Файл: Реферат отчет с. 1 61, рис. 38, табл. 5, источников 8, прил. 3 Система экипаж воздушное судно среда, статистические данные по инцидентам, ошибки экипажей при отказах авиационной техники, рекомендации экипажам в особых ситуациях, визуализация особых случае.pdf

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Отчет по практике

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 08.11.2023

Просмотров: 378

Скачиваний: 2

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

СОДЕРЖАНИЕ

2.1 Инциденты, связанные с отказами и повреждениями авиационной техники в результате ошибок экипажа За период 2005-2015 годы в коммерческой авиации России произошло инцидентов, с самолетами, из которых 6 – серьезные и 11 – с вертолетами, из которых 2 – серьезные, по причине отказов или, как правило, повреждений авиационной техники, вызванных ошибками экипажа. На рис. 2.1 показано распределение этих инцидентов по годами типам ВС для самолетов и вертолетов ГА. Рисунок 2.1 В рассматриваемом периоде на самолетах зарубежного производства выявлено 68 событие в 49 инцидентах, на самолетах отечественного производства событий в 37 инцидентах. Из наиболее интенсивно эксплуатирующихся в коммерческой авиации России самолетов зарубежного производства наибольшее количество случаев отказов или повреждений АТ из-за ошибок экипажа произошло на ВС типа В всех модификаций - 31 событие. При этом на ВС типа A-320 всех модификаций произошло лишь 7 по-A‐310A‐320A‐320A‐320A‐320ATR‐72ATR‐72B737B737B737B737B737B737B737B737B737B737B767B767CL‐600CL‐600DHC‐8DHC‐8EMB‐190Ан‐140Ан‐140Ан‐148Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ан‐24(26)Ту‐134(А/Б)Ту‐134(А/Б)Ту‐134(А/Б)Ту‐154МТу‐154МТу‐154МТу‐154МТу‐154МТу‐204Ту‐204Як‐40(К)Як‐40(К)Як‐40(К)Як‐40(К)Як‐42ДЯк‐42ДЯк‐42ДRRJ‐95BRRJ‐95BМи‐8ТМи‐8ТМи‐8ТМи‐8ТМи‐8ТМи‐8МТВМи‐8МТВМи‐8МТВМи‐26ТМи‐26Т0246810121420052006200720082009201020112012201320142015Кол‐во событий- 18 - добных событий, тогда как суммарный налет ВС типа В всех модификаций за рассматриваемый период составил 72% суммарного налета ВС типа А всех модификаций. На самолетах отечественного производства с наибольшей интенсивностью эксплуатации максимальное количество подобных инцидентов произошло с ВС типа Ан) – 11 случаев, тогда как на ВС типа Ту всех модификаций – 6 случаев, хотя суммарный налет за период 2005-2015 гг. самолетов Ан) составил 74% суммарного налета самолетов Ту. На вертолетах коммерческой авиации подавляющее число инцидентов, связанных с отказами АТ, спровоцированными экипажем, приходится на вертолеты Ми и их модификации (8 случаев или 72%). На рис. 2.2 приведены данные по относительной частоте возникновения отказов АТ из-за ошибочных действий экипажа (1 событие на 1000 л.ч.) для всех типов ВС коммерческой авиации, включая вертолеты, упорядоченные по возрастанию налета часов. Рисунок 2.2 Обращает на себя внимание тот факт, что для наиболее интенсивно эксплуатирующихся типов ВС с налетом большим, чем 350000 л.ч. за рас 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 010 20 30 40 50EMB‐190Ан‐140DHC‐8A‐310RRJ‐95BАн‐148Ми‐26ATR‐72CL‐600Як‐40(К)Ту‐204Як‐42ДТу‐134B767Ан‐24(26)Ту‐154МB737Ми‐8A‐320Частота события л.ч.)Кол‐во событийНалет х л.ч.)НалетКол‐во событийОтн. частота событий- 19 - сматриваемый период, значения относительной частоты события отказ по причине действий экипажа, характеризующей вероятность его проявления, достаточно стабильны и не превышают величины 0.014 (14 событий на 10 6л.ч.). Распределение спровоцированных экипажем отказов и повреждений АТ в разрезе типов отказа по всем типам самолетов представлено на рис. Наибольшее количество отказов и повреждений на всех типах самолетов (32.1%) составляют элементы и системы шасси, из них половина приходится на повреждения колеси тормозов, 28% - на отказ уборки-выпуска. Рисунок 2.3 20.5% всех отказов и повреждений, связанных с ошибками экипажа, приходится на элементы управления самолетом, из них более 2/3 - на повреждения рулевых поверхностей, стабилизатора и механизации крыла. Третьими по количеству отказов, спровоцированных ошибками экипажа, элементами конструкции самолетов является люки и двери планера. На них приходится всех рассматриваемых событий в данной группе инцидентов. Практически во всех случаях эти отказы связаны с механизмами запирания и их индикации. - 20 - Среди систем общего назначения наибольшее количество отказов приходится на системы кондиционирования и наддува гермокабины (8% всех событий. Среди элементов силовой установки ошибками экипажа чаще всего вызываются повреждения конструкции двигателей, как правило – лопатки компрессоров и ВНА (4.5% всех событий. Аналогичное распределение типов отказов для вертолетов представлено на рис. 2.4. Рисунок 2.4 Наибольшее количество отказов и повреждений (62.5%) связано с силовой установкой вертолетов. При этом 80% из них, или половина всех отказов, связаны с повреждением конструкции двигателя при попадании в условия обледенения и самовыключением одного или двух двигателей. Отказы и повреждения планера на вертолетах составляют 25% всех событий и связаны с механизмами запирания дверей, люков и блистеров. Распределение характерных ошибок экипажа, явившихся причиной отказов и повреждений на самолетах всех типов в рассматриваемый период, представлено на рис. - 21 - Рисунок 2.5 - 22 - Все события, связанные сне выпуском (не уборкой) механизации крыла в полете и срабатыванием соответствующей сигнализации из-за ошибок экипажа, также произошли по причине некачественных проверок положения органов управления механизацией крыла и ненадлежащего выполнения ККП. Наиболее опасными по потенциальным последствиям следует считать ошибочные манипуляции экипажа органами управления самолетом и двигателем, в том числе нажимными и верньерными (кнопками, переключателями, тумблерами. Ошибочные действия этой категории привели к 34% всех событий рассматриваемой группы. 37% этих ошибок привели к повреждению пневматиков колес. Все они связаны с преждевременным интенсивным торможением на пробеге, несоразмерным скорости самолета, при деактивиро- ванной или несработавшей антиюзовой системе (в 70% случаев. В основном эти события происходят с самолетами Ани В, причем на В все случаи связаны с деактивацией системы Antiskid в соответствии с MEL. В большинстве случаев с ВС Ан комиссии по расследованию указывают в качестве сопутствующей причины конструктивный недостаток самолета – отсутствие блокировки подачи давления в тормоза колес по обжатию амортизационных стоек. Ошибки, обусловленные личностным фактором, составляют 12% всех событий, причем нарушения дисциплины (халатность, самоуверенность) составляют. В 50% событий ошибка или нарушение заключается в принятии необоснованного решения навылет при наличии известных экипажу неисправностей. Прочие категории ошибок экипажа, имеющиеся в рассматриваемой группе событий, имеют более равномерное влияние на порождаемые ими отказы и повреждения АТ. Для вертолетов распределение характерных ошибок экипажа, приведших к отказами повреждениям, представлено на рис. 2.6. - 23 - В данном случае наблюдается та же, что и для самолетов, тенденция для причинно-следственной связи факторов некачественные проверки – повреждения планера. Однако причины повреждений конструкции двигателя, произошедшие только из-за попадания вертолетов в условия обледенения, практически равномерно распределены между всеми представленными категориями ошибок. Рисунок 2.6 Обобщенное распределение категорий факторов отказов и повреждений АТ по категориям факторов ошибок экипажа представлено на рис. Примерно 50% инцидентов с воздушными судами (самолетами и вертолетами) коммерческой авиации в период 2005-2015 гг., связанных сотка- зами и повреждениями АТ из-за ошибок экипажа, произошло по причине недостатков эксплуатации АТ экипажем, выразившихся в неправильном или несвоевременном использовании систем ВС или его силовой установки, некачественным выполнением осмотров и проверок АТ перед вылетом, атак же ненадлежащим исполнением карт контрольных проверок в полете. Из них 33.3% приходится на отказы элементов планера, в первую очередь – запорных механизмов дверей, люков и их сигнализации 20% - на отказы элементов шасси, в основном – на системы уборки-выпуска и их сигнализации. Более 30% инцидентов указанного выше типа произошло по причине ошибочных действий экипажа органами управления ВС или его систем. Из них в 42% событий эти ошибки привели к повреждениям элементов шасси, в основном – тормозных колеси их пневматиков. Рисунок 2.7 Ошибочные оценки и связанные сними ошибки, обусловленные личностным фактором, привели к 12,4% событий, в 44% случаев приведших к повреждениям двигателей при попадании в условия обледенения ив случаев – к отказам элементов шасси. 2.2 Инциденты, связанные с ошибками экипажа в результате отказов авиационной техники В период 2005-2015 гг. в коммерческой авиации России произошло 63 инцидента с самолетами, из которых 9 - серьезные и 11 – с вертолетами, из которых 2 – серьезные, по причине ошибок экипажа, вызванных различными отказами АТ. На рис. 2.8 показано распределение этих инцидентов по годами типам ВС для самолетов и вертолетов ГА. Как ив предыдущей группе, тип ВС включает в себя все его модификации, так как расположение органов управления и приборного оборудования в кабине практически не отличается Ошибки эксплуатации и выполнения процедур Ошибочные манипуляции Ошибочные оценки и восприятие Ошибки, обусловленные личностным фактором Системы ВС (14.8%)Упр.ВС,навигация (Силовая уст. (Планер (Шасси (28.1%)- 25 - друг от друга. Так, тип B-737 включает в себя модели Classic (300, 400, 500) и NG (700, 800, 900), А – модели А, Аи А, Ту – модели Ту-154М и Ту-154Б, Ил – модели Ил-76МТ и Ил-76МД, Ту – модели Туи Ту, Ми – модели Ми-8Т и Ми-8АМТ. В рассматриваемый период на самолетах зарубежного производства выявлено 35 событий в 26 инцидентах, на самолетах отечественного производства событие в 37 инцидентах, тогда как в случае отказов, вызванных ошибками экипажа, наблюдалась обратная картина – на ВС зарубежного производства таких событий было больше. Этот факт может свидетельствовать о том, что зарубежные самолеты более требовательны к точному выполнению стандартных процедура отказы АТ меньше провоцируют экипаж на совершение ошибок. Рисунок 2.8 На зарубежных ВС наибольшее количество случаев ошибок экипажа, спровоцированных отказами АТ, произошло на наиболее интенсивно эксплуатирующихся в коммерческой авиации России типах самолетов - В всех модификаций и А всех модификаций – по 9 событий (по 7 инцидентов. На самолетах отечественного производства с наибольшей интенсивностью эксплуатации максимальное количество подобных инцидентов произошло с ВС типа Ту всех модификаций - 15 событий, на Ан) – 9 событий. A‐320A‐320A‐320A‐320A‐320A‐320ATR‐42ATR‐42B737B737B737B737B737B737B757B757B767B767CL‐600CL‐600CL‐600DC‐10EMB‐120Ан‐12Ан‐24Ан‐24Ан‐24Ан‐74Ан‐74Ан‐140Ил‐76Ил‐76Ил‐96Ту‐134АТу‐134АТу‐134АТу‐134АТу‐154Ту‐154Ту‐154Ту‐154Ту‐154Ту‐154Ту‐204Ту‐204Як‐40Як‐40Як‐42Як‐42Як‐42Ми‐2Ми‐2Ми‐2Ми‐8Ми‐8Ми‐8Ми‐8Ми‐8024681012141620052006200720082009201020112012201320142015Кол‐во событий- 26 - Аналогично рис, на рис. 2.9 приведены данные по относительной частоте возникновения ошибочных действий экипажа (1 событие на 1000 л.ч.) из-за отказов АТ, упорядоченные по возрастанию налета часов, для всех типов ВС коммерческой авиации, включая вертолеты. Рисунок 2.9 Как и для событий, рассмотренных в предыдущей главе, значения относительной частоты появления ошибок экипажа, спровоцированных отказами АТ, для наиболее интенсивно эксплуатирующихся типов ВС достаточно стабильны и не превышают величины 0.011 (11 событий на 10 6 л.ч.). Распределение категорий ошибок экипажа из-за отказов АТ по всем типам самолетов представлено на рис. Наибольшее количество событий (47.7%) составляют ошибочные манипуляции экипажа, те. действия по управлению самолетом и его системами. Из них более 50% приходится на ошибочные манипуляции органами управления и ошибочные включения кнопок и тумблеров (в рассматриваемой группе событий непреднамеренные включения/выключения не встречаются. Не выдерживание установленных схем движения и высот в воздушном пространстве (ошибки навигации) и не выдерживание продольных и вертикальных скоростей в случае отказов АТ происходит немногим более чем в 40% ‐0.05 00.05 0.1 0.15 0.2 010 20 30 40 50EMB‐…Ан‐140Ан‐74DC‐10Ан‐12ATR‐42Ил‐96Ил‐76CL‐600Ми‐2Як‐40Ту‐204Як‐42B757Ту‐134АB767Ан‐24Ту‐154B737Ми‐8A‐320Частота события л.ч.)Кол‐во событийНалет х л.ч.)НалетКол‐во событийОтн. частота событий- 27 - событий. Ошибки эксплуатации АТ и выполнения связанных с ней процедур в условиях отказа АТ происходят в 20% событий, тогда как при отказах АТ, вызванных действиями экипажа, эта категория ошибок составляла 50%. Рисунок 2.10 Более 30% случаев обусловлены личностным фактором, из них в 65% событий экипажем принимаются ошибочные решения, как правило – решения на производство взлета в условиях отказа АТ. Как можно заметить, в группе событий Отказы АТ вследствие ошибок экипажа также имеются инциденты по той же причине. Отнесение этих инцидентов к разным группам событий определяется прямым указанием комиссии по расследованию на причину – водном случаев качестве основной причины инцидента указывается ошибка экипажа, а отказ АТ – сопутствующим фактором, в другом случае, при сходных обстоятельствах и последствиях, основной причиной инцидента указывается отказ АТ. Аналогичное распределение категорий ошибок для вертолетов представлено на рис. 2.11. - 28 - Рисунок 2.11 Здесь также значительную долю всех события составляют ошибочные действия при управлении ВС в полете, из них 57% - ошибочные манипуляции органами управления и 43% – ошибки радиосвязи, заключающиеся, в основном, в потере радиоосмотрительности в условиях отказа аппаратуры радиосвязи. Ошибочные решения составляют 31% общего количества событий. Следует отметить, что из четырех инцидентов данной категории факторов имеются два случая (пи п Таблицы А Приложения А) со сходными обстоятельствами (отказ левого генератора постоянного тока) и противоположными исходами – прекращение полета и продолжение полета. При этом в обоих случаях комиссии по расследованию указывают одной из причин инцидента ошибку экипажа, связанную с решением на продолжение и прекращение полета соответственно. Распределение отказов АТ, спровоцировавших ошибки и нарушения экипажа на самолетах всех типов в рассматриваемой группе событий представлено на рис. - 29 - Рисунок 2.12 - 30 - В данном случае провоцирующие факторы – отказы АТ – распределены достаточно равномерно по типам ошибок и нарушений экипажа, за исключением того, что отказы системы управления самолетом в большей степени провоцируют экипаж на ошибки выдерживания скорости и действий органами управления, ошибки навигации в большей степени провоцируются отказами системы управления самолетом и ПНО, включая отказы автоматики управления полетом и бортовой ЭВМ. Ошибочные решения экипажа могут с равной вероятностью порождаться отказом любой из систем самолета и двигателей. Для вертолетов распределение характерных ошибок экипажа, спровоцированных отказами АТ, представлено на рис. 2.13. Здесь более выражено влияние отказов силовой установки вертолета на возникновение ошибок при управлении ВС, однако, из-за малости статистической базы этот факт нельзя считать тенденцией. Рисунок 2.13 Обобщенное распределение категорий ошибок и нарушений экипажа по категориям факторов отказов АТ для всех типов ВС (самолетов и вертолетов) коммерческой авиации представлено на рис. - 31 - Рисунок 2.14 Примерно 50% инцидентов с воздушными судами (самолетами и вертолетами) коммерческой авиации в период 2005-2015 гг., связанных c ошибками и нарушениями экипажа в условиях отказов АТ, произошло по причине ошибочных действий экипажа при управлении ВС, из них наибольшая доля (33%) была спровоцирована отказами системы управления ВС и его ПНО, 28% - отказами различных систем ВС общего назначения (системы связи, электросистемы, гидросистемы и т.п.), около 20% - отказами силовой установки. По причинам, связанным с принятием ошибочных решений, недисциплинированностью, недостаточным взаимодействием в экипаже, связано 32% процента событий. Из них более чем в 40% случаев провоцирующим на ошибку фактором является отказ какой либо из систем ВС общего назначения, в 24% случаев – отказ элементов силовой установки ВС ив случаев – отказ элементов системы управления или ПНО. 1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

