Файл: 1. Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика. Острый аппендицит.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 268
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
.
Классификация грыж:
I. По происхождению наружные грыжи живота:
1) врожденные;
2) приобретенные;
II. По локализации:
1) наружные;
2) внутренние;
III. По месту выхода:
1) паховые (косые, прямые);
2) бедренные;
3) пупочные;
4) белой линии живота;
5) диафрагмальные;
6) поясничные;
7) седалищные;
8) промежностные;
IV. По клиническим признакам:
1) простые (неосложненные):
а) вправимые;
б) невправимые;
2) осложненные:
а) ущемляющие;
б) скользяшие;
V. По степени развития (для паховых грыж):
1) начинающиеся;
2) внутриканальные (неполные);
3) полные;
4) мошоночные;
Клинические проявления грыжи живота:
1) Наличие опухоли, увеличивающейся при физической нагрузке;
2) Боли в области опухоли, увеличивающиеся при физической нагрузке;
3) Диспептические и дизурические явления;
Осложнения наружных грыж живота:
1) ущемление;
2) невправимость;
3) копростаз;
4) воспаление грыжи;
5) повреждения грыжи;
6) новообразования;
7) попадание в грыжу инородного тела.
Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого мешка) в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей, сдавливающих органы при сращении их друг с другом и с грыжевым мешком (при невправимых грыжах). Ущемление возникает чаще у людей среднего и пожилого возраста. С развитием: Кишечная непроходимости, Воспаления в области грыжевого мешка, Некроза ущемленной петли кишки, Перитонита.
30.Общая симптоматика грыж. Принципы хирургического лечения. Основные этапы операции грыжесечения. Противопоказания к операции. Профилактика осложнений грыж.
Основные симптомы: боль в области грыжи и в животе, наличие выпячивания в одной из грыжевых зон. Выпячивание появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исчезает или уменьшается в горизонтальном положении после ручного вправления. Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физической нагрузке, ходьбе, резких движениях, при изменениях барометрического давления. Нередко появляются тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры.
Исследование местного статуса включает осмотр, пальпацию, перкуссию и специальные приемы. Больного осматривают в положении стоя и в горизонтальном положении; при этом необходимо обнажить живот и верхнюю треть обоих бедер. Осмотр в положении стоя дает возможность определить иногда незаметную асимметрию в паховых областях и под паховыми связками. При натуживании и кашле определяют незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выслушивается тимпанический звук при наличии в грыжевом мешке кишки, содержащей газ, и притупление, когда содержимым грыжевого мешка является большой сальник или орган, не содержащий газа. При пальпации определяют консистенцию содержимого грыжи. В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимою грыжевого мешка. Специальные методы исследования: определение грыжевых ворот и симптома кашлевого толчка. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов (симптом кашлевого толчка). Кашлевой толчок – характерный симптом наружной грыжи живота. При больших грыжах для определения содержимого грыжевого мешка проводят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря
Показания к операции: следует отличать показания, носящие общий характер, например неотложной помощи, и специальные, зависящие от особенностей каждого заболевания. Необходимость оперативного вмешательства диктует само заболевание, его характер и течение
1) Заболевания, требующие неотложной или срочной операции, например ущемленная грыжа
2) Заболевания, требующие операции, но не в неотложном или срочном порядке, например неущемленная грыжа.
Основные этапы операции грыжесечения:
Подготовительный этап – обезболивание.
I этап – грыжесечение:
а) послойное рассечение тканей в области; грыжевого выпячивания ;
б) рассечение грыжевых ворот;
в) выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением его оболочек: Вначале выделяют дно, а затем тело грыжевого мешка до его шейки (признак шейки – появление предбрюшинной клетчатки в области внутреннего пахового кольца);
г) вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимогод) высокая перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки;
II этап – пластика грыжевых ворот: две больших группы пластики:
а) укрепление передней стенки пахового канала – применяется при косых паховых грыжах (способы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Мартынова);
б) укрепление задней стенки пахового канала – применяется при прямых паховых грыжах (способы Бассини, Кукуджанова).
Противопоказания к операции:
Абсолютные противопоказания: преагональное или атональное состояние, также состояние шока или коллапса. Сначала необходимо вывести из них больного, а затем разобраться в целесообразности и возможности оперативного вмешательства.
