Файл: 1. Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика. Острый аппендицит.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 265
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
37.Дивертикулы толстой кишки. Клиника, диагностика. Осложнения и их лечение.
Дивертикулы толстой кишки – мешковидное выпячивание кишечной стенки, которое сообщается с её просветом.
Дивертикулёзная болезнь – обощающее понятие, приминимое к дивертикулёзу и его осложнениям, включающее в себя спектр клинических состояний, начиная от бессимптомного дивертикулёза и дивертикулёза с лёгкими симптомами (болевой синдром), до тяжёлых острых и хронических дивертикулов с осложнениями.
Клиника:
Клинические формы:
1) дивертикулез без клинических проявлений, случайно выявляемый при исследовании кишечника при диспансерном осмотре;
2) дивертикулез с клиническими проявлениями;
3) дивертикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколические абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение).
С развитием дивертикулита появляются боли в левом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка. При более выраженном дивертикулите наблюдается неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота. При этом воспаление сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, умеренное напряжение мышц.
Клиническая картина дивертикулита поперечной ободочной кишки может напоминать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертикулита восходящей ободочной кишки — острый аппендицит.
Осложнения:
1) перитонит;
2)флегмона;
3) параколический абсцесс;
4) Абсцесс в полости дивертикула;
5) Внутренний свищ;
6) Кровотечение.
Диагностика основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рентгенограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо видны выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и раздувания
ее воздухом. При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сегмент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Можно увидеть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне их расположения. Следует помнить, что грубое колоноскопическое и рентгенологическое исследования опасны в связи с возможностью перфорации дивертикула.
Лечение осложнений:
1) Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непроходимости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяжелом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно сочетать эти операции с миотомией ободочной кишки.
2) Консервативное лечение включает диету, богатую растительной клетчаткой, спазмолитики, прокинетики (цизаприд, метеоспазмил и др.). Следует воздерживаться от назначения слабительных средств, так как можно вызвать повышение давления в кишке. Больные с острым дивертикулитом, сопровождающимся высокой температурой тела и другими признаками синдрома системной реакции на воспаление, подлежат госпитализации. В этих случаях назначают антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола и гентамицина или другого препарата из группы аминогликозидов), инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации. В качестве послабляющего при запорах рекомендуется использовать лактулозу (нормазе) по 30 мл ежедневно.
38.Доброкачественные новообразования толстой кишки. Классификация. Клиника. Методы диагностики толстой кишки. Лечение.
Доброкачественные опухоли толстого кишечника представляют собой различные по строению новообразования, обычно растущие в просвет кишечника и не дающие метастазы в другие органы. Чаще всего они представлены аденоматозными полипами, которые развиваются из эпителиальной ткани. Реже - липомы, ангиомы, фибромы, лейомиомы.
Классификация:
1) полипы толстого кишечника;
2) лейомиома;
3) фиброма;
4) гемангиома;
5) лимфома;
Клиника:
Небольшие по размеру новообразования часто обнаруживаются только во время эндоскопии, протекают практически бессимптомно. При размерах новообразования более 2 см оно проявляется кровянистыми выделениями при акте дефекации. Опухоли сопровождаются болью в животе различной интенсивности. Болевые ощущения - в боковых зонах живота. Боль может иметь как ноющий, так и схваткообразный характер. Усиливается перед актом дефекации и стихает после опорожнения кишечника.
Могут наблюдаться расстройства стула в виде диареи или запоров. При наличии у больного кровотечений из опухоли возможно появление симптомов анемии, таких как слабость, бледность кожи и снижение работоспособности. Периодически - вздутие живота, рвота или тенезмы. Отличительной особенностью этих новообразований от злокачественных является отсутствие симптомов опухолевой интоксикации: снижения массы тела, обильного потоотделения, утомляемости и потери аппетита.
Диффузный полипоз часто сопровождается периодическими кишечными кровотечениями. Кровянистые выделения обычно возникают после схваткообразных болей в нижней половине живота или дефекации.
Диагностика:
1) ОАК: отмечается снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. Признаки анемии чаще всего наблюдаются при множественных кровоточащих полипах толстой кишки.
2) Анализ кала на скрытую кровь - незначительные кровотечения, незаметные при осмотре.
