ткань вокруг очага деструкции частично склерозируется. На фоне образовавшейся костной полости легко увидеть уплотненные казеозные массы или склерозированные костные секвестры. На этой стадии заболевания активность патологического процесса снижается, исчезают общие симптомы заболе-
46