Тяжелые сопутствующие соматические заболевания (сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, декомпенсированный цирроз печени и др.); Грыжи новорожденных; Наличие в организме инфекционного очага; Беременность.
Профилактика осложнений грыжи живота:
Умеренная физическая нагрузка для поддержания тонуса мышц передней брюшной стенки (отказ от чрезмерной физической нагрузки). Если была проведена операция, необходимо соблюдать рекомендации врача по физической активности.
Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты), отказ от острой, жирной, жареной, соленой пищи, исключение переедания).Своевременное опорожнение кишечника.
31.Невправимая грыжа. Клиника. Дифференциальная диагностика с ущемленной и вправимой грыжей. Лечение.
Невправимость грыжи обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образовавшихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Невправимость
может быть частичной, когда одна часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая остается невправимой. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно
часто они бывают многокамерными. Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной непроходимости кишечника.
Клиника: при данном осложнении, как правило, изменяется прежняя клиническая картина, к примеру, начинают беспокоить ранее отсутствовавшие тянущие боли в области образования, в ряде случаев иррадиирующие в поясницу. При физикальном осмотре врач отмечает, что выпячивание уже не исчезает ни при принятии пациентом горизонтального положения, ни при лёгком сдавливании грыжи. Хотя, в принципе, последняя, будучи невправимой, может при действиях подобного рода несколько уменьшиться в своих размерах, но полного вправления с возможностью пропальпировать грыжевое кольцо так и не наступит.
При начальных степенях невправимости грыжи большинство пациентов не испытывает каких-либо особых болезненных ощущений, проходимость кишечника на ранних этапах сохранена.
С течением времени постепенно больные жалуются на: на постоянные боли в области грыжи, боли постоянного характера, усиливающиеся при физической нагрузке.
Локальные признаки: наличие невправимой опухоли , гиперемия кожи не характерна , нет отека окружающих тканей
Общие признаки: признаки «раздражения брюшины» отсутствуют, признаки кишечной непроходимости отсутствуют, возможны дизурические расстройства, признаки интоксикации отсутствуют.
Лучевые методы диагностики: нет рентгенологических признаков кишечной непроходимости, экссудат в грыжевом мешке отсутствует, при доплеровском сканировании не выявляется признаков ишемии органа
Во время осмотра больных с невправимыми грыжами обнаруживают положительные симптомы кашлевого толчка, пальпируемое образование мягкоэластической консистенции. При аускультации над ним определяется кишечная перистальтика, а при перкуссии — тимпанит (содержимое — кишечник) или притупление (содержимое — сальник).
Дифференциальная диагностика:
I) Ущемлённая грыжа:
1) Начало болезни внезапное или постепенное;
2) Боль умеренная;
3) Рвота отсутствует;
4) Повышенная температура отсутствует;
5) Размер грыжи в пределах грыжевого мешка;
6) Кашлевой толчок присутствует;
7) Вправимость – вправимая;
8) Грыжа на ощупь – различная;
9) Шок отсутствует;
10) Непроходимость кишечника отсутствует;
II) Неправимая грыжа:
1) Начало болезни постепенное;
2) Боль умеренная;
3) Рвота возникает редко;
4) Повышенная температура отсутствует;
5) Размер грыжи в пределах грыжевого мешка;
6) Кашлевой толчок часто есть;
7) Вправимость – невправима;
8) Грыжа на ощупь – мягковатая;
9) Шок отсутствует;
10) Непроходимость кишечника отсутствует;
Лечение невправимой грыжи только хирургическое. Удаление грыжи выполняется планово, а при подозрении на ущемление грыжевого содержимого – экстренно. Операция схожа с таковой при вправимых грыжах, однако имеет свои особенности. При невправимой грыже мешок вскрывают, как только выполнена анестезия апоневроза и наружного пахового отверстия. Это необходимо для выяснения характера содержимого мешка и причин, мешающих его вправлению.
Если возвращению в брюшную полость грыжевого мешка мешают только спайки, то их рассекают и вправляют находящиеся внутри петли кишечника. После этого мешок выделяют, перевязывают у шейки и пересекают. Дальше выполняют операцию как при обычной грыже. Если содержимым мешка является сальник, который из-за спаек невозможно вправить, и его выделение излишне травматично, то выполняется резекция сальника.