2.3 Выводы 1. Массив информации АСОБП по инцидентам (включая серьезные) с воздушными судами коммерческой авиации 1-3 класса, происшедшими в период годы, в которых одновременно проявились ошибки эки-8.49%13.21%13.21%6.60%16.04%5.66%1.89%9.43%1.89%7.55%0.94%0.94%3.77%0.94%7.55%1.89%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%45.0%50.0%Ошибки эксплуатации и выполнения процедур (Ошибочные манипуляции(47.2%)Ошибочные оценки и восприятие Ошибки, обусловленные личностным фактором Системы ВС (30.1%)Упр.ВС,навигация (Силовая уст. (Планер (Шасси (11.8%)- 32 - пажа ВС и отказы систем воздушного судна или силовой установки содержит инцидент. Все проанализированные инциденты в данной работе разделены на две группы в соответствии с направленностью причин- но-следственной связи критериев Ошибки экипажа ВС» и Отказы систем ВС»:  инциденты, связанные с отказами или повреждениями АТ вследствие ошибок и нарушений экипажа – 97 инцидентов, из них 8 – серьезные  инциденты, связанные с ошибками экипажей, спровоцированными отказами АТ – 74 инцидента, из них 11 – серьезные. Для группы инцидентов, связанных с отказами АТ вследствие ошибок и нарушений экипажа, основными причинами, поданным комиссий по расследованию, являются  ошибки эксплуатации АТ и выполнения связанных с ней процедур – 49%;  ошибочные действия экипажа при управлении ВС и его системами – 32%;  ошибки, обусловленные личностным фактором – 12%;  ошибочные оценки внешних условий и параметров траектории – 7%. Для группы инцидентов по причине ошибок экипажей вследствие отказов АТ, основными причинами, поданным комиссий по расследованию, являются  ошибочные действия экипажа при управлении ВС и его системами –47%;  ошибки, обусловленные личностным фактором – 32%;  ошибки эксплуатации АТ и выполнения связанных с ней процедур – 19%;  ошибочные оценки внешних условий и параметров траектории – 2%. 2. По результатам анализа статистики выявлено 5 характерных серьезных инцидентов, связанных с ошибочными действиями экипажа в условиях отказа АТ, которые подробно исследованы в разделе 3. - 33 - 3 ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРЬЕЗНЫХ ИНЦИДЕНТОВ, ВЫБРАННЫХ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНАЛИЗА СТАТИСТИКИ, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДАННЫХ СРЕДСТВ ОБЪЕКТИВНОГО КОНТРОЛЯ В настоящем разделе отчета приведены результаты исследования пяти характерных особых случаев, связанных с ошибочными действиями экипажа в условиях отказа АТ в полете. 3.1 Отказ двигателя при взлете самолета Як RA-42437 3.1.1 Обстоятельства инцидента На разбеге при взлете самолета в а/п Внуково произошел помпаж го двигателя. Экипаж прекратил взлет. Самолет выкатился за пределы летного поля по курсу взлета и остановился на удалении 440 мот выходного порога ВПП. Самолет получил повреждения. 3.1.2 Результаты исследований Для анализа действий экипажа в данном особом случае необходимо решить три задачи – восстановить неизвестные параметры движения ВС, оценить работоспособность двигателей и оценить состояние ВПП. Результаты оценки нерегистрируемых параметров. К нерегистри- руемым бортовым самописцем МСРП-64 ВС Як параметрам, необходимых для анализа, относятся дальность, путевая скорость и продольное ускорение (результаты расшифровки бортового регистратора приведены в приложении Б на рисунках Б и Б. Результаты расчета этих параметров с использованием ПКМ на моделирующем комплексе Авиарегистра России, совместно сданными бортового регистратора МСРП-64 и бортового магнитофона Марс-БМ, представлены в функции времени на рис. Как показали расчеты, страгивание самолета при разбеге произошло на удалении мот входного порога ИВПП с МК=60 0 (погрешность расчетной оценки дальности не превышает м, а пересечение выходного порога ИВПП произошло на Vпр=180км/ч. Результаты оценки работы двигателей. Как показал анализ дан- 34 - 920945970995T сек 437, к взлету готовы, взлет разрешаю Взлетаю, Экипаж, взлетаю, рубеж 190, время, фары включить, режим 7- Фары большой включил74Режим взлетныйЕсть взлетный[Ага]Режим взлетный, параметры в норме скорость растет 170 190 рубеж, помпаж правогоВы ключае м правый двигатель Малый газ, всем малый, торможуПрекращаем взлет, взлет прекратили, помпаж правого двигателя. понялМожете рулить самостоятельно?Выключаем левый двигательШум движения вне ВППРУД1РУД2РУД315010050Nвен1Nвен2Nвен30-50-100Nвд1Nвд2Nвд315010050Tг1Тг2Тг34002000ВнРС420Ny0.50.0-0.5VпрVпри2001000Nz-0.2-0.4-0.6PSI605856GAMл1050Dэл-40-60-80Dpн500-50Vпут604020Dpв302010L1000800600Nx0.10.0-0.1TET0-2-4Начало разбегаПомпаж 3- го двигателя Vпр=168км/часПрекращение взлета Vпр=239км/час, L=1710мСход ВС с ВПП Vпр=180км/час, L= 3000мОкончание записи МСРП-64Рисунок 3.1 Результаты моделирования прерванного взлета ВСЯК в а/п Внуково 21.06. 2005- 35 - ных бортового регистратора, все двигатели, за исключением го двигателя на коротком участке разбега (сек, t=960…962 сек на рис. 3.1) от момента их запуска до выключения при прерванном взлете функционировали нормально. В процессе взлета, на дальности мот входного порога ВПП, произошел помпаж го двигателя. Помпаж двигателя проявился на записи регистратора в кратковременном падении оборотов вентилятора на 11,4%, оборотов КВД на 3,6% и росте температуры газов наград. Причиной кратковременного помпажа явилось попадание воды от передних колес шасси во входной тракт этого двигателя (взлет происходил в условиях ливневых осадков, а на участке, на котором произошел помпаж, образовался повышенный слой воды из-за выполаживания восходящего уклона ВПП). Результаты оценки состояния ИВПП. Оценка состояния ИВПП проведена по эффективному коэффициенту сцепления, рассчитанному по методике, изложенной в [1]. В качестве исходной информации использованы данные бортового регистратора МСРП-64. Оценка эффективного коэффициента сцепления по принятой методике в процессе прекращения взлета (на Vпр=230км/ч, Vпр=200км/ч и Vпр=180км/ч) показала, что его величина составляет, что значительно меньше, чем поданным аэродромных служб (прогнозировался нормативный коэффициент сцепления 0.5 при слое воды до мм. Реализация меньших значений коэффициента сцепления явилось следствием наличия повышенного (более мм) слоя воды на отдельных участках ВПП. 3.1.3 Анализ особой ситуации Взлет самолета Як RA-42437 в а/п Внуково производился в допустимых для ВС-типа Як условиях - располагаемая дистанция прерванного взлетам- скорость подъема передней стойки Vп.ст=210км/ч; - отношение скорости прерванного взлета к скорости подъема передней стойки V1/ Vп.ст=1; - скорость принятия решения по РЛЭ V1=210км/ч; - расчетная располагаемая дистанция прерванного взлета (при сц=0,5) – мВ соответствии сданными бортового магнитофона «МАРС-БМ» экипаж планировал прекращение взлета при отказе двигателя на скорости V1=190км/ч. До скорости разбега Vпр=167,9км/ч особенностей в функционировании системы «Экипаж-ВС-среда» поданным бортовых регистраторов не наблюдается. Через 20,5 сек после начала разбега, на Vпр=167,9км/ч (сна рис) возникает помпаж го двигателя, с кратковременными (в течение сек) падением оборотов вентилятора (11,4%….%) и ростом температуры газов на 12,5 С. Экипаж отреагировал на это событие через 2.3 сек (см. фразу «Помпаж правого на рисунке 3.1). При этом приборная скорость составляла 197км/ч и превышала на 7км/ч скорость принятия решения, установленную экипажем (V1эк=190км/ч). Через 2,4 сек. после доклада о помпаже го двигателя, напр км/ч (соответствующей V1 по РЛЭ) КВС вместо команды Всем малый - торможу, которая по технологии работы экипажа свидетельствовала бы о прекращении взлета, дает вначале команду на выключение го двигателя, а затем, через с, неопределенную команду Малый газ. Правильная информация экипажу от КВС о прекращении взлета поступила только через 5,6 сек. после начала помпажа. При этом самолет находился на удалении 1420 мот начала ИВПП и имел скорость 234 км/ч. Требуемые по РЛЭ полные действия экипажа по прекращению взлета начались фактически только через 2,5 сек после информации КВС Прекращаем взлет на Vпр=239км/ч, что проявилось в уменьшении режима работы го иго двигателей до малого газа (см. сна рисунке 3.1). Таким образом, при нормируемой РЛЭ задержке з сек, фактические задержки в выполнении действий по прекращению взлета составили - 37 - - по отношению к планируемой скорости принятия решения экипажем V1эк=190км/ч - сек - по отношению к максимальной возможной по РЛЭ скорости принятия решения V1РЛЭ=210км/ч - 8 сек. Оставшейся длины ИВПП (м) после начала правильных действий экипажа недостаточно для остановки ВС на ВПП. В соответствии сданными летных испытаний потребная длина тормозного пути в прогнозируемых условиях (пр км/ч, сц=0,5) составляет м. 3.1.4 Выводы и рекомендации 1. Условия, по которым экипаж принимал решение о вылете, соответствовали допустимым для самолета Як. 2. В процессе взлета на Vпр=167км/ч произошел кратковременный (в течение сек) помпаж го двигателя с последующим восстановлением его нормальной работы. 3. Вследствие неправильных действий экипажа произошло выкатывание самолета напр км/ч на КПБ и его останов на удалении 440 мот входного порога ИВПП. 4. Неправильные действия экипажа заключались - в необоснованном решении КВС о прекращении взлета на скорости превышающей безопасную скорость прекращения взлета (действия по прекращению взлета начаты КВС на Vпр=234км/ч, при V1РЛЭ=210км/ч); - в несоблюдении технологии работы экипажа при прерванном взлете (КВС должен был вначале дать команду Всем малый – торможу, а фактически вначале он дал команду на выключение отказавшего двигателя, что привело к задержке в прекращении взлета нас. Фактическая задержка в необходимых действиях по прекращению взлета после достижения скорости V1 в данном случае составила с, (величина максимальной величины задержки в действиях экипажа по прекращению взлета, заложенная в номограммах РЛЭ для расчета дистанции прерванного - 38 - взлета, составляет с. 6. При разборе данного особого случая с летным составом следует обратить особое внимание - на недопустимость прекращения взлета при отказе одного двигателя на скорости более так как это с большой вероятностью приведет к продольному выкатыванию самолета - на строгое соблюдение фразеологии и последовательности в действиях экипажа, рекомендованных РЛЭ при прерванном взлете. - 39 - 3.2 Отказ двигателя в полете ВС ВС ATR-42 VP-BCA 3.2.1 Обстоятельства инцидента При выполнении транспортного полета самолета ATR-42 VP-BCA18.03.2010 сне устраненной неисправностью MEL FUEL QTY indication right wrong in flight (количество топлива в полете неисправно) по маршруту Сур- гут-Тюмень, через мин после взлета и при полетев автоматическом режиме на эшелоне м произошел отказ правого двигателя по причине полной выработки топлива из правого бака. Полная выработка топлива из правого бака произошла вследствие несимметричной заправки самолета перед этим полетом. Вследствие дефицита тяги, начался процесс торможения самолета под автопилотом. При достижении параметров управления предельно допустимых значений экипаж «пересиливанием» отключил автопилот. После отключения автопилота экипажу удалось вывести ВС из реализовавшегося к этому моменту сложного пространственного положения. 3.2.2 Результаты исследований Для анализа особой ситуации в исследуемом случае требуется знание ряда параметров движения ВС, которые не регистрируются бортовым самописцем или регистрируются, нос неудовлетворительной для анализа точностью. К нерегистрируемым параметрам относятся такие параметры как угол скольжения, индикаторная скорость и координаты траектории центра масс ВС в земной системе. Для ряда регистрируемых параметров, например, таких как перегрузки (n y, n z, n x), углы Эйлера (ψ, υ, γ), требуется устранение систематических погрешностей. Замеряемые параметры DFDR ВС ATR-42 (см. рисунок Б в приложении Б) содержат необходимую косвенную информацию о вышеперечисленных параметрах, что позволяет их восстановить с необходимой для анализа точностью. Для оценки нерегистрируемых параметров и уточнения регистрируемых параметров на УИМК Авиарегистра Росси проведено моделирование полета на участке развития особой ситуации. При моделировании для - 40 - расчета неизвестных параметров использовались полный комбинированный метод (ПКМ) и метод среднеинтегральных поправок (МСП). Результаты восстановления и уточнения параметров в процессе возникновения и развития особой ситуации (совместно сданными и CVR) представлены в графической форме на рисунке 3.2. 3.2.3 Анализ особой ситуации Рассмотрим действия экипажа с момента останова правого двигателя и до момента создания экипажем сбалансированного режима полета с одним отказавшим двигателем. Через мин после взлета в а/п Тюмень, при полете на эшелоне 5400, произошло полное падение крутящего момента правого двигателя. Одновременно обороты компрессора высокого давления уменьшились дои винт правого двигателя перешел в режим авторотации. На панели САР (панель предупреждения экипажа) появилась сигнализация - загорелось табло FUEL топливная система) и FEED LO PR правого двигателя (подача топлива с низким давлением, что явилось следствием самовыключения двигателя №2 см. на рисунке 3.2 изменение параметров работы правого двигателя при его отказе и появление предупреждающей сигнализации. В соответствии с технологией работы при отказе двигателя экипаж должен был приступить к выполнению раздела «MEMORY ITEMS (действия по памяти, требующих немедленных операций) и раздела QRH –«ENGINE FLAME OUT» CHECK LIST (контрольной карты при самовыключении двигателя в полете. Однако, отвлекшись от пилотирования на выяснение причины ненормального функционирования правого двигателя, экипаж не выполнил требования QRH и продолжил полет под автопилотом с авторотиру- ющим винтом правого двигателя без увеличения мощности левому двигателю, что привело к интенсивному падению приборной скорости и росту углов атаки. Через мин после отказа правого двигателя, на приборной скорости - 41 - 90 140 190 240 290 340 390tНб15000 14000 пр 0-50Ny0.5 0-0.5Nz0.2 0-0.2GAM40 20 0Nx0.2 0-0.2TET5 0-5ALF5 0-5брвЛ20 10 0бэлЛ20 10 0брн10 0-10FIстЛ0-5-10Мкр1 150 100 50Мкр2 150 100 50Npr1 50 0-50Npr2 50 0-50Nкнд1 150 100 50Nкнд2 150 100 50PSI200 180 160Nквд1 50 0-50Nквд2 50 г 1000 500 г 1000 500 т т 0-200-400VHF1 42 0АПвкл2 0-2кАРД2 42 Рисунок 3.2 Совмещенная информация DFDR и CVR на этапе развития особой ситуации в в полете ВС ATR-42 VP-BCA сек UTCАбоненты:КВСВторой пилотКВС или второй пилотДиспетчер УВДКВС по УКВЗвукова сигнализацияв кабине экипажа.Изменение периода интерференции внешнего шума ВВ.[Чт ото (Так, ElectricRight… DC generator fault.Check.Fault [дает]"Колокол" 980 KHz, 10 раз ("Warning")Warni Колокол" 980 KHz однократно ("Warning")[Engine]Engine 2 Неси по всем]Check.Звук тумблера 2 oil, да?Так[Вот этот движок (Так, смотри, у нас сколько- ноль Ну, electric two Звук тумблера[Discharge]Понижение тона звука воздушных винтов.Смотри, яПрерывистый сигнал 950Hz с периодом 0.125 сек ("Caution")Engine...Autopilot Прерывистый двутональный (830 и 1780 Hz) сигнал - две серии потри сигнала длит. 0.05 секПрерывистый сигнал 950Hz с периодом 0.125 сек (Гудок" - постоянный двутональный сигнал 700 Hz и 840Hz ("AP Off")"Stick shaker"Autopilot on? Держи, держи, держи, держи!Держу!(...), fuel shut off!CheckДержишь?Держу.Autopilot on? Check?CheckТриммируем?Триммирую.КренСпокойн о.КренНа линию пути Крен он сам создает На линию пути выходитСкорость падает Потому что у нас (Так, добавить оборотики… Добавляем Плавне нькоWhite bug 120 [можем]Так, на одном двигателе. мы должны снизиться куда. восемь Значит, от трассы уходим?Так, этот двигатель стоит[Стоит, нет Так (...), engine flight… inflight Так, QRH(...). Так, выполняем пункт Два ноль Два ноль четыре Та-акСкорость падает у нас мы можем до 120- тиДо white bug идти. Могли снизиться до эшелона на одном двигателе У нас тонн сейчас, да?ДаТемпература за бортомА у нас Не 15 у нас, а 16 посмотриМин ус По 16- тиТак так. 18 тыся ч.А мы нормально идем, у нас, это самое Ну скорость падает у на с.Дав ай, autopilot отключай До стане, до ста двадцати мы можем идти нормально Ютэ йр 101, Кон трол ь.ОтветилиЮтэ йр 101, отказ правого двигателя, разрешите снижение до безопасного эшелона 200.Ютэ йр 101, повторитеЮтэ йр 101, отказ правого двигателя, снижение просим до 4 200.Ютэ йр 101, азимут от Сургута 229, удаление часа минут, проверьте включение сигнала бедствия, снижайтесь, при угле атаки 13º и угле скольжения 10º, резким отклонением руля высоты на кабрирование (до 8º от балансировочного значения) экипаж пе- ресиливанием» отключил автопилот. В процессе отключения автопилота приборная скорость уменьшилась до 105 kts, а угол атаки возрос дои достиг уровня срабатывания предупреждающей сигнализации «Stick shaker» см. на рисунке 3.2 изменение параметров продольного канала на Т=220..224с). Реагируя на срабатывание предупреждающей сигнализации, экипаж резко и с большим уровнем (до 19º в импульсе) отклонил руль высоты на пикирование, что привело к уменьшению угла атаки до 10º. После резкого отклонения руля высоты на пикирование в продольном канале реализовался затухающий колебательный процесс с изменением угла атаки в диапазоне от 17º до 7.5º. Уменьшение при этом среднего уровня вертикальной перегрузки менее ед. привело к переходу ВС на снижение с вертикальной скорость до мс. В боковом канале, вследствие разбалансировки ВС при отключении автопилота, произошел бросок по крену (с -11º до +40º) , который был парирован экипажем практически полным отклонением элеронов (см. на рисунке 3.2 при Т=220…236сек изменение параметров бокового канала. После вывода самолета из сложного пространственного положения и увеличения на снижении приборной скорости до 130 kts, экипаж зафлюгиро- вал винт отказавшего правого двигателя. В дальнейшем, разогнав ВС в снижении до 175 kts, экипаж вывел самолет из снижения на Нм. 1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