3)Ирригоскопия: обнаруживаются дефекты наполнения слизистой, что свидетельствует о наличии опухоли.
4) Рентгенография: наличие подвижного дефекта наполнения с гладкими, ровными и четкими краями без изменений рельефа слизистой оболочки.
5) При помощи ректороманоскопии осматривают прямую кишку и нижние отделы толстого кишечника.
6) Колоноскопия дает возможность осмотреть весь кишечник на предмет доброкачественных новообразований.
Лечение: одиночные полипы удаляют электрокоагуляцией через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима и для удаления ворсинчатых опухолей с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации. При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли. При врожденном семейном полипозе толстой кишки выполняют субтотальную колэктомию с наложением илеоректального или илеосигмовидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке производят резекцию пораженного отдела кишки.
39.Рак ободочной кишки. Классификация рака ( по анатомическим формам и гистологическому строению, стадии процесса). Пути метастазирования. Осложнения рака толстой кишки. Методы диагностики.
Рак ободочной кишки – злокачественное новообразование ободочной кишки.
Классификация рака:
I. По анатомическим формам:
1) Рак с преимущественным экзофитным экспансивным ростом (бляшковидный, полипозный, грибовидный [фунгозный]);
2) изъявленный рак (первично-язвенный, блюдцеобразный [рак-язва], рак из хронической язвы [язва-рак]);
II. Гистологическое строение опухоли:
1) Аденокарцинома;
2) Слизеобразующий рак;
3)Перстневидно-клеточный рак;
4) Недифференцированный рак;
III. Стадии процесса:
Стадия 0 — интраэпителиальная опухоль, поражена только слизистая оболочка без признаков инфильтративного роста (carcinoma in situ), без метастазов.
Стадия I — небольшая опухоль (Tl, T2), локализирующаяся в толще слизистой и подслизистой оболочек без регионарных и отдаленных метастазов (N0, МО).
Стадия II — опухоль, занимающая не более полуокружности кишечной стенки (ТЗ, Т4), не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы (N0, МО) (возможны единичные метастазы в лимфатические узлы).
Стадия III — опухоль занимает более полуокружности стенки кишки, прорастает всю толщу стенки, распространяется на брюшину соседних органов (любое Т (без метастазов) N0) или любое Т с множественными метастазами в лимфатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО).
Стадия IV — большая опухоль (любое Т), прорастающая в соседние органы с множественными регионарными метастазами (любое N), с отдаленными метастазами (Ml).
Пути метастазирования:
I. Лимфогенный путь:
Этапы метастазирования в регионарные лимфатические узлы:
•
I этап - эпиколические или параколические лимфатические узлы;
• II этап - промежуточные или собственно брыжеечные лимфатические узлы;
• III этап - парааортальные, в область корня брыжейки ободочной кишки.
II. Гематогенный путь метастазирования связан с прорастанием опухоли в венозную сеть с последующим распространением с током крови - прежде всего в печень, легкие, кости и другие органы. Имплантационный путь связан с прорастанием опухолью всех слоев стенки кишки, отрывом раковых клеток от основной массы опухоли и их имплантацией по брюшине.
Осложнения: непроходимость кишечника, воспаление в окружающих тканях и перфорация опухоли, кишечные кровотечения, свищи между ободочной кишкой и соседними органами.
Диагностика.
I. Клинические методы:
• жалобы больного;
• сбор анамнеза;
• данные объективного исследования;
• пальцевое исследование прямой кишки.
II. Рентгенологическая диагностика - ирригоскопия, ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости. Чаще всего при опухолях выявляют дефект наполнения толстой кишки, депо бария, отмечается отсутствие гаустраций, наблюдаются сужение просвета кишки, ригидность контура, нерасправление кишки, нарушение смещаемости и перистальтики, а также затекание контрастного вещества за пределы контура кишки при появлении свищевого хода. Обзорная рентгенография брюшной полости: симптом чаши Клойбера.
III. Эндоскопическая диагностика - ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия. Фиброколоноскопия позволяет осмотреть просвет толстой кишки до купола слепой кишки.
