Файл: 1. Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика. Острый аппендицит.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 270
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
32.Ущемленная грыжа. Виды ущемления. Особенности клинических проявлений ущемлений. Диагностика и дифференциальная диагностика. Особенности оперативной техники при ущемлении.
Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению в грыжевых воротах.
Виды ущемления: эластическое, каловое, пристеночное (грыжа Рихтера), ретроградное (грыжа Майдля) ущемления; ущемление дивертикула Меккеля в грыжевом мешке (грыжа Литтре).
Клиника:
Основные симптомы ущемленной грыжи: боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи. Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое состояние.
Местными признаками: резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук.
Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной непроходимости.
На фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникают схваткообразные боли, связанные с усилением перистальтики, отмечается задержка отхождения стула и газов, возможна рвота. Без экстренного хирургического лечения состояние больного быстро ухудшается, нарастают симптомы кишечной непроходимости, обезвоживания, интоксикации. Позднее появляется отечность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, развивается флегмона.
Ретроградное ущемление: чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными. Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикреплениябрыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных. Расстройство лимфо- и кровообращения в ущем-ленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки. По клиническим проявлениям пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как кишечное содержимое свободно проходит в дистальном направлении. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в области грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко болезненное плотное образование. Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетворительным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны грыж.
Дифференциальная диагностика:
Ущемлённая грыжа: Начало болезни внезапное или постепенное; Боль умеренная; Рвота отсутствует; Повышенная температура отсутствует; Размер грыжи в пределах грыжевого мешка; Кашлевой толчок присутствует; Вправимость – вправимая; Грыжа на ощупь – различная; Шок отсутствует; Непроходимость кишечника отсутствует;
Лечение: экстренная операция.
I этап – послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка;
II этап – вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка;
III этап – рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.
IV этап – определение жизнеспособности ущемленных органов.
V этап – резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки.
При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы.
VI этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому.
Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия.
33.Вентральные грыжи. Виды вентральных грыж. Анатомические для предпосылки образования грыж. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы операции. Аллопластика при грыжах, особенности.
Вентральная грыжа («грыжа брюшной стенки») – врожденный или приобретённый дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, дающий возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.
Виды вентральных грыж:
I. Первичная ГПБС (вентральная):
1) срединная первичная ГПБС (включает эпигастральную и пупочную грыжи);
2) боковая первичная (грыжа Спигилевой линии и поясничная [люмбарная]);
II. Послеоперационная ГПБС:
1) медиальная грыжа (грыжа средней линии) – обозначается буквой М:
А) краниальное расположение (мечевидный отросток);
Б) каудальное расположение (лобковая область);
В) с боку (латеральный край прямой мышцы живота);
2) Боковые грыжи (обозначаются буквой L):
А) краниально (края рёберных дуг);
Б) каудально (паховая область);
В) медиально (латеральные края прямой мышц живота);
Г) сбоку (поясничная область);
III. По вправимости:
1) вправимая (редуцируемые) с/без обструкции;
2) невправимая (редуцируемые) с/без обструкции;
IV. По наличию симптоматики:
1) бессимптомная;
2) симптоматическая;
Анатомическими предпосылками для образования грыж являются:
1) предрасполагающие факторы: отягощенная наследственность, возраст, пол, степень упитанности, стремительное снижение массы тела, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, пересечение нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки, увеличению существующего анатомического отверстия, появлению грыжевого выпячивания.
2) Производящие факторы: тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель.
Клиника:
Основной симптом - наличие деформации в области п/о рубца. Наиболее часто возникает в первые 6 месяцев после операции. Чаще больные испытывают неприятное чувство в виде «выпирания» внутренностей или тяжести, особенно при физической нагрузке. В зависимости от органа, входящего в грыжевой мешок, они могут отмечать диспептические явления. При послеоперационной грыже, располагающейся над лобком, больные жалуются на расстройство мочеиспускания.
Диагностика:
1) осмотр хирурга;
2) при избыточном весе и других осложнениях необходимо проведение комплексного обследования: УЗИ, МРТ, КТ.
Методы операции:
1) Натяжной метод по способу Сапежко;
2) Метод герниопластики по Анлей, Инлей, Саблей Айпом;
3) Комбинированный метод: пластика местными тканями по принципу «край в край» или создание дубликатуры; техника раделения компонетов;
4) Способ Янова, Напалкова;
5) Пластика сеткой;
Аллопластика – применяется для закрытия больших грыжевых дефектов. В последние годы достаточно широкое распространение нашел метод аллопластического закрытия больших грыжевых дефектов. Для этой цели используют различные материалы (лавсан, тефлон, капрон, тантал и др.). Применение сеток из синтетической ткани или танталовых нитей упрощает оперативное вмешательство, делает его менее травматичным и продолжительным.
Особенности: этот метод почти незаменим в случаях, когда имеется обширный дефект в мышечно-апоневротических структурах, а ткани почти не дифференцируются, и закрыть дефект ими не удается. Аллопластика является также методом выбора при повторных рецидивах послеоперационных грыж.
34.Паховые грыжи. Прямая и косая паховые грыжи (анатомические и клинические различия). Врожденная и скользящие грыжи. Методы операций. Особенности оперативного вмешательства при врожденной и скользящей грыжах.
Паховая грыжа – разновидность грыжи передней брюшной стенки, при которой грыжевой мешок оказывается в паховом канале.
Косая паховая грыжа имеет косое направление только в начальных стадиях заболевания. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием. При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость.
Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию. Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.