3.2.4 Выводы и рекомендации 1. При автоматическом полете на эшелоне, вследствие выработки топлива из правого бака, произошел останов правого двигателя, что привело к падению приборной скорости и возникновению сложного пространственного положения самолета. 2. Возникновение сложного пространственного положения самолета вызвано последовательным влиянием двух факторов, причины которых связаны с неправильными действиями экипажа. Во-первых, имея явные и достаточные признаки останова правого двигателя, экипаж своевременно не выполнил установленные QRH для этого случая процедуры (включающие такие немедленные действия как отключение автопилота, флюгирование винта отказавшего двигателя и увеличение мощности рабочему двигателю, что привело к падению приборной скорости в полете под автопилотом с 189 kts до уровня, близкого к минимально допустимому для ВС в полетной конфигурации (Vпр.мин.факт.=110kts, Vпр.мин.доп.=105kts), а также к увеличению угла атаки с 4º до 13º. Требуемые QRH процедуры при отказе двигателя экипаж выполнил только после вывода ВС из сложной ситуации. Во-вторых, имея небольшой запас по углу атаки до срабатывания сигнализации по предельно допустимому значению, экипаж на скорости 110kts отключил автопилот «пересиливанием», отклонив для этого руль высоты на кабрирование, что привело к выходу ВС на углы атаки, превышающие углы срабатывания предупредительной сигнализации. 3. При разборе с летным составом данного особого случая следует обратить особое внимание  на своевременность флюгирования отказавшего двигателя и увеличения режима работающему двигателю для поддержания приборной скорости  на недопустимость отключения автопилота «пересиливанием» отклонением штурвала на кабрирование, так как это может привести к выходу на не эксплуатационные углы атаки и сваливанию ВС.- 44 - 3.3 Отказ двигателя при посадке ВС Ан-24Б RA-93934 3.3.1 Обстоятельства инцидента При выполнении посадки в а/п Иркутск 01.12.2014 на этапе предпосадочного снижения произошло падение оборотов левого двигателя с появлением разворачивающего момента влево. Причиной отказа двигателя явилось неисправность потенциометра НОМИНАЛ усилителя регулятора температуры УРТ-24 с проявлением признака отказа Падения давления масла по ИКМ». Экипаж продолжил выполнение посадки сне зафлюгированным винтом отказавшего двигателя. Приземление самолета произошло в пределах ВПП с дальнейшим уклонением в процессе пробега влево нам заграницу ВПП и последующим выходом на ВПП через м. При пробеге повреждены фонари светосигнальной системы. 3.3.2 Результаты исследований Учитывая малую информативность бортового регистратора МСРП-12-96, установленного на данном типе ВС (результаты расшифровки данных этого регистратора приведены на рисунке Б в приложении Б, для восстановления полной картины развития особой ситуации и анализа действий экипажа проведено моделирование посадки на УИМК Авиарегистра России. Результаты моделирования посадки совместно сданными бортовых регистраторов МСРП-12-96 и МС приведены на рисунке 3.3. 3.3.3 Анализ развития особой ситуации На предпосадочном снижении до момента пролета БПРМ полет происходил в штатном режиме – отклонений в технике пилотирования ив работе двигателей не отмечается. При пролете БПРМ (на Нм) произошел отказ двигателя №1, который проявился в плавном уменьшении ИКМ (см. на рисунке 2.3 с с уменьшение ИКМ1 при постоянном положении РУД. Автоматическое флюгирование винта этого двигателя не произошло, так как отсутствовали необходимые условия (фактическое положение РУД состав- 45 - 2 12 22 32 42 52 62T сек (...)(...) низенько мыБПРМВПРВПРОпа! ОтказТихо, двигатель!Режим взлетный (А, садимся (...)Садимся(...)ЕТМС упора[С упора (наложение фраз)Доложить934- й, отказ двигателяВозможно, нажатие КРС934, вас понял, останавливайтесьVпр260 240 220mm4 20ot1 64 2ny1 0-1Dрв20 10 0Dэл0-20-40РУД2РУД1 0-50-100Нгл60 50 40PSI320 310 300Z0-20-40L0-200-400Tet0-5-10H60 50 40Vy0-5-10GAM20 10 0ИКМ2ИКМ1 100 50 0Dрн10 0-10КАЛИБРОВКАПриземлениеОкончание записи МСРП-12-96Начало проявления отказа дв-ля Рисунок 3.3 Совмещенные данные МСРП-12-96, МС и результатов моделирования ВС Ан-24Б RA-93934 при посадке в а/п Иркутск 01.12.2014- 46 - ляло 21º, а потребное значение для автофлюгирования по отрицательной тяге должно было быть не менее 26+2º). На высоте м, через с после начала падения ИКМ, бортмеханик определил отказ двигателя (см. на рис фразу Опа Отказ. Через секс момента начала проявления отказа, при падении ИКМ1 ниже 10кг/см2 и возникновении отрицательной тяги более настроечного уровня, сформировалась команда Отказ двигателя №1» (см. на рисунке 2.3 появление РК при Т=12.8с). Получив от бортмеханика информацию об отказе двигателя, КВС не выполнил требования РЛЭ (пи п Отказ двигателя на предпосадочном снижении) по флюгированию винта отказавшего двигателя, а дал команду на увеличение режима нормально работающему двигателю до взлетного и перевел ВС в более крутое снижение, что привело к уходу самолета под продолженную глиссаду (см. траекторию полета по высоте на рис. Вдаль- нейшем, по мере уменьшения приборной скорости и уменьшения вследствие этого эффективности руля направления, произошло возрастание его потребного отклонение для парирования разворачивающего момента от отрицательной тяги отказавшего двигателя. Экипаж при этом выдерживал направление полета созданием правого крена, те. использовал, так называемое, координированное скольжение. Необходимо отметить, что полет с выпущенными закрылками на 30º и не зафлюгированным винтом отказавшего двигателя является не эксплуатационном режимом для ВС Ан, так как на приборной скорости менее 215км/час полностью исчерпываются запасы боковой управляемости для парирования возникающего при этом возмущающего момента от асимметрии тяг двигателей. Именно это и произошло в анализируемом случае. На высоте м, удалении м до порога ВПП и на Vпр215км/час возник дефицит управляемости ВС боковом канале, что привело к неуправляемому развороту ВС влево. В процессе выравнивания, наиболее вероятно, опасаясь потери скорости и приземления до ВПП, экипаж увеличил режим - 47 - правому двигателю до номинального, чем усугубил ситуацию, так как увеличил тяговую асимметрию. Приземление самолета произошло на приборной скорости 208км/час, с левым креном 4.6º, на удалении мот входного порога ВПП и боковым уклонением по центру масс от оси ВПП нам. При этом вектор скорости был развернут влево от оси ВПП на 4º, что при ширине ВПП м предопределило неизбежность бокового выкатывания самолета Выкатывание ВС с ВПП влево произошло на удалении м полевой стойке шасси) от входного порога ВПП. Максимальное уклонение влево от левого края ВПП при пробеге ВС по грунту составило мВ дальнейшем на удалении мот входного порога ВПП экипажу удалось вырулить на ВПП. 3.3.4 Выводы 1. На предпосадочном снижении при пролете БПРМ (Нм) произошел отказ двигателя №1 с переходом его винта в режим авторотации. 2. Экипаж своевременно (через сна Нм) по падению ИКМ1 выявил отказ левого двигателя, ноне зафлюгировал его, как того требует в этом случае РЛЭ (пи па попытался произвести посадку сне зафлюги- рованным винтом левого двигателя. 3. Не флюгирование экипажем отказавшего двигателя и, как следствие, реализация в дальнейшем не эксплуатационного режима полета привело к тому, что перед выравниванием был израсходован весь запас путевой управляемости для парирования момента от тяговой асимметрии и начался неуправляемый разворот ВС влево. 4. Преждевременное приземление (на удалении мот порога ВПП) в непо- садочном положении – боковое уклонение от оси ВПП влево превышало ¼ её ширины, а вектор скорости был отклонен влево на 4º от оси ВПП, предопределило неизбежность бокового выкатывание самолета влево, которое и произошло через м пробега после приземления. - 48 - 5. При разборе с летным составом данного особого случая следует обратить особое внимание на необходимость и своевременность флюгирования винта отказавшего двигателя, для исключения выхода ВС на не эксплуатационные режимы полета по углам скольжения и потери вследствие этого путевой управляемости. - 49 - 3.4 Отказ тормозных систем при посадке ВС Ту RA-64049 3.4.1 Обстоятельства инцидента. При выполнении посадки в а/п Толмачево 20.12.1012 в простых метеорологических условиях произошло выкатывание ВС за выходной порог ВПП нам. При выкатывании самолет получил повреждения шасси – разрушены покрышки трёх пар основных колес шасси (двух передних и одной правой задней. 3.4.2 Результаты исследований Результаты траекторных расчетов и оценки внешних помех. Расчеты траекторных параметров и параметров внешних помех проведены с использованием данных бортового регистратора на моделирующем комплексе Авиарегистра России полным комбинированным методом (ПКМ). Для моделирования поданным бортового регистратора (данные бортового регистратора приведены на рисунках Б4.1-Б4.4 в приложении Б) выбран участок полета с высоты 170 ми до момента остановки ВС после выкатывания с ВПП. Изменение траекторных параметров совместно с расшифрованными данными бортовых регистраторов представлены в функции времени на рисунке ив функции дальности (за «0» отсчета дальности принят входной порог ВПП) на рисунке 3.4.2, а ветровых возмущений в функции высоты полета на рисунке 3.4.3. Результаты оценки работы тормозных систем ВС. Торможение ВС на пробеге осуществляется аэродинамическими средствами, реверсивной тягой двигателей и тормозами шасси. Рассмотрим работу этих средств. Аэродинамическое торможение на пробеге обеспечивается отклонением интерцепторов в тормозном режиме и воздушных тормозов. При приземлении ВС не произошло срабатывание концевого выключателя обжатия амортизатора левой основной стойки, что в соответствии со штатной логикой работы системы привело к не выпуску интерцепторов и тормозных щитков в автоматическом режиме, а экипаж не использовал ручной режим их выпуска - 50 - 140 165 190 215 240 265 290t Vy 10 50 Ny1.2 10.8 TET-5-10-15 пут 70 60 з 200 пр 200 180 L -1500-2000-2500 GAM5 0-5бНрф40 20 0МРМб1 42 0 Ег -0.2-0.4-0.6Нглш40 20 0 H 40 20 усу 10 0 PSI240 230 220 Nz-0.4-0.6-0.8 Ек 0.02 0-0.02 Z 20 0-20Rсум5000 0-5000Rдв1 5000 0-5000Rдв2 5000 0-5000РУД1к200 100 0РУД2к200 100 0Nвд1 150 100 50Nвд2 150 100 50 с- 51 Рисунок 3.4.1 Результаты моделирования посадки ВС Ту-204-100В RA-64049 в а/п Толмачёво г. (изменение траекторных параметров в функции времени -2200-1200-200 800 1800 2800 3800 L Vy 10 50 Ny1.2 10.8 TET-5-10-15 пут 70 60 з 200 пр 200 180 GAM5 0-5бНрф40 20 0МРМб1 42 0 Ег -0.2-0.4-0.6Нглш40 20 0 H 40 20 0рОтАУ0-2-4Dусу20 10 0 PSI240 230 220 Nz-0.4-0.6-0.8 Ек 0.02 0-0.02 Z 20 0-20Rсум5000 0-5000Rдв1 5000 0-5000Rдв2 5000 0-5000РУД1к200 100 0РУД2к200 100 0Nвд1 150 100 50Nвд2 150 100 50мПока еще пусть держатТам пониже отключимДа-да-да, ясноТамТи-ти-ти (маркер)По приборам, ближний Прерывистая трель[РИ] отключи[Отключи ее]Тягой управляй, Тягой управляй.[Поправь], держу, держуДобавьМалый газКозла сделали, б..дьНачало звука движения по полосеНичего не сделали, чо ты()чиНи какого()а жеА- ада большой можно(...)А чо, и большой не включен?БольшойВключенА?ТормозиЗамер() я торможу, ЕТМ!Да не дергай нога!ДаОт ручНи чо, от ручки, от ручки тормозиКолокол.От ру()Жень, от ручкиТормоза основные и резервные - отказ,тормоза основные и резервные - отказ.КолоколЖеня, от ручки тормози!Да торможу, ЕТМ о()а!Б..дь!Да торможу во, ЕТМ!П..цВыключай двигателиОй, бля!О, бля!Рэд вингс 123- й, мы тут выкатились, у вас у нас неис()КолоколАвтоматическая посадка - отказ) посадка - отказРэд Вингс 123, понял, полоса занятаВнимание! ВПП Толмачево занятоБ..дь!Колокол.Осн.гармоника 960 Гц.А х..ли с двигателями?Окончание шума движения- 52 Рисунок 3.4.2 Результаты моделирования посадки ВС Ту-204-100В RA-64049 в а/п Толмачёво 20.12.2012г.(изменение траекторных параметров в функции дальности -20 80 180 280 380 H Wx 10 50 Wz 15 10 5 U 0-5-10 Dw 300 250 м- 53 Рисунок 3.4.3 Результаты моделирования посадки ВС Ту-204-100В RA-64049 в а/п Толмачёво 20.12.2012г.(расчетное изменение скорости метеорологического направления ветра в функции высоты полетав процессе дальнейшего пробега. Торможение реверсивной тягой ВС Ту возможна только при условии срабатывания концевых выключателей обжатия амортизаторов основных стоек шасси. В случае несрабатывания любого концевого выключателя створки обоих двигателей не должны перекладываться, а двигатели должны оставаться на режиме малого газа независимо от величины отклонения рычагов управления реверсом. При приземлении ВС в данном случае не сработал концевой выключатель обжатого положения левой стойки шасси. При установке экипажем рычагов реверса на максимальный реверс реализовались следующие отклонения РУД 37.3° по кабинному указателю и 29.5° по лимбу на двигателе для левого двигателя и соответственно 39° и 34.3° по правому двигателю. Левый двигатель (в соответствии со штатной логикой работы) остался на режиме малого газа, а правый двигатель, вследствие превышения максимально допустимого уровня РУД на лимбе при не переложенных створках реверса, вышел на режим прямой тяги. Ненормальная работа правого двигателя связана с неудовлетворительными регулировочными характеристиками его реверсивного устройства. Торможение от шасси. При посадке ВС реализовались два режима торможения шасси – на начальном этапе пробега экипаж использовал основную подсистему торможения (Т=200…220с по рисунку 3.4.4.) и на втором этапе (Т=220…280с по рисунку 3.4.4) стояночную системы торможения. Вначале пробега при полном симметричном отклонении тормозных педалей происходит нормальный рост тормозного давления в трех парах колес - левой передней паре и обоих парах на правой стойке (например, для правой стойки это давление достигало максимального значения, равного 100кг/см2). У левой задней пары колес рост давления вначале был только до 5кг/см2, а затем остался практически постоянным до момента отключения основной подсистемы. При работе стояночного торможения тормозные давления во всех парах колес по величине былине менее требуемых по ТУ (80кг/см2). Результаты оценки коэффициента сцепления ВПП.Оценка фак-- 54 - 200 225 250 275 300 пут 50 40 TET-5-10-15 Ny1.2 10.8 L 2600 2400 2200 з 140 пр 160 140 120 Fхш20000 10000 0 ш 20000 0РтЛЗР500 400 300РтЛПР500 400 300РтПЗР500 400 300РтППР500 400 300fтр0.5 0-0.5 Nx-0.2-0.4-0.6ТормО2 0-2ТормР5 0-5РтЛЗО300 200 100РтПЗО300 200 100РтЛПО300 200 100РтППО300 200 СТОП 64 СТОП 15 10 5ХлтпЛ0-50-100ХптпЛ0-50-100Rдв2 10000 0-10000Rдв1 10000 0-10000Nвд2 150 100 50Nвд1 150 100 Торможение от основной системыТорможение от стояночной системыСход ВС с ВППс- 55 Рисунок 3.4.4 Исходные данные и результаты расчета эффективного коэффициента трения на пробеге при посадке ВС Ту-204-100В RA-64049 в а/п Толмачево20.12.2012г. изменение параметров в функции времени тического коэффициента сцепления ВПП проведена с использованием расчетного эффективного коэффициента трения. Исходные данные и результаты расчетов эффективного коэффициента трения приведены на рисунке 3.4.4. В исследуемом случае среднее значение коэффициента трения при торможении от основной подсистемы (Т=203…223с по рисунку 3.4.4) на пробеге (мот входного порога ВПП) составило 0.25. Этому коэффициенту трения соответствует коэффициент сцепления не менее 0.55, что подтверждает прогнозируемое состояние ВПП. При работе стояночной системы торможения (Т=223…264с по рисунку 3.4.4) среднее значение коэффициента трения составило 0.2. Уменьшение коэффициента трения на этом участке обусловлено отсутствием при этом режиме работы антиюзовой автоматики (те. вследствие юзового движением колес шасси. 3.4.3 Анализ особой ситуации. Посадка самолета производилась по системе ILS в автоматическом режиме с большим запасом посадочной дистанции (располагаемая посадочная дистанция Lрпд=3600м, потребная посадочная дистанция с нормируемым коэффициентом запаса посадочной дистанции, равными использованием максимального реверса двигателей - Lппд=1767м). Рассмотрим функционирование системы «экипаж–ВС-среда» на характерных этапах посадки. Предпосадочное снижение. На предпосадочном снижении отклонения регламентируемых параметров полета по величине не выходили за пределы допустимых значений. На высоте принятия решения (НВПР=60м) положение ВС соответствовало посадочному. Выравнивание и приземление. Выравнивание экипаж начал на высоте м (по шасси. Мягкое касание самолета ВПП (с Vу0.2м/с) произошло на удалении мина приборной скорости 243км/час (рекомендуемая РЛЭ приборная скорость предпосадочного снижения для фактических условий посадки составляет 230км/час). - 56 - Пробег После приземления и опускания передней стойки шасси экипаж включил режим малого реверса двигателей и начал торможение полым отклонением тормозных педалей. Режим максимального реверса экипаж включил через с после установки РУД-ов на промежуточный упор. Вследствие несрабатывания концевого выключателя обжатого положения амортизатора левой стойки шасси не произошел автоматический выпуск тормозных щитков и интерцепторов, не произошла перекладка створок реверса обоих двигателей и на табло не появилась желтая сигнализация « ЗМК» и зеленая Реверс включен. При этом левый двигатель остался на режиме малого газа с прямой тягой, а правый двигатель вышел напрямую тягу, по величине практически равную тяге номинального режима. По мере роста прямой тяги от двигателей продольная отрицательная перегрузка с максимальной величины, равной ед, начала уменьшаться, а при достижении её уровня ед. экипаж перешел на торможение отстоя- ночной системы, кратковременно растормаживая колеса шасси. Наиболее вероятно, экипаж знало несрабатывании сигнализации Реверс включен и замки реверса открыты (ЗМК). Об этом может свидетельствовать фраза А, что и большой не включен ?» (см. радиообмен на рисунке при Т=200-207с). В процессе пробега экипаж дважды передергиванием РУД-ов (те. кратковременным уменьшением их отклонения) пытался включить максимальный реверс (см. изменение положения РУД-ов на пробеге на рисунке 3.4.2). Однако, несмотря на безуспешность попыток его включения, экипаж сохранил положение РУД-ов на режиме максимального реверса до конца пробега. Наиболее вероятно, причина таких действий экипажа связана сне пониманием им того, что в данном случае включение максимального реверса может создать очень большую прямую тягу двигателей. В связи сочень малым значением продольной перегрузки - в среднем на участке пробега с момента перехода экипажем на стояночное торможение и до момента выключения двигателей, которое экипаж выполнил перед сходом ВС с ВПП, величина продольной перегрузки составляла только -ед, - 57 - располагаемой длины пробега оказалось недостаточно. Самолет на Vпр=115км/час выкатился за пределы ВПП. 1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