Классификация грыж:
I. По происхождению наружные грыжи живота:
1) врожденные;
2) приобретенные;
II. По локализации:
1) наружные;
2) внутренние;
III. По месту выхода:
1) паховые (косые, прямые);
2) бедренные;
3) пупочные;
4) белой линии живота;
5) диафрагмальные;
6) поясничные;
7) седалищные;
8) промежностные;
IV. По клиническим признакам:
1) простые (неосложненные):
а) вправимые;
б) невправимые;
2) осложненные:
а) ущемляющие;
б) скользяшие;
V. По степени развития (для паховых грыж):
1) начинающиеся;
2) внутриканальные (неполные);
3) полные;
4) мошоночные;
Клинические проявления грыжи живота:
1) Наличие опухоли, увеличивающейся при физической нагрузке;
2) Боли в области опухоли, увеличивающиеся при физической нагрузке;
3) Диспептические и дизурические явления;
Осложнения наружных грыж живота:
1) ущемление;
2) невправимость;
3) копростаз;
4) воспаление грыжи;
5) повреждения грыжи;
6) новообразования;
7) попадание в грыжу инородного тела.
Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого мешка) в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей, сдавливающих органы при сращении их друг с другом и с грыжевым мешком (при невправимых грыжах). Ущемление возникает чаще у людей среднего и пожилого возраста. С развитием: Кишечная непроходимости, Воспаления в области грыжевого мешка, Некроза ущемленной петли кишки, Перитонита.
30.Общая симптоматика грыж. Принципы хирургического лечения. Основные этапы операции грыжесечения. Противопоказания к операции. Профилактика осложнений грыж.
Основные симптомы: боль в области грыжи и в животе, наличие выпячивания в одной из грыжевых зон. Выпячивание появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исчезает или уменьшается в горизонтальном положении после ручного вправления. Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физической нагрузке, ходьбе, резких движениях, при изменениях барометрического давления. Нередко появляются тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры.
Исследование местного статуса включает осмотр, пальпацию, перкуссию и специальные приемы. Больного осматривают в положении стоя и в горизонтальном положении; при этом необходимо обнажить живот и верхнюю треть обоих бедер. Осмотр в положении стоя дает возможность определить иногда незаметную асимметрию в паховых областях и под паховыми связками. При натуживании и кашле определяют незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выслушивается тимпанический звук при наличии в грыжевом мешке кишки, содержащей газ, и притупление, когда содержимым грыжевого мешка является большой сальник или орган, не содержащий газа. При пальпации определяют консистенцию содержимого грыжи. В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимою грыжевого мешка. Специальные методы исследования: определение грыжевых ворот и симптома кашлевого толчка. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов (симптом кашлевого толчка). Кашлевой толчок – характерный симптом наружной грыжи живота. При больших грыжах для определения содержимого грыжевого мешка проводят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря
Показания к операции: следует отличать показания, носящие общий характер, например неотложной помощи, и специальные, зависящие от особенностей каждого заболевания. Необходимость оперативного вмешательства диктует само заболевание, его характер и течение
1) Заболевания, требующие неотложной или срочной операции, например ущемленная грыжа
2) Заболевания, требующие операции, но не в неотложном или срочном порядке, например неущемленная грыжа.
Основные этапы операции грыжесечения:
Подготовительный этап – обезболивание.
I этап – грыжесечение:
а) послойное рассечение тканей в области; грыжевого выпячивания ;
б) рассечение грыжевых ворот;
в) выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением его оболочек: Вначале выделяют дно, а затем тело грыжевого мешка до его шейки (признак шейки – появление предбрюшинной клетчатки в области внутреннего пахового кольца);
г) вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимогод) высокая перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки;
II этап – пластика грыжевых ворот: две больших группы пластики:
а) укрепление передней стенки пахового канала – применяется при косых паховых грыжах (способы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Мартынова);
б) укрепление задней стенки пахового канала – применяется при прямых паховых грыжах (способы Бассини, Кукуджанова).
Противопоказания к операции:
Абсолютные противопоказания: преагональное или атональное состояние, также состояние шока или коллапса. Сначала необходимо вывести из них больного, а затем разобраться в целесообразности и возможности оперативного вмешательства.