СовТЭ АТПроч101____ИНЦ1.07.10,а/п ЯкутскПОСАн-24РВ RA-47304КТрм неправ. манипулирование орг. упр. (ОшУпр)404A1 03245 ОН =12353ОНТ=1718ОНД=3215НТД=1347ПВПД-ПМУ(*)W=3 При выполнении тренировочных полетов в а/п Якутск на пробеге разрушились оба колеса левой опоры шасси. Самолет отбуксирован на стоянку.Анализ кроков и результатов всех проделанных работ свидетельствует о приземлении ВС с подторможенными колесами левой опоры шасси, что привело к разрушению пневматиков.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричинами появление запаха горелого масла в кабине явились- неправильное определение истиной причины дефекта инженерно-техническим составом "S7-Engineering", что привело к неправильному использованию MEL и не исключило запуск неисправной ВСУ.- запуск основных двигателей от ВСУ в аэропорту вылета экипажем, в нарушение пункта MEL 36-12-01, открытого ИТС.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования данного события изучить с летными инженерно-техническим персоналом Авиакомпании и ООО "S7-engineering", эксплуатирующим самолёты А - Инженерно-техническому составу Авиакомпании и ООО "S7-engineering" обратить внимание на необходимость качественного обнаружения и устранения дефектов и правильного и грамотного использования MEL. - Летному составу обратить внимание на строгое выполнение требований MEL.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента явилось неправильное принятие решения экипажем навылет с неисправностью. Экипаж вырулил для взлета, не имея твердой уверенности в исправности указателя положения стабилизатора, что подтверждается повышенным вниманием проверке работоспособности прибора на соответствие его показаний фактическому положению стабилизатора визуальным осмотром членом экипажа перед выруливанием со стоянки. В процессе разбега самолета, заметив неправильные показания указателя положения стабилизатора,экипаж принял решение о прекращении взлета.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причину авиационного инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом - ОАО "Вологодское авиапредприятие" отработать часть "В" Руководства по производству полетов и привести ее в соответствие с пунктом 5.12 б ФАП-128. - ОАО "Вологодское авиапредприятие" направить на исследование в ГосНИИ ГА указатель положения стабилизатора ИП11-10 для определения причины самопроизвольного выпадения стекла индикатора в процессе нормальной эксплуатации прибора и возможности влияния выпавшего стекла индикатора на положение стрелки указателя в процессе перестановки стабилизатора.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента явилась неуборка шасси после взлета. Причиной неуборки шасси явилось сочетание следующих факторов- повторная установка Landing Gear Downlock Pins в соответствии с требованиями АММ инженером смены по планеру и двигателям без информирования экипажа для проведения дефектации пневматика шасси и их неснятие после дефектации, в соответствии с требованиями АММ;- выполнение экипажем карты контрольных проверок до устранения замечаний, выявленных им при осмотре ВС, и приёмки ВС.РЕКОМЕНДАЦИИ - Изучить обстоятельства и причины авиационного инцидента с руководящим, лётным и инженерно-техническим составом - Включить операцию проверки наличия Landing Gear Downlock Pins в пилотской кабине и карты контрольных проверок самолётов Boeing-737 на этапе подготовки к запуску двигателей (BEFORE START). - Внести в РПП авиакомпании и SOP (Standard Operating Procedures) для ВС Boeing-737 указания на выполнение раздела PREFLIGHT карты контрольных проверок после завершения предполётного ТО инженерно-техническим персоналом и приёмки ВС экипажем (подписи КВС в Technical Logbook). - Инженерно-техническому персоналу перед установкой Landing Gear Downlock Pins, в соответствии с АММ 32-00-01 Landing Gear Downlock Pins - Maintenance Practices, прикреплять ярлык DO-NOT-OPERATE на рычаг уборки-выпуска шасси и снимать ярлык только после извлечения Landing Gear Downlock Pins из механизмов складывающихся подкосов шасси и размещения в местах хранения в кабине пилотов - Выполнить разовую проверку состояния сигнальных вымпелов на заглушках, чехлах, ПИНax, тросах заземления. При необходимости произвести их замену - Внести в программу ТО ВС Boeing-737 проверку состояния и замену (при необходимости) сигнальных вымпелов съёмного оборудования.Продолж ен ие п- 97 - Таблица А, продолжение 13 из 25.1 23 45 67 89СовЛЭ АТДорабАТПроч110____ИНЦ28.11.10,р-н а/п ДомодедовоМАРШB737 VP-BPYПлДЛнезакрытие, невнимательность 70120 404E2 ОН =13122ОНТ=2024ОНД=0НТД=1937ПППД-ПМУ(*)После взлёта проявился посторонний шум в районе входной двери 1L, о чём было доложено КВС. После доклада КВС дополнительно проверил сигнализацию "открытого положения двери" и, убедившись, что она не горит, отправил второго пилота для осмотра двери 1L. При визуальном осмотре входной двери вторым пилотом было обнаружено неполное прилегание левого верхнего угла двери к проёму. После осмотра двери второй пилот проверил систему герметизации гермокабины в ручном режиме, убедившись, что гермокабина не надувается, доложил об этом командиру корабля. КВС принял решение о возврате в а/п вылета. После выработки топлива произведена благополучная посадка в а/п Домодедово.ПрофЛСДорабАТПроч112____ИНЦ2.12.10,р-н а/п ВнуковоМАРШТу-204-100 RA-64018ПлДЛнезакрытие, невнимательность 70120 ОН =11990ОНТ=890ОНД=0НТД=470ПППН-ПМУ(*)Dv=10000На высоте м бортинженер доложил КВС об отсутствии роста перепада давления и увеличении высоты в кабине. КВС уменьшил вертикальную скорость набора и дал команду на проверку системы САРД и определение причины отсутствия роста перепада давления. Затем экипаж услышал сильный шум в районе передней входной двери. Бортинженер при осмотре двери обнаружил неплотное прилегание верхней ее части к обводу. КВС принял решение на возврат в аэропорт вылета. Посадка произведена благополучно. ПрофЛС ДорабАТПроч113____ИНЦ25.12.10,а/п ДомодедовоВЗЛCL-600 VP-BMRОДк несвоеврем. использов.(ОшВкл)07231 ОН =3280ОНТ=1000ОНД=0НТД=1000ПППС-ПМУ(*)Dv=1700моросьВ процессе взлёта с ВПП 14 левая произошло срабатывание сигнализации "СЕ" EICAS и повышение вибрации левого двигателя. Экипаж принял решение о прекращение взлёта. Решение о прекращение взлёта было принято на V115 узлов (до V1), самолёт самостоятельно зарулил на стоянку.ПрофЛС ПрочЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента явилась разгерметизация кабины из-за неполного закрытия верхней части передней входной двери, вследствие замятия резинового уплотнителя. Причиной замятия резинового уплотнителя явился его частичный выход из паза вследствие ослабления винтов крепления прижимной планки.Данный инцидент произошел в результате сочетания следующих факторов - замятие резинового уплотнителя при закрытии двери привело к непопаданию верхних запорных роликов в паз ловителя верхнего механизма управления запорными рычагами и неполному закрытию входной двери в ее верхней части- недостоверные показания системы сигнализации о закрытии входной двери при фактическом неполном прилегании ее верхней части к проему- низкое качество проведения осмотра состояния резинового уплотнителя и визуального контроля закрытия двери бортинженером- отсутствие в РЛЭ рекомендаций по надежному контролю их закрытия.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования изучить с летными инженерно-техническим составом - С летными экипажами повторно изучить раздел РЛЭ самолета Ту 8.12 "Система регулирования давления" и 8.24. "Двери и люки - Провести с летным составом практические занятия по действиям при открытии и закрытии дверей - Рассмотреть вопрос установки на входной двери дополнительного концевого выключателя в ее верхней части на ВС, находящихся в эксплуатации.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного события явилась негерметизация кабины ВС в связи сне полностью закрытой дверью 1L и возврат его в аэропорт вылета "Домодедово. Причиной взлёта сне полностью закрытой дверью является выполнение не в полном объёме супервайзером должностных обязанностей в части заключительного осмотра ВС перед запуском, ненадлежащий осмотр входной двери 1L броводником и бригадиром бортпроводников после ее закрытия, отсутствие допуска для выполнения работ к данному типу ВС у супервайзера хендлинговой компании. Причиной неприлегания задней кромки двери 1L в закрытом положении послужило не закрытие верхнего замка из-за нарушения регулировки механизма параллельности движения двери при закрытии.РЕКОМЕНДАЦИИ - Результаты расследования инцидента изучить с лётным и инженерно-техническим составом, эксплуатирующим самолёты Боинг 737-400-500-800. - На всем парке самолетов Боинг 737-400-500-800 эксплуатирующихся в авиакомпании, провести проверку на правильность регулировки механизма параллельности движения дверей при закрытии - С личным составом бортпроводников дополнительно провести занятие и тренажи по закрытию пассажирских дверей - Руководству хендлинговой компании принять меры по исключению случаев допуска к выполнению комплекса работ по наземному обслуживанию ВС на перроне а/п Домодедово лиц не имеющих сертификатов - Заводу-изготовителю Боинг-737-800 дополнительно предусмотреть установку сенсора сигнализации открытого положения дверей не только с одной стороны проема двери , но и с другой, чтобы обеспечить достоверность информации поступающей в кабину пилотов.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента является разрушение пневматиков, произошедшее из-за приземления с непреднамеренно подторможенными колесами левой опоры шасси КВС - стажером, а также конструктивный недостаток - отсутствие блокировки по подаче давления в тормоза до раскрутки колесили обжатия амортстоек. Способствующими факторами является отсутствие соответствующих предупреждений и рекомендаций в РЛЭ и отсутствие методических разработок и рекомендаций в предприятии.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины инцидента довести до летного и инженерно-технического состава - Разработчикам самолета принять меры конструктивного и методического плана для предупреждения подобных случаев - Летно-методическому совету АК выработать методические разработки наиболее ответственных элементов и этапов полета при аэродромных тренировках, для предупреждения подобных случаев, с внесением в технологию работы ЭВС.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного события является прекращение экипажем взлёта до V1 из-за срабатывания сигнализации "СЕ" и повышения вибрации левого двигателя. Причиной срабатывания сигнализации и повышение вибрации стало отложение льда на обтекателе ВНА и на корневых частях лопаток вентилятора из-за несвоевременного включения ПОС двигателей в условиях прогнозируемого и фактического обледенения.После выполнения комплекса работ ВС CRJ-200 № VP-BMR допущен к дальнейшей эксплуатации согласно технического акта комиссии.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины входе расследования изучить с командно-лётным, лётным и инженерно-техническим составом авиакомпании - Руководителям лётной службы на очередном разборе провести занятия по использованию ПОС ВС CRJ-200. - Меру ответственности за авиационный инцидент КВС определить руководителю Лётной службы авиакомпании.Продолж ен ие п- 98 - Таблица А, продолжение 14 из 25.1 23 45 67 89 121____С.ИНЦ11.06.11,а/п ВнуковоПОСЯк-42Д RA-42333КТрм неправильн. манипулир. органами управления(ОшУпр)03242 ОН =6812ОНТ=410ОНД=0НТД=334ПППД-ПМУ(*)W=2Dv=10000Cнижение экипаж производил на повышенной приборной скорсти и значительно ниже установленной схемы. Касание произошло под уклон полосы, с правым креном и сочень малой вертикальной скоростью снижения. В процессе неустойчивого движения на основных стойках шасси, нарушив п подраздела 4.11 РЛЭ, экипаж начал торможение и, несмотря на звуковой сигнал "Отпусти тормоза, продолжил интенсивное торможение, что привело к юзовому движению передних колёс левой стойки. Из-за недостаточной раскрутки не произошёл автоматический выпуск спойлеров (хотя экипажем своевременно был включен режим их автоматического выпуска, а система контроля не выдала сигнала о неисправности. Работа антиюзовой автоматики в нерасчётных условиях привела к вращению левых передних колёс шасси с большой относительной скоростью проскальзывания, из-за чего произошло быстрое истирание покрышек, и вхождение колёс шасси в полный юз, что привело к разрушению покрышек. После пробега экипаж сделал попытку руления, но по указанию диспетчера выключил двигатели на ИВПП.ПрофЛСИзмРЛЭДорабАТПроч122____ИНЦ20.06.11,а/п ДомодедовоВЗЛB737 EI-DTXКАБисправность/ работоспособность не проверена(НПров)02510 50104 ОН =2902ОНТ=2815ОНД=0НТД=521ПППД-ПМУ(*)На разбеге произошло срабатала сигнализации "Take Off Configuration Warning" (Конфигурация ВС не соответствует взлётной"). КВС прекратил разбег. Ранее инженером по СиД была произведена замена плечевых инерционных ремней безопасности кресла правого пилота и их возвратных катушек. Работы выполнялись без технологии их проведения и регулировки плечевых ремней выполнены небыли после автоматического втягивания ремней в корпус кресла, происходило перемещение по инерции свободных частей ремней за спинку кресла с контактом металлического наконечника с панелью и подвижными элементами АЗС. В результате этих контактов происходило многократное выключение различных АЗС, расположенных на панели. После включения АЗС "L.E. FLAP POS IND" работоспособность системы сигнализации выпущенного положения предкрылков восстановилась. ПрофЛС Проч123____ИНЦ1.07.11,а/п Архангельск (Талаги)ПОСАн-24РВ RA-46651ОДо неправильн. манипулир. органами управления(ОшУпр)07530 199 ОН =13450ОНТ=2075ОНД=0НТД=2075ПППД-ПМУ(*)W=4Dv=10000/ На пробеге по команде КВС бортмеханик установил РУД в положение земной малый газ и снял воздушные винты с промежуточного упора, после чего заметил уменьшение оборотов левого двигателя с признаками неустойчивой работы и рост температуры газов. КВС дал команду "Выключить левый двигатель, стоп - краном. Бортмеханик открыл оба колпачка стоп - кранов (левого и правого двигателей) и непреднамеренно выключил правый двигатель. Сообщив командиру о том, что правый двигатель ошибочно выключен, по команде КВС произвел выключение левого двигателя. ВС было остановлено на ВПП. ПрофЛС ПрочРЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования серьезного авиационного инцидента изучить совсем летными инженерно-техническим персоналом, эксплуатирующим самолёты ЯК - Дополнить РЛЭ самолёта ЯК следующими рекомендациями и ограничениями. В п. 26 подраздела 4.11 после слов "установите РУД всех двигателей на упор МАЛ" добавить строку "Касание ВПП колёсами основных опор производить с вертикальной скоростью 0,5... 1 м/сек";2. В п. 26 подраздела 4.11 строку "ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. ЗАПРЕЩАЕТСЯ НАЖАТИЕ ТОРМОЗНЫХ ПЕДАЛЕЙ ДО КАСАНИЯ ВПП" заменить на "ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. ЗАПРЕЩАЕТСЯ НАЖАТИЕ ТОРМОЗНЫХ ПЕДАЛЕЙ ДО КАСАНИЯ ВПП КОЛЁСАМИ ПЕРЕДНЕЙ ОПОРЫ ШАССИ. В п. 2 подраздела 4.11.1 после слов "приступите к торможению" добавить строку "ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. ТОРМОЖЕНИЕ НАЧИНАЙТЕ НА СКОРОСТИ НЕ БОЛЕЕ 190 КМ/ЧАС"; - Доработать систему управления спойлерами всех эксплуатируемых самолётов ЯК с целью возможности принудительного их выпуска экипажем - Уменьшить порог срабатывания системы автоматического выпуска спойлеров до величины скорости вращения колес менее 525 об/мин.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричинами авиационного инцидента, приведшими к штатному срабатыванию звуковой сигнализации "Take Off Configuration Warning" на разбеге, явились - невыполнение регулировки плечевых инерционных ремней кресла правого пилота при их замене вследствие нарушения инженером по СиД требований Руководства по деятельности Авиакомпании (МОЕ - формальный контроль экипажем сигнализации выпущенного положения предкрылков после выпуска механизации крыла во взлётное положение и перед выруливанием на исполнительный старт.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования авиационного инцидента изучить с лётным и инженерно-техническим персоналом - Исключить случаи выполнения ИТП работ на AT без использования технологии их проведения - Принять меры по исключению случаев формального выполнения экипажами ВС контрольных карт стандартных процедур (Checklist). - Лётному составу при отстёгивании плечевых инерционных ремней безопасности не допускать их быстрой уборки (придерживать руками - Выполнить разовые и внедрить периодические проверки регулировки плечевых ремней, указанные в РТЭ кресла пилота (СММ), в части касающейся скорости их автоматической уборки, а также допустимого угла перемещения в вертикальной плоскости металлического наконечника (STRAP END FITTING) после полной уборки ремней в корпус кресла, на ВС типа Боинг 737. - Рассмотреть вопрос об установке подголовников на кресла пилотов ВС типа Боинг 737. - Рассмотреть вопрос о выполнении доработки ВС типа Боинг 737 в части касающейся установки системы, имитирующей увеличение положений РУД до взлетных значений с целью проверки соответствия конфигурации ВС взлётной ("TAKE OFF WARNING TEST").ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента явилось выключение экипажем левого двигателя на пробеге из-за падения оборотов до 86 %, роста температуры выходящих газов до С с признаками неустойчивой работы.Причиной падения оборотов левого двигателя до 86% с ростом температуры выходящих газов до Си с признаками неустойчивой работы явилась его низкая газодинамическая устойчивость из-за негерметичности клапанов перепуска воздуха из-за 5 ступени компрессора.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной серьезного авиационного инцидента явилось разрушение на пробеге четырёх пневматиков левой стойки шасси сих последующим возгоранием.Разрушение пневматиков произошло в результате сочетания следующих факторов- преждевременное применение экипажем торможения при малом контактном давлении на шасси- несрабатывание антиюзовой автоматики из-за недостаточной раскрутки колёс до необходимой угловой скорости.1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   30

РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования авиационного инцидента изучить с летным, инженерно-техническим персоналом Авиакомпании, личным составом Сахалинского АМЦ и Сахалинского центра ОВД филиала "Аэронавигация Дальнего Востока" ФГУП "Госкорпорация по ОрВД". - АМЦ Южно-Сахалинска обеспечить нахождение специалиста, отвечающего за работу Измерителя дальности видимости ФИ, на рабочем месте на все время выполнения полетов в аэропорту Южно-Сахалинска.В случае отказа Измерителя дальности видимости ФИ в сложных метеоусловиях, предусмотреть наблюдение за фактической погодой в аэропорту из двух точек ОПН, расположенных на первом и втором этажах - Руководству Сахалинского центра УВД совместно с начальником АМЦ аэропорта Южно-Сахалинска определить порядок взаимодействия, который отразить в "Инструкции по метеорологическому обеспечению полетов на аэродроме Южно-Сахалинска". - Повторно изучить с личным составом летного подразделения Боинг-737 летной дирекции Авиакомпании с принятием зачетов и оформлением зачетной ведомости следующие документы- Flight Crew Operations Manual (FCOM) Боинг-737 COLD WEATHER OPERATION After Engine Start;- Flight Crew Operations Manual (FCOM) Боинг-737 ICE AND RAIN PROTECTION: Anti-Ice Use, Engine Anti-Ice Operation. - Летной дирекции Авиакомпании провести консультации с компанией "Боинг" по вопросу выработки рекомендаций летному составу по прогреву двигателей в условиях слабого обледенения вовремя продолжительной эксплуатации ВС на земле. Дополучения рекомендаций при признаках любой степени обледенения ВС и ВНА двигателей применять рекомендации- Flight Crew Operations Manual (FCOM) Боинг-737 COLD WEATHER OPERATION After Engine Start;- Flight Crew Operations Manual (FCOM) Боинг-737 ICE AND RAIN PROTECTION: Anti-Ice Use, Engine Anti-Ice Operation. - Технической дирекции Авиакомпании доработать программу первичной обработки полетной информации в части добавления параметра "Включение ПОС двигателей" для регистрации регистратором параметрической информации FDR, установленным на самолетах Боинг-737-200. - Заменить накопитель (носитель) СПИ ВС с фиксацией параметров полета на более длительное время - Директору ФГУП "Аэропорт-Южно-Сахалинск" привести расположение основного пункта наблюдения за метеоусловиями на аэродроме Южно-Сахалинск требованиям п. НГЭА-92. - Начальнику Сахалинского центра ОВД филиала "Аэронавигация Дальнего Востока" ФГУП "Госкорпорация по ОрВД" рассмотреть вопрос о внесении в должностные инструкции, регламент диспетчера СДП, ДПК и руководителя полетов пункта о личной ответственности должностных лиц за безопасность полетов как приоритетной нормы по обеспечению безопасности полетов.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилось разрушение всех авиашин на основных стойках шасси. РЕКОМЕНДАЦИИ- 102 - Таблица А, продолжение 18 из 25.1 23 45 67 89 140____ИНЦ30.07.12,р-н а/п Хабаровск (Новый)ВЗЛA-320 VQ-BFMПШгрубое приземление халатность(Дисц)03221 ОН =9392ОНТ=2771ОНД=0НТД=1484ПППД-СМУ(*)W=7Dv=3200/ дождь В результате предыдущей грубой посадки с перегрузкой 3,57 ед произошло заклинивание амортизатора передней стойки. При последующем взлете экипаж не смог перевести рычаг выпуска/уборки шасси в положение "уборка, шасси не убралось. Из-за заклинивания амортизатора передней стойки в обжатом положении сработала сигнализации нарушения полетной конфигурации и сигнал на блокировку рычага выпуска/уборки шасси.145____ИНЦ20.10.12,на маршрутеМАРШB767 VP-BVHПНОнеправильная установка параметров(ЭкспАТ)03440 ОН =11630ОНТ=0ОНД=0НТД=150ПППД-ПМУ(*)W=1Dv=10000При выполнении PREFLIGHT PROCEDURE экипажем допущена ошибка при вводе координат в навигационную систему IRS при первоначальной выставке вместо западной была введена восточная долгота, что явилось причиной отказав полете. КВС было принято решение о выполнении незапланированной посадки на ближайшем аэродроме, которая была выполнена благополучно. К развитию события привело некачественное выполнение процедуры CROSSCHECK - 8.3.2 Навигационные процедуры. Раздел 1. Процедуры перекрестного контроля. 1.1 Общие положения. РПП Авиакомпании и не проверка позиции IRS выбором POS REF CDU - В SOP "Preflight Procedure - First Officer. Initial Data".ПрофЛС 146____С.ИНЦ5.11.12,а/п Екатеринбург (Кольцово)ПОСТу-204-100 RA-64043ПНОневыдерж. скорости полета оценка пространств. положения(НеВыдСк)(ОцLVH)03410 70180 40324 ОН =8240ОНТ=2390ОНД=0НТД=1111ПППН-СМУ(*)W=2 Wz=1Dv=4500/ снег Экипаж выполнил высокое выравнивание, что привело к перелёту зоны приземления, и приземлился на повышенной приборной скорости. На пробеге КВС не использовал возможностии максимального реверса (РЛЭ пи пи после посадки ВС выкатилось за пределы ИВПП. Двигатели получили повреждения на рабочих лопатках вентилятора.ПрофЛС ПрочЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилась неуборка шасси после взлёта. Неуборка шасси произошла из-за заклинивания амортизатора передней стойки в обжатом положении, что вызвало срабатывание сигнализации нарушение полетной конфигурации и выдачи сигнала на блокировку рычага выпуска/уборки шасси. Заклинивание амортизатора передней стойки произошло в результате грубой посадки с перегрузкой 3,57 ед. при посадке в аэропорту Хабаровск.РЕКОМЕНДАЦИИОтсутствуют - Материалы расследования авиационного инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом, эксплуатирующим самолеты Ту обратив особое внимание на недопустимость - производства посадки вне пределов нормируемой зоны приземления - завышения приборных скоростей предпосадочного снижения и приземления - Провести разовую проверку на всем парке ВС Ту-204-ЮОВ настройки блоков торможения БУПТ 24МД. - Руководству Авиакомпании рассмотреть возможность ограничения допуска к самостоятельным полётам при перерыве в летной работе КВС более 15 дней в переходных метеоусловиях ОЗП. - Конструкторскому бюро "Туполев" провести анализ недостоверных показаний скорости на ВС Ту-204,-100В, особенно при включении реверса тяги двигателей и принять меры по устранению несоответствия сертификационным требованиям.ЗАКЛЮЧЕНИЕДанное событие классифицировать, как инцидент. Причиной события явилось выполнение посадки на незапланированном аэродроме.Причиной посадки на незапланированном аэродроме явился отказ в полете навигационной системы Причиной отказа IRS явилась ошибка экипажа при вводе координат в навигационную систему IRS при первоначальной выставке в аэропорту Аликанте.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины данного события изучить с летным составом, эксплуатирующим ВС В767.Летному составу Авиакомпании, эксплуатирующему ВС В, повторно изучить - В FCOM Bulletin for S7 Airlines. SBR-9, - требования В SOP "Preflight Procedure - First Officer. Initial Data" в части первоначальной выставки координат IRS, - процедуру перекрестного контроля в соответствии с 8.3.2 Навигационные процедуры. Раздел 1. Процедуры перекрестного контроля. 1.1 Общие положения. РПП Авиакомпании, - использование навигационной системы ВС В767.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной серьезного авиационного инцидента явилась следующая совокупность причин- ошибки экипажа воздушного судна в выдерживании скорости при пролете входного порога ВПП на 34 км/ч более расчётной ив технике пилотирования на выравнивании, приведшие к недопустимому перелёту зоны приземления- неиспользование возможности эксплуатации максимального реверса при первичном включении до скорости 50 км/ч (РЛЭ Ту-204-100В пили до полной остановки ВС (РЛЭ Ту-204-100В п. 8.1.36);- недостоверные показания приборной скорости при работе реверсивного устройства в режиме обратной тяги.РЕКОМЕНДАЦИИ- 103 - Таблица А, продолжение 19 из 25.1 23 45 67 89 147____ИНЦ14.12.12,а/п ДомодедовоВЗЛB737 VQ-BIIПлСт исправ./ раб- способность не проверена(НПров)05620 ОН =8336ОНТ=1014ОНД=210НТД=210ПППС-ПМУ(*)W=5Dv=10000/ В процессе разбега на скорости около 90 узлов (не достигнув скорости принятия решения на продолжение взлёта), произошло открытие правой форточки пилотской кабины вследствие некачественного контроля вторым пилотом закрытия форточки перед вылетом при проведении контрольной проверки оборудования кабины согласно чек-листа "Подготовка к запуску двигателей. Согласно ФАП-128, п КВС принял правильное решение на прекращение взлёта.ПрофЛС Проч152____ИНЦ23.01.13,р-н а/п МурманскМАРШB737 VP-BKVПлДЛнезакрытие, невнимательность 50104 ОН =9822ОНТ=3213ОНД=1272НТД=1272ПППН-СМУ(*)W=5(5/10) Wz=8Dv=800/ снег На высоте около 1200 ми скорости 250 узлов сработала сигнализация "MASTER CAUTION" и загорелось табло "AUTO FAIL" и "STBY". Вертикальная скорость в кабине возросла до 2000 ft/min, перепад давления 0,1 PSI и высота в кабине около 1200 ft. Экипаж уменьшил вертикальную скорость набора до 1000 ft/min. После перестановки переключателя в режим "STBY" и установки соответствующей "CAB ALT" вертикальная скорость в кабине уменьшилась дои набор был продолжен. На высоте около 2200 м КВС получил доклад от старшего бортпроводника, что в районе входной двери 1L слышен сильный шуми дует холодный воздух. При этом рукоятка двери 1L находилась в положении "Закрыто" и сигнализация открытия этой двери "FWD ENTRI" не горела. Оценив сложившуюся обстановку, КВС принял решение прекратить полёт и вернуться в а/п "Мурманск. После заруливания ВС на стоянку технический состав зафиксировал, что с правой стороны (если смотреть с земли) между дверью 1L и дверным проёмом имелась щель.ПрофЛСИнстрДокПроч153____ИНЦ31.01.13,а/п ЯкутскМАРШАн-24РВ RA-46834СКВнепреднамер. вкл./откл.(ОшВкл)02130 ОН =4229ОНТ=2673ОНД=67НТД=67ПППД-ПМУ(*)W=5Dv=3000На этапе набора высоты эшелона экипажем обнаружен отказ системы автоматического регулирования давления. Принято решение возвратиться на аэродром вылета. Причиной явилась непреднамеренная установка бортмехаником ручки трехходового крана командного агрегата системы автоматического регулирования давления в гермокабинах в промежуточное положение после запуска двигателей процессе проведения процедур проверки систем и оборудования самолета перед выруливанием.ПрофЛС Проч154____ИНЦ1.03.13,р-н а/п НогликиВЗЛМАРШDHC-8-200 RA-67257УВШСКВнекачеств. осмотри проверка ВС перед полетом(НПров)03230 40516 40534 02110 ОН =11456ОНТ=1274ОНД=1274НТД=457ПППД-ПМУ(*)W=7Dv=10000снег После взлета не убрались все стойки шасси из-за не закрытия "Landing Gear ALT Release Access Door" вследствие невыполнения КВС раздела "BEFORE START CHECKS" "NORMAL CHECKLIST DHC-8-200". После уборки шасси экипаж продолжил выполнения задания. При пересечении 15 000 feet (4572 метра) загорелась сигнализация "WARNING LIGHT" (ОПАСНОСТЬ) и одновременно "CABIN PRESS". Экипаж убедился в нарастании высоты в кабине больше нормы (из-за недостаточного количества подаваемого для наддува кабины воздуха) и, выполнив соответствующий раздел QRH, восстановил работу системы герметизации кабины в ручном режиме "MANUAL". ЗАКЛЮЧЕНИЕОткрытие форточки на разбеге произошло вследствие некачественного контроля вторым пилотом закрытия форточки перед вылетом при проведении контрольной проверки оборудования кабины согласно чек-листа "Подготовка к запуску двигателей".РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования авиационного инцидента изучить с лётным и инженерно-техническим персоналом, эксплуатирующим ВС типа Боинг 737. - Лётной службе Авиакомпании организовать и провести занятия с лётным составом по действиям экипажа в случае открытия форточки на разбеге и последующие действия экипажа в зависимости от скорости прекращения взлёта, взлётной массы, температуры воздуха и т.д. - Лётному составу Авиакомпании повторно изучить методику открытия и закрытия форточек на ВС. - Материалы данного расследования изучить с лётным и инженерно-техническим составом - С летным составом провести занятия по изучению системы автоматического регулирования давления ВС Ан-24РВ. - Провести разовую проверку работоспособности магнитофона МС-61Б на всех приписных ВС Ан Авиакомпании в связи периодическими неисправностями магнитофона МС Б.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной неуборки всех стоек шасси самолета, явилась не закрытие "Landing Gear ALT Release Access Door" (Створки рукоятки альтернативной системы уборки-выпуска шасси) вследствие невыполнения КВС раздела "BEFORE START CHECKS" "NORMAL CHECKLIST DHC-8-200" "Перед запуском" "Карты контрольных проверок DHC-8-200", в части закрытия "Landing Gear ALT Release Access Door" (Створки рукоятки альтернативной системы уборки-выпуска шасси).Причиной превышения высоты в кабине в режиме "AUTO" явилось недостаточное количество подаваемого для наддува кабины воздуха в полете. По техническому акту от 05.03.2013 предположительно из-за неверной установки регулятора количества отбираемого воздуха в полете.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента - неполное закрытие двери 1L бортпроводниками и недостаточным контролем авиатехником исполнения инструкции по наземному обслуживанию ВС В в части "Выпуск ВС" ( проверка полного закрытия передней левой двери - отсутствие видимых щелей между дверью и дверным проемом, что привело к частичной разгерметизации ВС и невозможности выполнять полёт на заданном эшелоне. Причиной неполного закрытия двери 1L явилось нарушения регулировки механизмов её навески. Это привело к тому, что дверь 1L стала не параллельна контуру проёма фюзеляжа, в результате чего стало возможным незакрытие левых замков.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования инцидента изучить с летным, кабинным и инженерно-техническим составом Авиакомпании, эксплуатирующим ВС Боинг- 737 . - В РБП-077-001 в пункте 13.3.3 "Закрытие двери изнутри" внести четкое описание контроля правильности закрытия дверей бортпроводниками - С летными кабинным составом Авиакомпании провести занятия на тему "Действия экипажа в случае разгерметизации ВС". - Провести с ИТП Авиакомпании повторное изучение инструкции по наземному обслуживанию (Ground Handling) самолетов Боинг-737. - Провести проверку технического состояния дверей на предмет нарушения механизмов регулировки навески дверей на всем парке ВС Авиакомпании - Рассмотреть возможность нанесения сигнальных рисок (стикеров) на двери и дверные проемы для визуального контроля за полным закрытием дверей - Рекомендовать фирме-изготовителю ВС Boeing Company установку двух датчиков сигнализации закрытия с обеих сторон двери.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилась непреднамеренная установка ручки трехходового крана командного агрегата 2077 системы автоматического регулирования давления в гермокабинах в промежуточное положение после запуска двигателей бортмехаником в процессе проведения процедур проверки систем и оборудования самолета перед выруливанием.РЕКОМЕНДАЦИИ- 104 - Таблица А, продолжение 20 из 25.1 23 45 67 Продолжение п.154ПрофЛСИнстрДокПроч155____ИНЦ5.03.13,а/п Ханты-МансийскВЗЛМАРШATR-72-201 VQ-BLIВВвып. полета с известн. неиспр.; недост. предполетная подготовка(ПодгП)(НРеш)40233 40537 50102 50202 06110 ОН =13704ОНТ=2857ОНД=10346НТД=2857ППП-ПМУ(*)W=3Dv=10000В процессе руления на исполнительный старт загорелось табло "LO PRESS OIL" малого давления масла в системе правого двигателя (из-за низкого уровеня масла в маслосистеме вследствие повышенного расхода масла из-за усадки уплотнений воздушного винта в результате недостаточного прогрева двигателя перед запуском. Двигатель был остановлен. ВС зарулил на стоянку. В нарушение пункта 11.2(1) РПП экипаж не доложил диспетчеру, не сделал запись в бортжурнал, принял решение долить масло и продолжить полет с незавершенным ТО. После посадки при проверке ВС обнаружена течь масла.ПрофЛС Проч156____ИНЦ17.03.13,р-н а/п ЯкутскМАРШB737 VP-BQFПлДЛнезакрытие, невнимательность 70160 ОН =4810ОНТ=3010ОНД=1310НТД=1310ПППН-ПМУ(*)В процессе набора высоты экипаж определил негерметичность гермокабины (вследствие неполного закрытия двери из-за нарушения регулировки узла навески, произошедшим в процессе эксплуатации двери экипажем. КВС принял решение о возврате на аэродром вылета. Перед вылетом, бортпроводник, выполнявший закрытие двери, и наземный персонал не смогли обнаружить, что дверь закрыта не полностью.ИнстрДокПроч158____ИНЦ23.04.13,а/п Нижнекамск (Бегишево)ПОСB737 VQ-BPPКТрм неправ. манипулир. органами управления(ОшУпр)03242 ОН =4795ОНТ=2956ОНД=0НТД=1804ПППД-ПМУ(*)W=11(11/14)После посадки и осмотра ВС на стоянке экипажем обнаружено повреждение авиашины левой основной опоры шасси. Причиной явилось нарушение КВС процедуры посадки FCOM - применение интенсивного торможения при отключенной антиюзовой автоматике колеса №1 левой основной стойки шасси (полет выполнялся с открытым MEL "Antiskid Inop")ПрофЛС ПрочРЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования авиационного инцидента изучить с летными инженерно-техническим составами, эксплуатирующими ВС типа DHC-8. - Авиакомпании совместно с разработчиком ВС типа DHC-8-200/300 доработать "Перечень регистрируемых параметров SSFDR" в части добавления каналов регистрации параметров "Выпуска-уборки всех створок и стоек шасси, а также параметра "Работы кранов отбора воздуха от двигателей - Авиакомпания по согласованию с производителем самолета DHC-8 дооборудовать пилотскую кабину видеорегистратором. - Авиакомпании внести в п "Процедуры после взлета (After take-off check)" "STANDARD OPERATING PROCEDURES (SOP) DHC-8 Авиакомпании (Технологии работы, утв. Начальником УЛЭ Росавиации от г. следующее дополнение "При достижении высоты 7000 футов в процессе набора высоты, экипаж контролирует процесс герметизации самолета. СРТ информирует экипаж фразой "7000 футов, перепад растет. Это означает, что идет герметизация кабины (перепад и высота в кабине растет, скорость изменения высоты в кабине 500 ф/мин)".Инструкторскому составу DHC-8 Авиакомпании вовремя проведения проверок на самолете и на тренажерной сессии обращать внимание на выполнение летным составом разделов "CHECK LIST DHC-8-200/300". - С летным составом DHC-8 Авиакомпании повторно изучить с принятием зачетов следующие разделы "AIRPLANE FLIGHT MANUAL (AFM) DHC-8-200/300": - "Landing Gear"; - "Air conditioning and pressurization". - Авиакомпании в целях повышения уровня подготовки обеспечить летный состав Авиакомпании индивидуальными рабочими экземплярами РПП Авиакомпании в электронном виде с обеспечением рассылки ревизий.1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   30

ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента является прерванный взлёт ВС из-за отсутствия роста скорости на пилотажных дисплеях PFD как КВС таки второго пилота.Причиной отсутствия роста скорости на пилотажных дисплеях явился отказ системы воздушных сигналов из-за невключения обогрева ППД.Причиной не включения обогрева ППД является неиспользование экипажем ручного режима обогрева датчиков полного давления системы воздушных сигналов при выполнении предполётной подготовки в условиях наличия обледенения (нарушение требований п. Использование ПОС гл. 3 часть В РПП ВС RRJ-95 Авиакомпании).РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины авиационного инцидента изучить с летными инженерно- техническим составом ПАО Аэрофлот, эксплуатирующим самолеты RRJ-95B. - Разработать мероприятия, направленные на исключение событий, связанных с действиями (бездействием) экипажей ВС в условиях возможного обледенения, для приведения их в соответствие с требованиями п. 3.4 Использование противообледенительной системы Главы 3 Дополнительные процедуры Руководства по производству полётов эксплуатанта (часть В).ЗАКЛЮЧЕНИЕПричинами авиационного инцидента явились - Некорректная работа системы регулирования давления в кабине ВС вследствие неполного закрытия левой передней двери. Образовавшийся зазор вызвал невозможность стандартной герметизации ВС и продолжения задания на полет. Неплотное закрытие двери было следствием нарушения регулировки узла навески - Недостаточный контроль со стороны бортпроводника №1 и наземного персонала ИАС за корректными стандартным закрытием двери. - Летный экипаж в наборе высоты не оценил своевременно и правильно создавшуюся нестандартную ситуацию с системой регулирования давления, что в дальнейшем привело к запоздалым действиям экипажа согласно QRH.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной появления запаха гари в кабине явилось попадание паров остатка нейтрального моющего средства в систему отбора и кондиционирования воздуха ВС.Наиболее вероятной причиной выполнения взлета воздушного судна с конфигурацией, несоответствующей требованиям РЛЭ, явилось не установка рукоятки управления спойлерами в зафиксированное положение "DOWN DETENT" перед разбегом.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования авиационного инцидента изучить с лётным составом авиакомпаний, эксплуатирующих воздушные суда Boeing 737. - Руководителям ООО "С ИНЖИНИРИНГ" выйти с предложением к разработчику о внесении изменений в АММ Сот марта 2015 г, помойке газовоздушного тракта двигателей, с целью обеспечения полного удаления остатков моющего средства в процессе выполнения работ.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной разрушения двух шин правой и одной шины левой основных опор шасси самолета Ан-24РВ RA-47363 предположительно явилось несоразмерное скорости пробега применение тормозов экипажем при отключенной антиюзовой автоматике системы основного торможения колес. Несоразмерное применение тормозов явилось следствием стандартных действий КВС - стажера в нестандартной ситуации, связанной с отключенной автоматикой юза.РЕКОМЕНДАЦИИПродолж ен ие п- 110 - Тип соб.Дата, место событияЭТАПТип ВС,бортовой номерОтказ системВид нарушения экип.Причины/факторыСтаж, налет КВСУсловия полета, МетеоОписание события 23 45 67 89 6____ИНЦ15.05.05,р-н КазачинскаМАРШМи-8Т RA-24286Дконс неправ. решение навылет, неправ. оценка МО(НРеш)(ОцМО)072 40131 ОН =10062ОНТ=10062ОНД=4361НТД=4361ПППД-ПМУ(-)Dv=10000/ дождь снег снегЧерез 1 час 04 мин. полета на эшелоне 3600 м (в облаках ) произошло самопроизвольное выключение правого двигателя ТВ2-117А без повышения температуры газов перед турбиной выше допустимой и без постороннего металлического звука. После снижения до высоты 1800 м, через 9 минут после отказа, экипаж запустил отказавший двигатель. Параметры работы правого двигателя соответствовали РЛЭ. Экипаж принял решение на продолжение полетного задания.Ош->ОткПрофЛСПроч19____ИНЦ6.05.06,а/п КызылВЗЛМи-8Т RA-22849ТрВнарушения при исполнении ККП(НПров)08410 50106 50107 404F9 ОН =14654ОНТ=10534ОНД=0НТД=8034ПВПД-ПМУ(*)На второй минуте полета экипажем было обнаружено снижение давления масла в главном редукторе ВР-8А меньше нормы ТУ в пределах 2,2-2.4 кг/см (по объяснительным экипажа. Экипажем было принято решение на возврат в аэропорт вылета Кызыл. Вертолет произвел благополучную посадку. Поданным СОК через 2 мин после запуска двигателей была зарегистрирована разовая команда "Падение давления масла в главном редукторе, которая сохранялась до окончания полета. Однако, экипажем по указателю УИЗ-6-2 не было замечено несоответствие нормальному давлению масла в главном редукторе на этапах руления, при выходе вертолета нам исполнительный старт и на режиме висения. (Нарушение требований РЛЭ п - контроль бортмехаником параметров СУ и трансмиссии после запуска двигателей, п- проверка показаний приборов на режиме висения).Ош->ОткПрофНСПроч26____ИНЦ26.09.06,р-н Южно-СахалинскаМАНМи-8МТВ RA-25420ДТОнеправ. эксплуатация ДТО(ЭкспАТ)(ОшВкл)13250 70120 ОН =2224ОНТ=2224ОНД=65НТД=262ПВПД-ПМУ(*)Экипаж выполнял полет с диспергентной установкой (подвесное устройство 4208.0479.000) на внешней подвеске для оценки ее работоспособности после ремонта. После взлета при следовании на аэродром Южно-Сахалинск, на высоте 100 метров, в горизонтальном полете бортмеханик-инструктор для слива остатка воды из бака установки на пульте управления установил АЗСГК-5 "СЕТЬ" в положение "ВКЛЮЧЕНО" при включенном переключателе "СБРОС, вследствие чего произошло открытие замка ДГ-64 на нижнем конце грузовых стропов и отцепка в воздухе диспергентной установки, которая в дальнейшем была обнаружена на земле в лесу.Ош->ОткМодБСОПИнстрДокПрочЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной непреднамеренного сброса опрыскивателя подвесного устройства в полете с вертолета Ми-8МТВ-1 RA-25420 явилась недостаточная концентрация внимания бортмеханика-инструктора при управлении подвесным устройством с пульта управления вследствие неустойчивости навыка по последовательности выполнения операций.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины авиационного инцидента изучить с летными инженерно-техническим составами, эксплуатирующими вертолеты - Обратиться в ОАО НПК "ПАНХ" с предложением по доработке технической документации по "Устройству подвесному для распыла диспергентов с вертолета Ми" с учетом недостатков, выявленных в процессе эксплуатации - Обратиться в ОАО НПК "ПАНХ" с предложением установки кнопки на выносном пульте управления вместо двухпозиционного переключателя для выполнения операции "СБРОС".Таблица А. Данные АСОБП по инцидентам с вертолетами 1-3 классов, связанным с отказами авиационной техники в результате ошибок экипажа - Материалы расследования инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом - Повторно изучить с ИТС АТБ НТЭРАТ ГА раздел 10.6. "Организация и контроль передачи ВС с незаконченным объемом работ" и технологию работ по замене масла в главном редукторе ВР-8А.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилось недопустимое снижение давления масла в главном редукторе ВР-8А, возникшее при сочетании факторов- отсутствие в журнале передачи смен информации от сменного инженера АТБ о состоянии ВС (п.п. 10.6.5.,10.6.6 НТЭРАТ ГА- невыполнение рекомендаций РЛЭ (п. 9.7.2.2. , п) бортмехаником по контролю за давлением масла.РЕКОМЕНДАЦИИЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилось сочетание следующих факторов. Принятие решения навылет КВС в нарушение требований п. НПП ГА при наличии опасных метеоявлений на маршруте полета, обход которых невозможен. Нарушение диспетчером КДП МВЛ требований п. НПП ГА, выдавшего диспетчерское разрешение навылет в указанных метеоусловиях. Попадание ВС в условия обледенения в кучево-дождевой облачности, приведшее к самовыключению двигателя.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины данного инцидента изучить с летным, инженерно-техническим персоналом, персоналом ОРВД и специалистами "Росгидромета". - Экипажам ВС, выполняющим полеты на вертолетах и самолетах 4 класса повторно изучить НПП ГА, РЛЭ и НМО ГА в части, касающейся выполнения и обеспечения полетов в горной местности и особых условия- 111 - Таблица А, продолжение 1 из 3.1 23 45 67 89 76____ИНЦ29.10.08,площадка ВынгапурМАРШМи-8Т RA-24546Дконс неправ. оценка метеообст., несвоеврем. вкл./откл., недостат. предполетная подготовка(ОшВкл)(ОцМО)(ПодгП)072 40131 40481 ОН =7605ОНТ=7584ОНД=0НТД=831ПВПД-СМУ(*)W=6Dv=3000/ дымка дождь дождьВ полете Ноябрьск - п.п.Выганпур на й мин полета по команде КВС ПОС двигателей были выключены. После кратковременной стоянки на п.п.Вынгапур без выключения двигателей с выключенной ПОС экипаж произвел взлет для полета на м.р. Холмистое. Для координации действий с экипажем Ми RA-25338, КВС принимает решение о кратковременном занятии высоты м, без согласования с диспетчером УВД. Наиболее вероятно, при наборе высоты, вертолёт вошёл в зону обледенения. После нескольких неудачных попыток связаться с бортом №25338, экипаж приступил к снижению и занятию высоты м. Наблюдая впереди по курсу изменения погоды, экипаж принимает решение на включение ПОСВ течение полёта сигнализатор обледенения СО сигнал об обледенении не выдавал, визуальных признаков обледенения не наблюдалось. В момент включения ПОС правого двигателя произошёл хлопок в районе силовой установки и правый двигатель самопроизвольно выключился. Экипаж выполнил действия по запуску отказавшего двигателя в полёте и принял решение о возврате на площадку вылета Вынгапур, удаление от которой составляло км. Запуск двигателя в полёте прошёл без отклонений и экипаж продолжил полёт до площадки вылета на двух работающих двигателях. Посадка произведена в штатном режиме.Ош->ОткПрофЛС88____С.ИНЦ11.08.09,на маршрутеМАРШМи-26Т RA-06291Дконс неправ. эксплуатация АТ(ЭкспАТ)(ВзмдЭк)07230A2010 40489 20201 ОН =11570ОНТ=3650ОНД=3650НТД=0ПВПД-ПМУ(*)Dv=10000При приближении к зоне облачности, находящейся примерно на высоте полета, КВС дал команду бортовому инженеру включить обогревы ПЗУ двигателей в положение "Ручное, передал управление пилоту и покинул кабину. Бортинженер, включив обогрев ПЗУ двигателей в положение "Ручное, при контроле параметров работы отметил повышение Твг двигателей и приближение их значения к предельным для данной высоты и режима двигателей. Пилотирующий пилот, учитывая отсутствие обледенения визуально и по сигнализации, дал команду бортинженеру переключить ПОС ПЗУ и двигателей в положение "Автомат" для увеличения параметров полета по скорости и высоте. После прибытия в кабину КВС пилот передал активное управление проверяющему и освободил правое пилотское кресло КВС для проверки его техники пилотирования с инструкторского сиденья, не сообщив ему и проверяющему о даче команды б/инженеру о включении обогрева ПЗУ двигателей в положение "Автомат. Впереди по курсу полета экипаж визуально обнаружил сплошную облачность на высоте эшелона полета и выше. КВС принял согласованное с проверяющим решение на снижение с эшелона 130 на эшелон 110 и продолжение полета на этой высоте. Получив разрешение АДС Мюнхен, приступил к снижению до эшелона 110. При пересечении эшелона 120 экипаж отметил "резкий хлопок" в левом двигателе, сигнализации об обледенении не было. Через 1 мин. 40 с. "хлопок" повторился, сработала сигнализация "Помпаж" левого двигателя, о чем бортинженер доложил КВС. Убедившись в нормальной работе двигателя, бортинженер снял сигнализацию помпажа и при отсутствии сигнализации об обледенении включил обогрев ПЗУ левого двигателя в положение "Ручное. Через 4 мин тоже повторилось с правым двигателем. КВС принял решение произвести вынужденную посадку на ближайшем аэродроме. В последующем экипаж отмечал еще несколько "хлопков, подтвержденных данными СОК. По рекомендации АДС Мюнхен экипаж произвел снижение, заходи безопасную посадку "по самолетному" на ад Эггенфельден.Ош->ОткПрофЛСДорабАТПрочЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной вынужденной посадки вертолета на аэродроме Эггенфельден (Германия) явилась неустойчивая работа двигателей Д при полетев зоне не прогнозируемого и визуально не наблюдаемого обледенения, вызванная возникновением помпажа обоих двигателей, из-за обледенения их входных устройств с последующим сходом льда в воздушный тракт двигателей, и повреждением лопаток КНД, что исключило дальнейшее продолжение полетав условиях нормальной эксплуатации вертолета. Причиной возникшего обледенения ВНА явилось непреднамеренная установка экипажем переключателя "ВКЛЮЧЕНИЕ ПОС" в нейтральное положение, что исключило возможность контроля экипажем наличия сигнализации обледенения и автоматического включения ПОС ВНА двигателей. Сопутствующей причиной события явились недостатки конструкции системы сигнализации и функционирования ПОС.РЕКОМЕНДАЦИИ - С летным составом предприятия, эксплуатирующим ВС Ми-26Т провести специальные занятия по безопасности полетов с анализом АП и АИ по причинам возникновения обледенения в полете при эксплуатации ВС Ми-26Т в различные периоды эксплуатации - На эксплуатируемом парке вертолетов Ми спланировать и провести внеплановые проверки работоспособности ПОС на земле ив полете с записью в бортовой журнал вертолетов - Обратиться в полномочные органы ГА, организации разработчика и изготовителя Ми по вопросам:а) внесения дополнений в Инструкцию по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-26Т по определению обязанностей членов экипажа по организации контроля за эксплуатацией ПОС в полете по месту и времени, с целью предотвращения непреднамеренного обледенения воздушного судна;б) обеспечения приборного контроля Тнв всеми членами экипажа, участвующими в управлении вертолетом и его системами, для принятия своевременных мер по противообледенению различных элементов ВС;в) возможности установки отдельного переключателя включения сигнализатора обледенения "Квант- М" независимо от положения переключателя "Включение ПОС" (НВ и РВ), обеспечивающего включение сигнализации об обледенении при её появлении независимо от температуры наружного воздуха г) изменения градуировки шкалы показаний ТНВ-150 для более точного отсчета температуры или заменить его прибором со шкалой измерения Тнв до 70 - С, оцифровкой 10 - Си ценой деления - С- Руководящему командно - летному и инспекторскому составу провести анализ материалов комплексных проверок инструкторского состава летных специалистов, эксплуатирующих вертолет Ми -Т с целью выявления отклонений в технологии работы и взаимодействия членов экипажа на различных этапах полета- Подготовить и провести специальные тренажи в кабине вертолета Ми по правилам эксплуатации ПОС в условиях прогнозируемого или непреднамеренного попадания в условия обледенения- Материалы расследования серьезного инцидента изучить с летным составом и ИТП.- С летным составом повторно изучить действия экипажа при попадании в условия обледенения.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилось неправильная эксплуатация AT экипажем, выразившаяся вне включении ПОС двигателей в положение "Ручное" при выполнении полёта в условиях возможного обледенения. Обледенение входного направляющего аппарата, при полёте с выключенной ПОС, и последующий "срыв" продуктов обледенения, при включении ПОС, в газовоздушный тракт правого двигателя привело к его самовыключению.РЕКОМЕНДАЦИИ - Причины и обстоятельства инцидента изучить с лётным составом, диспетчерским составом УВД, инженерно-техническим составом - Разъяснить членам экипажа вертолётов Ми, что визуальная оценка отсутствия условий обледенения ВС в воздухе из кабины пилотов является субъективной- 112 - Таблица А, продолжение 2 из 3.1 23 45 67 89 96____ИНЦ27.03.10,а/п КуаджокПОСМи-26Т RA-06079НВнесвоеврем. манипулирование органами управления(ОшУпр)91110B3040 06510 ОН =20010ОНТ=3125ОНД=3125НТД=3125ПВПД-ПМУ(*)Dv=10000После посадки "по-самолетному" и вывода двигателей на МГ в процессе пробега, что не регламентировано РЛЭ Ми, в условиях пыльного вихря, командир увидел несколько коров, пересекающих посадочную полосу. Одновременным взятием ручки общего шага винта и циклического шага на себя КВС, во избежание столкновения, уменьшил длину пробега, после чего уменьшил общий шаг НВ допри взятой "на себя" ручке управления ЦШ, а затем, через 1 сек отдал ручку ЦШ "от себя" . При послеполетном осмотре было обнаружено повреждение лакокрасочного покрытия в районе го иго отсеков всех лопастей несущего винта.Ош->ОткПрофЛСПроч108____ИНЦ30.10.10,а/п МирныйМАРШМи-8Т RA-22326ПлДЛнекачеств. осмотри проверка ВС перед полетом(НПров)07110 50203 ОН =11047ОНТ=5657ОНД=5657НТД=5657ПВПД-ПМУ(*)W=2Dv=10000/ После взлета на высоте ми скорости полета 170 км/ч по информации одного из пассажиров бортмеханик с разрешения КВС вышел в грузовую кабину, произвел осмотри через правый блистер обнаружил открытие правой крышки редукторного отсека, о чем доложил КВС. Экипаж принял решение на возвращение в а/п вылета. В процессе выполнения захода на посадку на высоте м экипаж услышал удар по фюзеляжу справа сзади вертолета. На земле был обнаружен обрыв правой крышки редукторного отсека, которая висела на ограничительном тросе. Узлы крепления крышки были вырваны.Ош->ОткИнстрДокПроч109____ИНЦ2.11.10,а/п АбешеПОСМи-26Т RA-06045ПлФнедостат. предполетная подготовка(НПров)05330 404E2 ОН =6420ОНТ=2807ОНД=0НТД=2807ПВПД-ПМУ(*)После заруливания на стоянку и выключения двигателей, на послеполётном осмотре обнаружены обрыв крышки люка заземления и ШРАПа, а также две пробоины наружной обшивки фюзеляжа, произошедшие от удара штырём заземления.Ош->Отк1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   30