Тяжелые сопутствующие соматические заболевания (сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, декомпенсированный цирроз печени и др.); Грыжи новорожденных; Наличие в организме инфекционного очага; Беременность.
Профилактика осложнений грыжи живота:
Умеренная физическая нагрузка для поддержания тонуса мышц передней брюшной стенки (отказ от чрезмерной физической нагрузки). Если была проведена операция, необходимо соблюдать рекомендации врача по физической активности.
Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты), отказ от острой, жирной, жареной, соленой пищи, исключение переедания).Своевременное опорожнение кишечника.
31.Невправимая грыжа. Клиника. Дифференциальная диагностика с ущемленной и вправимой грыжей. Лечение.
Невправимость грыжи обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образовавшихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Невправимость
может быть частичной, когда одна часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая остается невправимой. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно
часто они бывают многокамерными. Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной непроходимости кишечника.
Клиника: при данном осложнении, как правило, изменяется прежняя клиническая картина, к примеру, начинают беспокоить ранее отсутствовавшие тянущие боли в области образования, в ряде случаев иррадиирующие в поясницу. При физикальном осмотре врач отмечает, что выпячивание уже не исчезает ни при принятии пациентом горизонтального положения, ни при лёгком сдавливании грыжи. Хотя, в принципе, последняя, будучи невправимой, может при действиях подобного рода несколько уменьшиться в своих размерах, но полного вправления с возможностью пропальпировать грыжевое кольцо так и не наступит.
При начальных степенях невправимости грыжи большинство пациентов не испытывает каких-либо особых болезненных ощущений, проходимость кишечника на ранних этапах сохранена.
С течением времени постепенно больные жалуются на: на постоянные боли в области грыжи, боли постоянного характера, усиливающиеся при физической нагрузке.
Локальные признаки: наличие невправимой опухоли , гиперемия кожи не характерна , нет отека окружающих тканей
Общие признаки: признаки «раздражения брюшины» отсутствуют, признаки кишечной непроходимости отсутствуют, возможны дизурические расстройства, признаки интоксикации отсутствуют.
Лучевые методы диагностики: нет рентгенологических признаков кишечной непроходимости, экссудат в грыжевом мешке отсутствует, при доплеровском сканировании не выявляется признаков ишемии органа
Во время осмотра больных с невправимыми грыжами обнаруживают положительные симптомы кашлевого толчка, пальпируемое образование мягкоэластической консистенции. При аускультации над ним определяется кишечная перистальтика, а при перкуссии — тимпанит (содержимое — кишечник) или притупление (содержимое — сальник).
Дифференциальная диагностика:
I) Ущемлённая грыжа:
1) Начало болезни внезапное или постепенное;
2) Боль умеренная;
3) Рвота отсутствует;
4) Повышенная температура отсутствует;
5) Размер грыжи в пределах грыжевого мешка;
6) Кашлевой толчок присутствует;
7) Вправимость – вправимая;
8) Грыжа на ощупь – различная;
9) Шок отсутствует;
10) Непроходимость кишечника отсутствует;
II) Неправимая грыжа:
1) Начало болезни постепенное;
2) Боль умеренная;
3) Рвота возникает редко;
4) Повышенная температура отсутствует;
5) Размер грыжи в пределах грыжевого мешка;
6) Кашлевой толчок часто есть;
7) Вправимость – невправима;
8) Грыжа на ощупь – мягковатая;
9) Шок отсутствует;
10) Непроходимость кишечника отсутствует;
Лечение невправимой грыжи только хирургическое. Удаление грыжи выполняется планово, а при подозрении на ущемление грыжевого содержимого – экстренно. Операция схожа с таковой при вправимых грыжах, однако имеет свои особенности. При невправимой грыже мешок вскрывают, как только выполнена анестезия апоневроза и наружного пахового отверстия. Это необходимо для выяснения характера содержимого мешка и причин, мешающих его вправлению.
Если возвращению в брюшную полость грыжевого мешка мешают только спайки, то их рассекают и вправляют находящиеся внутри петли кишечника. После этого мешок выделяют, перевязывают у шейки и пересекают. Дальше выполняют операцию как при обычной грыже. Если содержимым мешка является сальник, который из-за спаек невозможно вправить, и его выделение излишне травматично, то выполняется резекция сальника.