Проч25____ИНЦ23.08.06,MBTR-481 Пикор-ДюртюлиМАРШТу-134А RA-65043СУСневыдержива ние заданной высоты маршрута(НАВ)40311 ОН =13024ОНТ=9424ОНД=3824НТД=3824ПППД(*)ВС , выполнявшее рейс по маршруту Челябинск - Шереметьево, на участке МВТ R-481 Пикор -Дюртюли изменило заданный эшелон полёта с 9600 дом без разрешения диспетчера Уфимского РЦ ЕС ОрВД. После занятия воздушным судном эшелона 9600 экипаж перешел на пилотирование с помощью автопилота. Поданным СОК, ВС без вмешательства экипажа начало плавно набирать высоту. Изменение высоты полёта произошло по причине отказа усилителя рулевых машин У вар сер №0650073. Данное изменение высоты экипажем ВС своевременно не было обнаружено.Диспетчер РЦ "Запад ВВП" обнаружил изменение заданного эшелона полёта ВС в сторону увеличения. Полёт ВС осуществлялся по бесконфликтной траектории. Когда высота полёта ВС составила 9930-9950 м, диспетчер УВД проинформировал экипаж, который подтвердил принятую информацию по высотомеру и снизился до эшелона 9600.ПрофУВДПрофЛС27____ИНЦ4.10.06,на маршрутеМАРШИл-96-300 RA-96015ТСнеправ. экспл. топливной системы(ЭкспАТ)02840 70110 ОН =14208ОНТ=3874ОНД=0НТД=1387ППП-ПМУ(*)Через 7 ч 20 мин полетасработала сигнализация о резервном остатке топлива в баке №2 (т. Бортинженер открыл все краны кольцевания и приступил к перекачке топлива из бака №1 в бак №2. Через сек в кадре КИСС мнемознак насоса №2 бака №1 перекрасился из зеленого в белый цвет (выключенное положение. Топливо из бакане поступало. Когда в баке №2 осталась т, были выключены оба подкачивающих насоса этого бака. Увеличивалась разница по количеству топлива в симметричных баках (лев - прав 1 - 4). Сработала сигнализация о недопустимой разнице топлива в баках лев - прав. Для устранения этой разницы бортинженер открыл кран перелива из бака лев в бак №1. Через некоторое время сработала сигнализация о недопустимой разнице топлива в баках 1 - 4. Между баками 1 - 4 разница составляла 6.5 т. На подходе кап Шереметьево, учитывая сложившуюся ситуацию, КВС запросил внеочередную посадку. Посадка выполнена благополучно.ЗАКЛЮЧЕНИЕИзменение заданного эшелона (высоты полета) на участке МВТ R-481 Пикор -Дюртюли без разрешения диспетчера РЦ ЕС ОрВД Уфа (сектор "Запад ВВП") произошло по причине нарушения экипажем ВС требований п.п. 7.5.1. и 7.5.2. НПП ГА, п. 3.6 абзаца 1;8 "Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа самолёта Ту-134А" от г. №14-25-180, выразившегося в потере контроля за выдерживанием заданных параметров режима горизонтального полета.Сопутствующая причина - отказ усилителя рулевых машин У вар сер № 0650073 автопилота.РЕКОМЕНДАЦИИ - Результаты расследования изучить с персоналом Эксплуатанта, службы движения Башкирского Центра ОВД. - С лётным составом повторно изучить HПП ГА п.п. 7.5.1, 7.5.2 и Технологию работы экипажа в части контроля за выдерживанием установленной высоты полёта воздушного судна.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом Эксплуатанта. - Повторно изучить с летным составом, выполняющим полеты на ВС Ан разделы РЛЭ самолета Ан (Ан-24РВ) пункт 5.1. "Отказ двигателя" и 5.2. "Пожар на самолете Инструкцию по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ан НППГА-85 п.п.7.1.12,7.1.13. - Начальнику а/п Менделеево для обеспечения полетов укомплектовать расчеты аварийно-спасательных команд пожарной машиной и медицинским персоналом.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной отказа двигателя явилось его внутреннее разрушение, ставшее причиной пожара из-за попадания горячих газов из камеры сгорания через трубопроводы системы суфлирования в ЦС-24.Попадание горячих газов в трубопроводы системы суфлирования произошло через пробоины внутреннего корпуса ого соплового аппарата.Пробоины внутреннего корпуса образованы фрагментами разрушившегося фланца лабиринтного уплотнения дефлектора первой ступени рабочего колеса турбины.Разрушение фланца лабиринтного уплотнения произошло из-за его перегрева вследствие трения о лабиринтную втулку по причине перемещения ротора двигателя.Перемещение ротора двигателя произошло из-за разрушения упорного шарикоподшипника 4А276214БТ2.Пожар в двигателе произошел из-за несвоевременного его выключения после получения информации об отказе двигателя- 119 - Таблица А, продолжение 5 из 23.1 23 45 67 89ПрофЛСДорабАТПроч28____ИНЦ19.10.06,а/п АрхангельскЗАХВЗЛАн-24РВ RA-46528УкШвылет на неиспр. ВС(НРеш)03260 50104 50106 50202 ОН =9839ОНТ=9839ОНД=0НТД=1531ПППД-ПМУ(*)На основании Акта оценки технического состояния ВС и записи в бортжурнале ВС выполнялся перегон из а/п Нарьян Мар в а/п Архангельск без пассажиров на борту с наличием неустранённой неисправности сигнализации передней стойки шасси. Полёт выполнен с убранными шасси. При заходе на посадку в а/п Архангельск после выпуска шасси сигнализация выпущенного положения передней стойки шасси не включилась. Бортмеханик проверил исправность ламп сигнализации, убедился в их исправности, через смотровое окно передней стойки шасси убедился в постановке стойки на замок выпущенного положения, о чём доложил КВС. Командир воздушного судна принял решение выполнить касание ВПП основными стойками шасси, о чём доложил диспетчеру УВД . После приземления на основные стойки шасси бортмеханик доложил КВС о включении сигнализации передней опоры шасси, уточнил возможность снятия воздушных винтов "с упора, что свидетельствует о пробеге самолёта в трехточечном положении. На пробеге и рулении сигнализация выпущенного положения всех стоек шасси работала штатно. Накануне, 18.10.06, в аэропорту Нарьян имел место инцидент с этим ВС по аналогичной причине, вызванной несрабатыванием сигнализации выпущенного положения передней опоры шасси. Была проведена оценка тех. состояния ВС, по результатам которой оформлен Акт, согласно которому ВС допускался к перелёту в аэропорт базирования Архангельск с выпущенным шасси без пассажиров. Однако, в нарушение па) НТЭРАТ ГА, полная информация о неисправности, не влияющей на безопасность полёта, до КВС доведена не была, Акт ОТС ему не представлен, разрешение на перелёт с выпущенным шасси от полномочного органа получено не было. МодБСОППроч39____ИНЦ20.04.07,а/п УфаПОСТу-154Б-2 RA-85522КТрм несвоевременное вкл./отк. реверса невыдерж. напр. на разбеге пробеге(ОшУпр)404FA40363 40351 03245 ОН =13010ОНТ=6920ОНД=0НТД=3660ПППД-ПМУ(*)W=1 Wz=3Dv=4000/ дымка дождь дождьПосадка выполнялась по ILS в автоматич. режиме с закрылками 45°, на расчетной скорости при боковом ветре 3 мс слева. Опускание передней стойки произошло при отклоненной правой педали. В процессе пробега двигатели вышли на полную обратную тягу несинхронно, что привело к появлению дополнительного разворачивающего момента вправо, в результате чего произошел интенсивный разворот ВС вправо. КВС парировал разворот самолета вправо полным отклонением левой педали и применением раздельного торможения от левой педали. На эти действия ВС не реагировало. Несрабатывание тормозной системы произошло из-за неполного обжатия основных опор шасси, т.к. давление в верхних полостях левого и правого амортизатора основных опор шасси, согласно акта технической оценки, превышает допустимое значение согласно ТУ более чем в 2.7 раза.Для предотвращения выкатывания КВС принял решения не отключать реверс до полной остановки ВС. Пытаясь избежать выкатывания самолета за пределы ВПП, КВС переходит на управление от ручки управления передней опорой, и самолет становится управляемым, но, двигаясь по инерции, выходит за пределы ВПП нам правой тележкой шасси и, пройдя 81 м по грунту, выходит на ВПП на Vnp=80 км/ч. СовЛЭ АТИнстрДокПрочЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной выкатывания за пределы ИВПП явились совокупность следующих факторов:-наложения двух разворачивающих моментов от уборки угла упреждения отклонением правой педали и несинхронности выхода 3 и 1 двигателей на максимальную обратную тягу, приведших к резкому изменению курса вправо на 11°;- невыполнение экипажем рекомендации п. РЛЭ в части "реверс включать после опускания на передние колёса и при движении самолёта по оси ВПП или параллельно ей - невыполнение экипажем рекомендации п) РЛЭ в части немедленного выключения реверса, прекращения торможения колеси отключения управления передней стойкой (перевод ее на самоориентирование) при угрозе бокового выкатвания.- несрабатывание тормозной системы из-за неполного обжатия штоков основных опор шасси вследствие перезарядки азотом верхних полостей амортизаторов главных опор шасси, что привело к несвоевременному включению в работу блокировочных кранов для подачи рабочей жидкости к тормозным устройствам главных опор шасси.РЕКОМЕНДАЦИИ - Повторно изучить с лётным и инженерно-техническим персоналами требования разделов 2.4; 4.5; 7.10 НПП ГА, 4.2; 6.5 НТЭРАТ ГА, Распоряжение ФСНСТ от 05.03.05 № АН -Р (ФС) "О порядке оформления разовых разрешений на полёты гражданских воздушных судов - Предприятиям промышленности разработать и внедрить мероприятия по повышению надёжности концевых выключателей в эксплуатации - Недостатки и нарушения, выявленные входе расследования данного инцидента, довести дол тного и инженерно-технического персоналов служб - Обстоятельства и причины данного инцидента изучить с техническими летным персоналом, эксплуатирующим ВС Ил - В план технической учебы летного персонала включить тему особенности эксплуатации топливной системы самолета Ил - Рассмотреть вопрос об использовании свободных пар контактов на кнопках ПК-4А включения насосов подкачки топливных баков на панели управления топливной системой - Реализовать предложение Эксплуатанта по проведению замены кнопочных переключателей на действующем парке ВС на переключатели с улучшенными эксплуатационными характеристиками и оснащенными светодиодами.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного инцидента явилось сочетание следующих факторов- несрабатывание сигнализации выпущенного положения передней стойки шасси из- за разрегулировки концевого выключателя ДП-702 ;- невыполнение требований па) НТЭРАТ ГА инженерно-техническим персоналом и экипажем ;- невыполнение КВС требований п. НПП ГА ;- невыполнение бортмехаником требований п . НПП ГА-85.РЕКОМЕНДАЦИИ - Материалы расследования изучить с лётным и инженерно- техническим составом - Лётному составу повторно изучить п. 4.2.12 РЛЭ Ту-154Б. - Инженерно-авиационной службе при подготовке к ВЛП и ОЗП, при выполнении очередного периодического ТО выполнять рекомендации ТК 2.08.27. выпуска 8 по проверке давления и приведение в соответствии с ТУ и регионами эксплуатации AT в амортизаторах основных и передних опор шасси.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной срабатывания сигнализации о резервном остатке топлива в баке № 2 явилось нарушение нормальной последовательности выработки топлива, наиболее вероятно, из-за подмерзания поплавкового клапана перелива из бака № лев в бак № 2. Причиной самовыключения насосав баке № 1 и, как следствие, невозможности перекачки топлива из бака №1 в другие, явился отказ кнопки включения насоса из-за низкой надежности и недостаточного учета факторов безотказности кнопок ПК-4. Со стороны бортинженера отсутствовал контроль за распределением топлива по баками равномерностью его выработки, что не позволило ему правильно оценить создавшуюся ситуацию и своевременно ее исправить мерами, предусмотренными РЛЭ.РЕКОМЕНДАЦИИПродолж ен ие п- 120 - Таблица А, продолжение 6 из 23.1 23 45 67 89 40____ИНЦ22.04.07,а/п ДомодедовоВЗЛТу-134А RA-65881КТрм вылет на неисправном ВС(НРеш)03245 70120 40534 ОН =5000ОНТ=2500ОНД=0НТД=1900ПППД-ПМУ(*)При выполнении рейса 9392 по маршруту Домодедово - Самара, на предварительном старте, при применении тормоза колес загорелось табло "ТОРМ." давление в основной тормозной гидросистеме ниже 140 кг/см2 и насосная станция автоматически не включилась в работу, однако экипаж, формально выполнив ККП, продолжает выполнение рейса. Индикация табло "ТОРМ." и РК "Мало давления в основной ГС" МСРП-64 пропадает на высоте 8380 м, что говорит об обнаружении экипажем предупреждающей индикации и включении насосной станции вручную. В дальнейшем предупреждающая индикация и РК Мало давления в основной ГС" происходит на посадке в а/п Курумом, одновременно с применением тормоза колес. Экипаж не записал замечание по работе основной тормозной гидросистемы в бортжурнал самолета и выполнил рейс 9393/9394 по маршруту Самара -Домодедово-Самара. В обоих полетах рейса также происходит индикация табло "ТОРМ." и регистрация РК "Мало давления в основной ГС. Только после выполнения рейса 9394 экипаж сделал запись в бортовом журнале о загорании табло "ТОРМ." и падении давления в основной тормозной гидросистеме до 120 кг/см2. Уменьшение времени регистрации разовой команды свидетельствует о том, что экипаж следил за давлением в основной тормозной гидросистеме и по причине невключения в автоматическом режиме насосной станции из-за отказа переключателя давления масла ПДМ-210 поддерживал рабочее давление в системе нажатием выключателя ВНГ-15.ДисцПроч46____ИНЦ18.06.07,а/п КонстанцаПОСB757 EI-DUCСУСнесвоеврем. манипулир. органами управления(ОшУпр)40464 02762 199 ОН =6015ОНТ=3060ОНД=350НТД=2723ПППД-ПМУ(*)W=5(3/8) Wz=2 При выполнении послеполётного осмотра в аэропорту Домодедово, экипажем обнаружено повреждение хвостовой пяты и заднего сливного насадка водяной системы. Данные повреждения самолёта возникли вследствие касания хвостовой частью самолёта о взлётно-посадочную полосу на посадке в аэропорту Констанца.По данным СОК касание ВПП основными стойками произошло на скорости 118kt (рекомендуемая 117kt) с максимальным углом тангажа +7,6° (на 1,6° больше рекомендованного FCTM) и перегрузкой 1,193. После приземления произошло падение скорости и угла тангажа. Чтобы предотвратить резкий удар передней стойкой о ВПП КВС взял штурвал на себя практически до упора с увеличением тангажа до 9.8°. Через 7 сек после приземления произошел автовыпуск спойлеров. Приуменьшении тангажа с 9.8° до 9.1° произошла самопроизвольная уборка спойлеров. КВС выпустил спойлеры вручную рукояткой SpeedBrakes, что на скорости 101kt привело к увеличению тангажа до 10.9°. В дальнейшем пробег проходил без отклонений.ПрофЛСИнстрДокСовЛЭ АТ47____ИНЦ27.06.07,р-н ВнуковоМАРШТу-134А RA-65916СКВнеправ. эксплуатация АТ(ЭкспАТ)02180 60203 ОН =0ОНТ=4200ОНД=0НТД=800ПППД-ПМУ(*)После взлета самолета в наборе высоты экипаж включил наддув кабины, но, руководствуясь вероятно ограничениями п, РЛЭ, 6.6.1, установил расход в линии вентиляции не более 4,4 ед. по УРВК, не обеспечив полного открытия заслонок 2517 подачи воздуха в кабину до загорания светосигнального табло "Наддув включен, как это требует п, РЛЭ, 6.6.1. То. увеличения подачи воздуха до максимально возможной на этапе набора высоты экипажем не производилось. После перехода на дублирующую СРД и значительного увеличения подачи воздуха в кабину перепад давлений стал расти и достиг 0,36кг/см2 при Нм, (Нкаб., из объяснений экипажа, равнялся м, однако экипаж не выдержал полного времени, необходимого для восстановления параметров дублирующей СРД, поскольку скорость изменения давления в кабине поддерживается демпфером агр. Р и составляет 0,15-0,3 мм рт.ст/сек, резко уменьшил отбор воздуха по УРВК и прекратил выполнение полетного задания.СовРем АТПрочРЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом Авиакомпаний, эксплуатирующим самолеты типа Ту - ОАО "РЗГА №412" усилить контроль за выполнением технологии ремонта.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной авиационного события явилась совокупность факторов. Посадка с углом тангажа на 1,6° более рекомендованного FCTM Boeing 757/200 2. Самопроизвольная уборка SpeedBrakes в автоматическом режиме после приземления на пробеге, что привело к разбалансировке самолёта по продольному управлению. Несоразмерные действия рулем высоты при разбалансировке самолёта в процессе пробега из-за самопроизвольной автоматической уборки и ручного выпуска спойлеров.4. Выпуск спойлеров в ручном режиме не является нормальной процедурой (Normal procedures), поэтому данные действия и их последствия не описаны в технологии работы экипажа Боинг 757/767 Авиакомпании. Описания действий пилотов в случае не выпуска спойлеров после посадки в автоматическом режиме, и четкое выполнение КВС действий, описанных в FCTM Boeing-757, привело к возникновению кабрирующего момента, увеличению угла тангажа на пробеге в момент выпуска спойлеров и касанию "хвостовой пятой" поверхности ВПП.РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельства и причины авиационного события изучить с летным составом АК на разборах АЭ. - Провести занятия и принять зачёты ул тного состава по особенностям аэродинамики самолёта Боинг757/200 при выполнении посадки и выпуске спойлеров в автоматическом и ручном режимах - Руководству ЛК ОАО "Авиакомпания "Красноярские авиалинии" рассмотреть вопрос о внесении в технологию работы экипажа процедуру выпуска спойлеров на пробеге в ручном режиме - Провести тренировку ЛС на комплексном тренажёре Боинг 757/200, по выпуску спойлеров в ручном режиме, на пробеге после посадки.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричиной инцидента явилась негерметизация ВС вследствие недостаточного количества подаваемого от двигателей воздуха из-за неправильных (завышенных) показаний УРВК по причине негерметичности воздухопровода "Статика" на участке от мерной шайбы до гермошпангоута №55.Негерметичность воздухопровода "Статика" явилась следствием его сквозной потертости о край ниппеля гайки подсоединения к проходнику гермошпангоута №55 из-за некачественного монтажа воздухопровода на ОАО "РЗГА Способствующей причиной негерметизации ВС явилось неполное открытие заслонок отбора воздуха от двигателей экипажем.ЗАКЛЮЧЕНИЕПричинами авиационного инцидента являются - Падение давления в основной тормозной гидросистеме вследствие невключения в автоматическом режиме насосной станции Д из-за отказа переключателя давления масла ПДМ-210 по причине КПН.- Формальное выполнение экипажем карты контрольных докладов на исполнительном старте- Сокрытие возникшей неисправности ВС.- Вылет на заведомо неисправном ВС.1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   30

ПрофЛСПроч69____ИНЦ28.05.08,а/п ПулковоПОСA-320 VP-BWFОДу скорость полета менее рекомендов.(НеВыдСк)(ВзмдЭк)40323 40539B2030 02230 ОН =20483ОНТ=0ОНД=0НТД=3355ПППД-ПМУ(*)W=5Dv=1500При заходе на посадку в Пулково с включенным автоматом тяги произошло падение скорости ниже расчетной для захода на посадку. При этом приземление произошло с вертикальным ускорением ед. с последующим отделением ВС от ВПП. Повторное приземление произошло с вертикальным ускорением ед. Заруливание на стоянку выполнено на собственной тяге. Пассажиры не пострадали. До снижения по глиссаде полет ВС проходил без отклонения от установленных процедур и скорости 136kt. По результатам расчетов Airbus, наблюдалось изменение направления ветра на

СовЛЭ АТ
ПрофЛС
Дисц
182
____
ИНЦ
3.07.15,
р-н ад Ереван
ВЗЛ
B737
VQ-BPP
ОДк превыш. доп. значений параметров
(ОшУпр)
07230 50299 404FG
Н/Д
ППП
Д-ПМУ(*)
W=2
Dv=10000
На взлете экипаж услышал двойной хлопок с левой стороны и почувствовал разворачивающий момент. Произошло падение оборотов двигателя 1 до малого газа и загорелась сигнализация предельной температуры выходящих газов. КВС решил вернуться на аэродром вылета. При посадке экипаж использовал реверс аварийного двигателя, при этом произошёл заброс температуры выходящих газов до С. При осмотре обнаружено разрушение рабочих лопаток и лопаток соплового аппарата турбины низкого давления.
ПрофЛС
ПрофНС
ИзмРЛЭ Проч - Обстоятельства и причину инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом Авиакомпании, авиакомпаний, зарегистрированных в Республике Армения и эксплуатирующих самолёты Б - Лётному и инженерно-техническому составу Авиакомпании, выполняющему работы по запуску и опробованию двигателей на Б, повторно изучить требования производителя ВС в части, касающейся допустимых параметров двигателя при запуске - Сертифицированному центру обработки полётной информации самолета Boeing 737-500 Авиакомпании повторно изучить максимально допустимые параметры двигателей CFM-56-3, эксплуатируемых в авиакомпании -Авиакомпании вместе с компанией-производителем ВС "Боинг" проработать вопрос включения в QRH самолёта Б ограничений по использованию реверса аварийного двигателя, параметры которого стабилизированы переводом РУД в определённое положение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Инцидент произошел в результате его возврата на аэродром вылета из-за падения оборотов двигателя СУ до оборотов малого газа и загорания красной лампы предельной температуры выходящих газов. Причиной падения оборотов двигателя СУ явилось разрушение лопаток статора и ротора турбины низкого давления. Наиболее вероятной причиной разрушения лопаток статора и ротора турбины НД явились первоначальные повреждения, полученные в результате превышения допустимой температуры выходящих газов при запуске СУ, выполненного 01.07.2015г.
РЕКОМЕНДАЦИИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной отказа двигателя, характеризуемого падением давления масла по ИКМ наконечном этапе захода на посадку, стала неисправность усилителя регулятора температуры УРТ А, выразившаяся в несоответствии параметров его работы техническим нормам, вследствие отказа элемента его конструкции - потенциометра "НОМИНАЛ".
Выкатывание воздушного судна на левую обочину ИВПП после приземления, явилось следствием отклонения траектории движения центра масс воздушного судна, от планируемого, в условиях полета, при которых запас боковой управляемости воздушного судна для выдерживания задаваемой траектории оказался исчерпанным.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Авиапредприятиям, эксплуатирующим самолеты Ан, рассмотреть данное событие в рамках собственной СУБП.
- Провести с экипажами воздушных судов повторное изучение раздела РЛЭ самолета Ан "Действия экипажа при отказе двигателя на предпосадочном планировании. Обратить особое внимание летного персонала на тщательный мониторинг состояния силовой установки при взлете и посадке ВС с отработкой безошибочного применения соответствующей фразеологии при взаимодействии в экипаже - Обратить внимание летного персонала на их должностную обязанность по реализации норм воздушного законодательства и требования разработчика авиационной техники - Организовать дополнительную тренажерную тренировку летного состава по отработке взаимодействия членов экипажа при отказе двигателя на предпосадочном планировании - Обстоятельства авиационного инцидента довести до командно-лётного, инспекторского, инструкторского ил тного состава Авиакомпании и специалистов службы ОВД.
- Повторно изучить с лётным составом Авиакомпании- главу XLVIII "Отказ бортовых или наземных систем (средств) радиосвязи" Федеральных авиационных правил полётов в воздушном пространстве Российской Федерации №136/42/51 от г- п РЛЭ ВС Ан (действия экипажа при возможных неисправностях радиооборудования - Провести техническую учёбу с лётным составом Авиакомпании с целью конкретизации и определения различия признаков отказа радиосвязного оборудования ВС Ан-24.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной авиационного инцидента явился отказ датчика перекоса "FLAP SKEW SENSOR" (Т, приведший к формированию сигнала о несинхронном положении секций закрылков (skew condition) и, как следствие, к блокированию гидравлического привода выпуска закрылков и их невыпуску.
Неполное выполнение экипажем процедур QRH "Trailing Edge Flap РЕКОМЕНДАЦИИ - Обстоятельстве и причины, приведшие к данному авиационному инциденту, изучить с лётным инженерно-техническим составом, эксплуатирующим ВС типа Boeing 737.
- Разработать и внедрить мероприятия по повышению надежности датчиков перекоса "SKEW SENSOR" на воздушных судах типа Boeing 737NG.
- Провести с экипажем дополнительную техническую учебу и занятия по СМ с контролем готовности.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Продолж ен ие п- 137
-
Таблица А, продолжение 23 из 23.
1 2
3 4
5 6
7 8
9 183
____
ИНЦ
22.07.15,
на маршруте
МАРШ
A-321
VQ-BOB
ПНО
исправн./ работоспос. не проверена
(НПров)
03440 70110 ОН =10965
ОНТ=6733
ОНД=7567
НТД=5522
ППП
Д-ПМУ(*)
Dv=10000/ На эшелоне экипажем были отмечены периодические сообщения на MCDU "CHECK IRS 1 (2, 3)/FM POSITION". Проверив страницу POSITION MONITOR, экипаж определил уход по всем трём инерциальным системами пришёл к выводу об их возможной неисправности. Экипаж не выполнил процедуру проверки точности навигации, принудительно не исключив из работы коррекцию по GPS. КВС принял решение о вынужденной посадке. Причиной срабатывания сигнализации "CHECK IRS 2", "CHECK LRS 3", "CHECK LRS 1" в полёте явился некорректный сигнал приёмника GPS 1, который привёл к увеличению погрешности осреднённого навигационного сигнала GP/IR, который используется навигационным комплексом ВС при навигации по сигналами ADIRU.
Проч
184
____
ИНЦ
30.07.15,
а/п Милан
ВЗЛ
A-321
VP-BOC
ПлСт некачеств. осмотри проверка ВС
(НПров)
(ОшУпр)
05610 ОН =15334
ОНТ=6862
ОНД=0
НТД=5940
ППП
Д-ПМУ(*)
Dv=10000/ При разбеге произошло открытие правой форточки (не была зафиксирована рукоятки закрытия. Пилот-инструктор передал управление самолётом КВС и безуспешно попытался закрыть форточку. КВС решил прекратить взлет на скорости 147 kt. Торможение при прекращении взлета производилось в автоматическом режиме. В процессе интенсивного торможения КВС не включила пилот-инструктор не проконтролировал) реверс двигателей. Инспектированием установлено выплавление термосвидетелей колёс основных стоек шасси вследствие перегрева тормозных устройств более С. Тормозные устройства №1, №2, №3, №4 были заменены.
ПрофНС
ПрофЛС
Проч
191
____
ИНЦ
24.11.15,
р-н а/п Бамако
ВЗЛ
МАРШ
Ан-74
RA-74044
УВШ
вып./убор. на скорости более установл.
(ОшВкл)
03230 70160 ОН =2003
ОНТ=211
ОНД=0
НТД=131
ППП
Д-ПМУ(*)
Dv=10000
После отрыва самолёта от ВПП бортмеханик по команде "Шасси убрать, не убедившись в отключении блокировки уборки шасси на земле (лампа-кнопка "Блокировка шасси" продолжала гореть) перевёл рукоятку "Шасси" в положение "Уборка. Через 20-25 секунд после установки рукоятки "Шасси" в положение "Уборка, бортмеханик перевёл рукоятку в положение "Откл", не проконтролировав уборку по погасанию сигнализаторов промежуточного положения шасси. КВС и второй пилот, не проконтролировав положение шасси, продолжили первоначальный набор высоты. На скорости 375 км/час КВС, игнорируя, что максимально допустимая приборная скорость уборки - выпуска шасси составляет 350 км/час, дал команду на уборку шасси. Сработала сигнализация "Скорость велика. КВС пытался погасить скорость увеличением тангажа, но, учитывая время уборки шасси, снизить скорость до требуемой не удалось. Дальнейший полёт прошёл в штатном режиме. Причиной непогасания сигнализации лампы-кнопки "Блокировка шасси" в полете явился отказ блока микровыключателей БМВ левой передней основной опоры шасси.
ПрофЛС
Дисц
ИнстрДок
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной превышения максимально допустимой приборной скорости при уборке шасси явилось нарушение технологии работы экипажа при выполнении взлёта и недостаточный контроль КВС за работой экипажа.
Сопутствующей причиной явилась неисправность блока микровыключателей БМВ левой передней основной опоры шасси.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обстоятельства события изучить с летным составом эксплуатирующим ВС Ан - Экипажам повторно изучить "Инструкцию по взаимодействию и технология работы членов экипажа самолёта Ан" Авиакомпании - Командно-лётному и инструкторскому составу требовать неукоснительного исполнения "Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа самолёта Ани РЛЭ Ан экипажами выполняющими полёты в Республике Мали и ЦАР.
- Направить отчёт по результатам расследования в ДПП, ДТО ВС для ознакомления персоналом в части касающейся - Руководству ДПП разработать необходимые корректирующие мероприятия для исключения подобных случаев- рассмотреть вопрос об изучении конструктивных особенностей форточки и тренировки Л при первоначальной подготовке и однозначности трактовки физического контроля закрытия форточки - разработать рекомендации по действиям экипажа в случаях открытия форточки при выполнении взлета и внести их в нормативные документы - Экипажам ВС ЛО А ДПП при производстве полётов строго выполнять предписанные стандартные процедуры в части контроля закрытия форточек кабины экипажа ВС.
- Повторно провести занятия с летным составом по конструктивным особенностям работы замка форточки - Руководству ДПП об исполнении рекомендаций доложить в ДУБП до 10 сентября 2015 г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной посадки на незапланированный аэродром стало ошибочное решение КВС о возможных неисправностях инерциальных систем.
Принятию ошибочного решения способствовало невыполнение экипажем процедуры А QRH А "NAV FM/GPS РЕКОМЕНДАЦИИ Материалы расследования авиационного инцидента изучить с лётным и инженерным персоналом авиакомпаний, эксплуатирующих воздушные суда А319/320/321.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной прерванного взлёта , явилось открытие форточки рабочего места второго пилота из-за неустановки рукоятки закрытия форточки в крайнее фиксированное положение.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- 138
-
Тип
соб.
Дата, место
события
ЭТАП
Тип ВС,
бортовой
номер
Отказ
систем
Вид нарушения
экип.
Причины
/
факторы
Стаж, налет
КВС
Условия полета,
Метео
Описание события 2
3 4
5 6
7 8
9 24
____
ИНЦ
19.08.06,
н. п. Плазарев
ЗАХ
Ми-2
RA-20970
СВ
нарушение правил радиообмена
(ОшРСв)
02310 19510 ОН =9565
ОНТ=8180
ОНД=8180
НТД=8180
ПВП
Д-ПМУ(*)
При заходе на посадку на посадочную площадку н.п. Лазарев КВС не доложил диспетчеру МДП о производстве посадки и времени стоянки. После неоднократных вызовов на всех каналах связи, включая аварийную частоту 125,1 МГц, руководитель полетов аэродрома Николаевск-на-Амуре передал сообщение о потери радиосвязи в соответствии с Табелем сообщений о движении воздушных судов в РФ. КВС, передав сообщение о посадке "блиндом", не установив двусторонней связи с диспетчером МДП, не получив подтверждения о принятии его радиограммы диспетчером приступил к снижению и производству посадки в пункте назначения, на посадочную площадку н.п. Лазарев, чем нарушил п. Правили фразеологии радиообмена при выполнении полетов и управлении воздушным движением, не сообщил диспетчеру о посадке, предполагаемом времени нахождения на посадочной площадке и о своих дальнейших действиях, а также п. 8.2.7.2 НПП ГА, выразившееся вне принятии мерк восстановлению связи с диспетчером.
После взлета с п/п Лазарев с больным на борту и набора безопасной высоты КВС связался с диспетчером ДПК и доложило производстве взлета и решении следовать на аэродром назначения Николаевск-на-Амуре.
МодБСОП
НовНСОП
Проч
50
____
ИНЦ
23.08.07,
р-н н.п.
Степное
МАРШ
ЗАХ
Ми-2
RA-20978
ТрВ
неправ манипулирование органами управления
(ОшУпр)
08410 199 ОН =10990
ОНТ=9500
ОНД=0
НТД=9500
ПВП
Д-ПМУ(*)
W=5(5/8) Через ч мин после взлета в горизонтальном полете на истиной высоте 50-100 метров КВС заметил рост температуры масла до 95° с одновременным падением давления в главном редукторе менее 3 кг/см2. КВС принял решение о выполнении экстренной посадки без предварительного контрольного захода, для чего произвел отворот влево от трассы нефтепровода на 90°, перевел вертолет на снижение с уменьшением режима работы двигателей и увеличением угла тангажа. Направление и скорость ветра по наземным объектам определить было невозможно из-за их отсутствия и малого времени снижения с высоты мВ процессе снижения и гашения поступательной скорости на высоте м при увеличении общего шага КВС почувствовал неустойчивое управление вертолетом по курсу (плохо парируемая правой педалью тенденция к развороту вертолета влево, что могло свидетельствовать о наличии попутно-бокового ветра справа. Выполнение ухода на й круг С посчитал нецелесообразным, учитывая большие размеры площадки с ровной поверхностью и попытался произвести зависание с последующей посадкой. При выполнении зависания эффективности дачи правой педали и уменьшения ОШ оказалось недостаточно для парирования разворота вертолета влево, в результате чего произошло грубое приземление с левым разворотом и касанием РВ и НВ о землю, повлекшее за собой опрокидывание вертолета.
ИзмРЛЭ
ИнстрДок
59
____
ИНЦ
13.12.07,
р-н а/п
Тазовский
МАРШ
Ми-8Т
RA-22286
СВ
отсутствие контроля за каналом связи
(ОшРСв)
02320 70120 ОН =12524
ОНТ=11635
ОНД=0
НТД=8356
оПВП
С-ПМУ(*)
Диспетчер Тазовского МДП "Тазовск-район", с целью получения данных о фактической погоде по маршруту, вызвал экипаж вертолета на связь. На неоднократные вызовы диспетчера и экипажей ВС, выполняющих полет в районе Тазовского МДП, экипаж не отвечал.
В полёте на высоте м, перед выходом из зоны, установив ручку ПШ в выключенное положение для увеличения дальности приема, КВС не услышал характерного шума, незначительное касание ручки регулятора громкости привело к появлению шума и восстановлению радиосвязи. Событию способствовало ненадлежащее ведение экипажем ВС радиоосмотрительности на этапе полетав зоне Тазовского МДП: тишина в эфире в течение 20 минут полета должна была насторожить членов экипажа.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной авиационного инцидента явилось- устаревшая модификация радиостанции Р KB диапазона, установленная на вертолете RA-20970;
- неудовлетворительное прохождение радиосигналов на каналах KB и УКВ в момент события- несовершенство рабочего места диспетчера МДП. При работе с несколькими абонентами происходит наложение принимаемых сообщений ухудшающих качество радиообмена- отсутствие рекомендаций экипажам по использованию оптимальных высот для более качественного прохождения радиосигналов УКВ при выполнении полетов в тонной местности с указанием конкретных маршрутов.
Таблица А. Данные АСОБП по инцидентам с вертолетами 1-3 классов, связанным с ошибками экипажа, спровоцированными отказами авиационной техники
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной инцидента явились неправильные или несвоевременные действия КВС по управлению вертолетом при выполнении экстренной посадки вертолета в условиях попутной составляющей ветра, приведшие к неуправляемому левому вращению вертолета при попытке выполнения зависания, последующему столкновению лопастей рулевого винта о земную поверхность, потере управления и опрокидыванию вертолета на правый борт. Данный инцидент явился следствием сочетания следующих факторов- превышение допустимых значений температуры и давления масла в главном редукторе, предопределившее поспешные действия С по выполнению экстренной посадки без соблюдения технологии подбора посадочных площадок с воздуха- вероятного наличия переменного направления и скорости ветра (до 5м/сек, порывы до 8м/сек) и условий для образования горизонтального и вертикального сдвигов ветра от слабой до умеренной интенсивности, что могло оказать влияние на возникновение и развитие особой ситуации на заключительном этапе захода на посадку.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- В РЛЭ Ми и "Инструкцию по взаимодействию и технологии работы экипажа" внести дополнения, устанавливающие периодичность повремени контроля экипажем в полете показаний приборов силовой установки - В программу подготовки летного состава вертолета Ми (раздел подготовка к ВЛП) внести дополнения, предусматривающие проведение тренировок пилотов Ми в соответствии с рекомендациями п. 02. РЛЭ (Режим снижения) по выполнению посадок с подбором с предельно-допустимой (для конкретных условий) массой вертолета при температуре наружного воздуха +30° и выше.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обстоятельства и причины инцидента изучить с летными диспетчерским составом на разборах.
- Заменить радиостанцию Р на вертолете Мина радиостанцию "Ядро.
- Рассмотреть вопрос укомплектования диспетчерских пунктов Николаевского-на-Амуре центра ОВД дополнительным оборудованием экстренного воспроизведения сообщений "экипаж-диспетчер".
- 139
-
Таблица А, продолжение 1 из 3.
1 2
3 4
5 6
7 8
9
МодБСОП
Проч
63
____
ИНЦ
18.12.07,
Мыс
Каменный
МАРШ
Ми-8Т
RA-24712
СВ
вылет на неисправном воздушном судне, прочие нарушения дисциплины
(НРеш)
(Дисц)
02340 70160 ОН =6344
ОНТ=6344
ОНД=2650
НТД=2650
оПВП
Д-СМУ(*)
W=9(9/16)
Wz=6
Dv=1500/ снег Прибыв на точку, экипаж доложил диспетчеру Мыса Каменного о заходе на посадку, после чего произвел посадку на площадку подобранную с воздуха. Вовремя стоянки произошел отказ связи. Находясь на земле, экипаж прослушивал радиообмен между воздушными судами и диспетчером МДП, ноне смог выйти на связь из-за отказа СПУ-7 (отсутствовало самопрослушивание передачи. C неисправной радиостанцией экипаж произвел взлети, набрав высоту м, попытался доложить диспетчеру МДП о производстве взлета. Подтверждение о принятой информации от диспетчера МДП КВС не получил попытки выйти на связь всеми возможными способами оказались безрезультатными. КВС на неисправном ВС, без анализа метеообстановки, принял решение навылет для полета на КС-01 с пересечением четырех зон УВД при предельных метеоусловиях, не включив сигнал бедствия. На удалении км от места взлета и высоте полетам экипаж, проявив находчивость, связался по телефону мобильной связи с диспетчером АДП Тарко-Сале и доложил об отказе радиосвязи, решении следовать на площадку КС-01, высоте полета и времени пролета ППМ в данной зоне. В полете поддерживалась кратковременная неустойчивая сотовая связь с пунктами УВД а/п Ямбург, Новый Уренгой, Тарко-Сале. По причине нелетного прогноза в районе Нового Уренгоя (видимость
800 м) РП Ямбурга по мобильному телефону разрешил экипажу занять эшелон 900 м, а затем 1200 м. Получение информации экипаж подтвердил, хотя в это время ив дальнейшем полет проходил на высоте от 36 м дом, ниже безопасной высоты, без выдерживании заданного эшелона. Посадка на КС-01 была произведена после наступления темноты, при прогнозе, несоответствующем ОПВП ночь.
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   30
ПрофЛС
70
____
ИНЦ
7.07.08,
р-н РЦ2
Салехарда
МАРШ
Ми-8Т
RA-24673
СВ
потеря радиосвязи в полете, невнимательность 60208 ОН =12314
ОНТ=8653
ОНД=0
НТД=5713
ПВП
Д-ПМУ(*)
W=5
Dv=10000/ В 08.14.53 диспетчер РЦ-2 Салехард вызвал на связь экипаж вертолета, однако ответа не последовало. Диспетчер РЦ-2 повторно неоднократно вызывал на связь экипаж,в том числе с помощью экипажей других ВС. Попытка установить радиосвязь с экипажем через радиобюро по "самолетному" каналу связи ВЧ- диапазона, а также аварийной частоте также была безуспешной. Только спустя 20 мин. 03 сек экипаж самостоятельно вышел на связь с диспетчером РЦ-2. В дальнейшем полет проходил без отклонений и замечаний по работе бортовой радиостанции. Экипаж в течение примерно 24 мин, выполняя в полете свои функциональные обязанности, не смог определить кратковременный отказ радиостанции в режиме "Прием. Отсутствие переговоров в УКВ-диапазоне не насторожило экипажи не побудило к проверке работы радиостанции, что свидетельствует о ненадлежащей радиоосмотрительности экипажа в полете по маршруту в отступлении от требований п НПП ГА-85.
ПрофЛС
Проч
83
____
ИНЦ
30.05.09,
на маршруте
МАРШ
Ми-8Т
RA-24466
ЭС
неправ. действия в чрезвыч. условиях
(НРеш)
02430 70110 ОН =6705
ОНТ=6700
ОНД=1848
НТД=1848
ПВП
Д-ПМУ(*)
W=3
Dv=10000/ Через 26 минут после вылета в горизонтальном полете на высоте 500 метров произошел отказ левого генератора постоянного тока. Командир принял решение на возврат на аэродром вылета Среднеколымск. Посадка в а/п Среднеколымск произведена благополучно.
ПрофЛС
Проч
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Причиной инцидента явился вылет на неисправном воздушном судне (с отказавшей радиостанцией. Причиной отказа радиостанции явился выход из строя выключателя АЗС ГК-2 (поз) вцепи питания усилителя СПУ-7 из-за перегорания биметаллической пластины теплового разъединителя. Причиной перегорания биметаллической пластины теплового разъединителя явилось короткое замыкание в штепсельном разъеме усилителя СПУ-7 (позиция 816), из-за попадания большого количества конденсата и влаги между проводом питания В и общим проводом (минус) источника питания.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Красноярскому УГАН ФСНСТ организовать внеочередную проверку организацию летной работы и обеспечение безопасности полетов в ООО "Авиакомпания "СКОЛ".
Продолж ен ие п

.59
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной инцидента является:
Кратковременный отказ р/станции при работе в режиме "Прием, который произошел по причине изменения параметров конденсаторов типа К позиция C84, С 14, Св платах УНЧ питания модулятора блока приемопередатчика. Ненадлежащее ведение радиоосмотрительности экипажем ВС Мина первом этапе полета до выхода из зоны Тазовского МДП.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Материалы расследования изучить с ИТС и ЛС авиапредприятий, эксплуатирующих вертолеты Ми - На вертолетах Ми заменить ненадежные ботовые магнитофоны МС на современные (тверодтельные) накопители информации - Авиапрмышленности рассмотреть вопрос об установке на вертолете Ми второй радиостанции ОВЧ-диапазона.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причинами возврата вертолета на ад вылета явились- отказ генератора постоянного тока ГС-18МО левого двигателя из-за обгорания угольных шайб регулятора РН-180:
- неиспользование командиром вертолета рекомендаций п РЛЭ Ми-8Т, позволяющим продолжение полета без ограничений при отказе одного из генераторов постоянного тока, и п. 9.6.3 РЛЭ Ми-8Т, разрешающего перелет с небазового аэродрома на базовый, при одном работоспособном генераторе постоянного тока.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обстоятельства инцидента изучить с лётным, инженерно-техническим составом, эксплуатирующим вертолёты Ми - Изучить с лётным составом авиакомпании по типам ВС раздел РЛЭ "Действия в особых случаях в полёте", "Перечень допустимых неисправностей, с которыми разрешается полёт до базового аэропорта".
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной потери УКВ - радиосвязи в полетев режиме "прием" явился кратковременный отказ радиостанции "Баклан" вследствие кратковременного прекращения электропитания постоянным током + В блока приемопередатчика из-за окисления и подгара контактов предохранителя (ВПЗБ-1-10А) СП-10 на амортизационной раме блока в процессе эксплуатации и воздействия вибрации в полете.
Сопутствующей причиной кратковременной потери УКВ - радиосвязи в полетев режиме "Прием" явилось ненадлежащее ведение экипажем радиоосмотрительности в полете по маршруту, что не позволило самостоятельно определить кратковременный отказ командной радиостанции.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обстоятельства и причины авиационного инцидента изучить с летными инженерно- техническим составом, эксплуатирующим вертолеты Ми - С летными экипажами повторно изучить Инструкцию по правилам ведения осмотрительности на земле ив воздухе экипажами воздушных судов гражданской авиации, утвержденную МГА г. и п. 7.1.9 НПП ГА - Провести разовую проверку состояния предохранителя (ВПЗБ-1-10А) СП-10 на амортизационной раме приемопередатчика радиостанции "Баклан" на всем парке вертолетов Ми-8Т, Ми-8МТВ-1.

- 140
-
Таблица А, продолжение 2 из 3.
1 2
3 4
5 6
7 8
9 115
____
ИНЦ
14.01.11,
на маршруте
МАРШ
ПОС
Ми-8АМТ
RA-22210
ПлСт прочие нарушения экипажа в полете
(Дисц)
05610 50107 ОН =6509
ОНТ=793
ОНД=793
НТД=793
ПВП
Д-ПМУ(*)
W=2
Dv=10000/ В горизонтальном полете, на высоте 200 метров, при скорости 220км/час произошло самопроизвольное отделение левого сдвижного блистера пилотской кабины. Экипаж ВС в нарушение п. ФАП-128 без уведомления органа ОВД об отступлении от плана полёта произвёл посадку на площадку подобранную с воздуха, забрал с места падения блистер, произвёл возврат в а/п вылета и произвел благополучную посадку.
ПрофНС
Проч
117
____
ИНЦ
5.03.11,
на маршруте
МАРШ
Ми-8Т ОАО а/к "ЮТэйр"
ЭС
СВ
прочие решения без учета обстановки
(НРеш)
02430 70120 40249 ОН =10059
ОНТ=10051
ОНД=5782
НТД=5782
ПВП
Д-ПМУ(*)
Dv=5000
снег метель
В полёте появилась разница в показаниях амперметров генераторов постоянного тока в А (по РЛЭ - не более А. Бортмеханик, с помощью выносного сопротивления, попытался устранить разность нагрузок (РЛЭ не регламентирует таких действий в полете. Поступили сообщения об отказе левого генератора. Левый генератор был выключен, при этом ток нагрузки правого генератора составил А, а напряжение более В (п. РЛЭ - В В.
КВС решил продолжать полет, что привело к отказам двух аккумуляторов и УКВ радиостанции. Экипаж выполнил посадку на ближайший аэродорм с дублированием команд диспетчера по сотовому телефону через заместителя командира ОАЭ.
ПрофЛС
ИнстрДок
ИзмРЛЭ
Проч
169
____
С.ИНЦ
14.05.14,
р-н Тарко-
Сале
МАРШ
ПОС
Ми-8Т
RA-24421
ОДу неправ. действия в чрезвыч. условиях
(ОшУпр)
07610 70110 404F7 ОН =5275
ОНТ=5275
ОНД=2028
НТД=2028
ПВП
Д-ПМУ(*)
W=4(4/9)
Dv=3000/ В горизонтальном полете произошел кратковременный отказ (залипание) кнопки управления фрикционом ручки "Шаг-Газ", который в сочетании с отсутствием контроля со стороны К (активно управлявшего ВС), привел к резкому уменьшению шага НВ при самопроизвольном опускании ручки ШГ под действием собственного веса. Вследствие этого произошло резкое уменьшение режимов работы обоих двигателей. Экипаж произвел вынужденную посадку (с повреждениями) вне аэродрома.
ПрофЛС
ДорабАТ
СовЛЭ АТ
Проч
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной появления разницы в показаниях амперметров генераторов постоянного тока ГС-18МО больше эксплуатационного ограничения (отказ схемы параллельной работы генераторов ГС-18МО) и отключения левого генератора по обратному току явилась неисправность угольного регулятора РН-180 правого генератора вследствие конструктивно-производственного недостатка.
Принятие решения КВС на продолжение полета с повышенным напряжением бортовой сети было необоснованным, без учета возможных последствий безопасного его исхода.
Продолжение полета с повышенным напряжением бортовой сети привело к "закипанию" заднего нижнего и левого нижнего аккумуляторов и отказу приемопередатчика УКВ радиостанции "Баклан-20".
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обстоятельства и причины авиационного инцидента изучить с летными инженерно-техническим персоналом, эксплуатирующих вертолеты всех модификаций, а также с персоналом УВД - С летным составом, эксплуатирующим вертолеты Ми, провести занятия по темам "Составные элементы электросистемы, назначение и эксплуатация - Внести в РЛЭ Ми рекомендации по действиям экипажа при отказе схемы параллельной работы генераторов, при повышении напряжения в бортсети свыше эксплуатационных ограничений, а также при увеличении тока нагрузки на аккумуляторные батареи - Авиакомпании разработать рекомендации по действиям экипажа вертолета при отказе схемы параллельной работы генераторов постоянного тока, при повышении напряжения в бортсети свыше эксплуатационных ограничений, а также при увеличении тока нагрузки на аккумуляторные батареи для утверждения их на летно-методическом совете МТУ ВТ ФАВТ.
- В летных службах авиакомпаний на основании накопленного опыта и анализа авиационных событий по причинам, связанным с эксплуатацией систем вертолетов, подготовить материал для разработки рекомендаций по действиям экипажа при возникновении ситуаций, неописанных в РЛЭ для обсуждения их на летно-методическом совете МТУ ВТ ФАВТ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной инцидента с вертолётом Ми-8АМТ RA-22210, явился самопроизвольный сброс в полёте левого блистера пилотской кабины.
Причиной самопроизвольного сброса левого блистера явилось - малый выход запирающих штырей, вследствие недозакрытия блистера при техническом обслуживании ВС.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обстоятельства и причины авиационного инцидента изучить с лётным и инженерно-техническим персоналом авиапредприятий, эксплуатирующих вертолёты.
- С личным составом ЛСТО, ВЛСТО, имеющим сертификат соответствия направо ТОиР вертолётов Ми, Ми-8АМТ провести внеплановые занятия по изучению особенностей конструкции сдвижных блистеров вертолётов Ми,
Ми-8АМТ и их технического обслуживания - На всём парке вертолётов Ми, Ми-8АМТ выполнить разовую проверку сдвижных блистеров кабины экипажа на соответствие техническим нормам выхода запирающих штырей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Вынужденная посадка ВС на режиме самовращения НВ вне аэродрома (посадочной площадки) произошла по причине самопроизвольного уменьшения оборотов турбокомпрессоров обоих двигателей с выходом за ограничения, оговоренные РЛЭ.
2. Уменьшение оборотов турбокомпрессоров обоих двигателей до режима "Малого газа" произошло из-за самопроизвольного резкого уменьшения шага НВ, что вызвало его раскрутку и, как следствие, срабатывание регуляторов оборотов двигателей в сторону их уменьшения. Резкое уменьшение шага НВ произошло вследствие кратковременного заедания штока кнопки КНР фрикциона ручки "Шаг-Газ" левого пилота в нажатом положении и отсутствия контроля со стороны КВС, активно управлявшего вертолетом, за фиксацией и положением ручки "Шаг-Газ" при снятии руки с органа управления. Отказ кнопки КНР произошел из-за самопроизвольного залипания контактов кнопки после снятия нагрузки со штока кнопки, в результате изменения упругости возвратной пружины механизма кнопки и затирания элементов возвратного механизма. Дефект носит конструктивно-производственный характер.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обстоятельства и причины серьезного авиационного инцидента изучить с летными инженерно-техническим составом, эксплуатирующим вертолеты - Экипажам, эксплуатирующим вертолеты Ми, повторно изучить разделы 7.1, 7.2 главы 7 "Эксплуатация систем и оборудования" РЛЭ вертолета Ми - Экипажам, эксплуатирующим вертолеты Ми, повторно изучить требования п.п. 2, 7 главы "Общие положения" Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми - Авиапромышленности разработать мероприятия, направленные на повышение эксплуатационной надежности кнопки КНР, устанавливаемой в органы управления ВС.
- 141
-
Таблица А, продолжение 3 из 3.
1 2
3 4
5 6
7 8
9 173
____
ИНЦ
23.08.14,
на маршруте
МАРШ
ЗАХ
Ми-8Т
RA-22589
ППО
неправ. действия в чрезвыч. условиях
(ОшУпр)
02613 70120 ОН =0
ОНТ=4336
ОНД=0
НТД=656
ПВП
Д-ПМУ(*)
W=3
Dv=10000
После взлета с буровой Р, через 18 минут полета, сработала речевая сигнализация о пожаре в главном редукторе, при этом загорелись светосигнальные табло "Пожар в редукторном отсеке" и "Сработали баллоны автоматической очереди".
Через 12-15 секунд светосигнальное табло "Пожар в редукторном отсеке" погасло, второй пилот и бортмеханик доложили об отсутствии признаков пожара, параметры работы главного редуктора были нормальными.
Посадка была произведена благополучно на площадку старой буровой (подобранную с воздуха. В процессе снижения и посадки кипаж допустил превышение летных ограничений по оборотам НВ (РЛЭ п) из-за неправильного распределения внимания в процессе аварийного снижения.
ПрофЛС
185
____
С.ИНЦ
26.08.15,
п.п. "РКБ
Казань"
ВЗЛ
ЗАХ
ПОС
Ми-2
RA-14267
ОДу неправ. манипулир. органами управления
(ОшУпр)
07610 60299 404F6 ОН =7709
ОНТ=2520
ОНД=0
НТД=2550
ПВП
Д-ПМУ(*)
W=4
Dv=10000/ При развороте на курс полета произошел самопроизвольный увеличивающийся рост оборотов НВ. КВС решил прекратить задание и посадить ВС. На обратном курсе произошло самовыключение правого двигателя (сработал АЗСТ), что привело к резкому рывку "вправо" и увеличению вертикальной скорости снижения ВС. Посадка произведена на грунт, сопряженный с ИП ПП "РКБ", "с подрывом, на максимальном шаге НВ. В процессе посадки, при выезде с грунта на искусственное покрытие, и интенсивного торможения подломилась ферма правой стойки шасси. Вертолет перешел в правое неуправляемое вращение и, совершив 4 оборота вокруг своей оси, остановился.
ПрофЛС
Проч
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной серьёзного авиационного инцидента стало самовыключение правого двигателя ГТД-350, нерасчетная нагрузка на колесо шасси в процессе его наезда на кромку искусственного покрытия площадки и торможения, что привело к разрушению правой фермы шасси, заваливанию вертолета на 30 градусов в процессе торможения и последующего вращения.
Самовыключение правого двигателя ГТД-350 № 481671222 произошло по причине срабатывания автомата защиты свободной турбины из-за отказа агрегата СО - Причиной отказа агрегата СО - 40 явилась потеря герметичности мембраны в связи с потерей эластичности и преждевременного износа и старения резины вследствие некачественного выполнения капитального ремонта агрегата.
Способствующими факторами САИ могли стать скоротечность развития авиационного события (весь полёт составил около 3 минут) и интенсивные действия КВС по уменьшению шага НВ при заходе на посадку и, как следствие, заброс оборотов НВ до оборотов срабатывания АЗСТ.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Довести до сведения авиационного персонала эксплуатантов информацию о результатах расследования - С экипажами вертолётов Ми провести внеплановый тренаж в кабине вертолета по действиям при отказе системы поддержания оборотов НВ. Особое внимание обратить на возможность контроля оборотов НВ при помощи ручки коррекции рычага "шаг-газ" с целью недопущения их заброса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вынужденная посадка вертолета произведена по причине ложного срабатывания сигнализации о пожаре в редукторном отсеке. Загорание светосигнальных табло "Пожар в редукторном отсеке" и "Сработали баллоны автоматической очереди" произошло по причине выдачи ложного сигнала блоком ССП-ФК противопожарной системы вследствие внутренней неисправности блока, из-за конструктивно-производственного недостатка. Заброс оборотов несущего винта до значёний, превышающих летные ограничения, произошел из-за неправильного распределения внимания в процессе выполнения аварийного снижения, уменьшения поступательной скорости и выбора места приземления.
Причиной отклонения в технике пилотирования явилось высокое психофизиологическое напряжение командира ВС и членов экипажа, из-за возникновения аварийной ситуации в полете, требующей выполнения экстренного снижения, подбора площадки в холмистой местности с густым лесным массивом и посадки с сохранением жизни пассажиров и сохранности ВС.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Обстоятельства и причины авиационного инцидента изучить с летным составом - Повторно изучить с летным составом разделы РЛЭ Ми "Летные ограничения, "Аварийные случаи в полете" и "Автоматический радиомаяк АРМ-406П".
- 142
-

Смотрите также файлы