IV. Лабораторная диагностика:
• ОАК (гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз);
• Анализ кала на скрытую кровь (положительные реакция Грегерсена);
• Коагулограмма (гиперкоагуляция);
• УЗИ и КТ - для диагностики метастазов в печень и забрюшинные лимфатические узлы и коллекторы.
Дивертикулы толстой кишки – мешковидное выпячивание кишечной стенки, которое сообщается с её просветом.
Дивертикулёзная болезнь – обощающее понятие, приминимое к дивертикулёзу и его осложнениям, включающее в себя спектр клинических состояний, начиная от бессимптомного дивертикулёза и дивертикулёза с лёгкими симптомами (болевой синдром), до тяжёлых острых и хронических дивертикулов с осложнениями.
Клиника:
Клинические формы:
1) дивертикулез без клинических проявлений, случайно выявляемый при исследовании кишечника при диспансерном осмотре;
2) дивертикулез с клиническими проявлениями;
3) дивертикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколические абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение).
С развитием дивертикулита появляются боли в левом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка. При более выраженном дивертикулите наблюдается неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота. При этом воспаление сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, умеренное напряжение мышц.
Клиническая картина дивертикулита поперечной ободочной кишки может напоминать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертикулита восходящей ободочной кишки — острый аппендицит.
Осложнения:
1) перитонит;
2)флегмона;
3) параколический абсцесс;
4) Абсцесс в полости дивертикула;
5) Внутренний свищ;
6) Кровотечение.
Диагностика основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рентгенограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо видны выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и раздувания
ее воздухом. При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сегмент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Можно увидеть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне их расположения. Следует помнить, что грубое колоноскопическое и рентгенологическое исследования опасны в связи с возможностью перфорации дивертикула.
Лечение осложнений:
1) Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непроходимости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяжелом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно сочетать эти операции с миотомией ободочной кишки.
2) Консервативное лечение включает диету, богатую растительной клетчаткой, спазмолитики, прокинетики (цизаприд, метеоспазмил и др.). Следует воздерживаться от назначения слабительных средств, так как можно вызвать повышение давления в кишке. Больные с острым дивертикулитом, сопровождающимся высокой температурой тела и другими признаками синдрома системной реакции на воспаление, подлежат госпитализации. В этих случаях назначают антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола и гентамицина или другого препарата из группы аминогликозидов), инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации. В качестве послабляющего при запорах рекомендуется использовать лактулозу (нормазе) по 30 мл ежедневно.
38.Доброкачественные новообразования толстой кишки. Классификация. Клиника. Методы диагностики толстой кишки. Лечение.
Доброкачественные опухоли толстого кишечника представляют собой различные по строению новообразования, обычно растущие в просвет кишечника и не дающие метастазы в другие органы. Чаще всего они представлены аденоматозными полипами, которые развиваются из эпителиальной ткани. Реже - липомы, ангиомы, фибромы, лейомиомы.
Классификация:
1) полипы толстого кишечника;
2) лейомиома;
3) фиброма;
4) гемангиома;
5) лимфома;
Клиника:
Небольшие по размеру новообразования часто обнаруживаются только во время эндоскопии, протекают практически бессимптомно. При размерах новообразования более 2 см оно проявляется кровянистыми выделениями при акте дефекации. Опухоли сопровождаются болью в животе различной интенсивности. Болевые ощущения - в боковых зонах живота. Боль может иметь как ноющий, так и схваткообразный характер. Усиливается перед актом дефекации и стихает после опорожнения кишечника.
Могут наблюдаться расстройства стула в виде диареи или запоров. При наличии у больного кровотечений из опухоли возможно появление симптомов анемии, таких как слабость, бледность кожи и снижение работоспособности. Периодически - вздутие живота, рвота или тенезмы. Отличительной особенностью этих новообразований от злокачественных является отсутствие симптомов опухолевой интоксикации: снижения массы тела, обильного потоотделения, утомляемости и потери аппетита.
Диффузный полипоз часто сопровождается периодическими кишечными кровотечениями. Кровянистые выделения обычно возникают после схваткообразных болей в нижней половине живота или дефекации.
Диагностика:
1) ОАК: отмечается снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. Признаки анемии чаще всего наблюдаются при множественных кровоточащих полипах толстой кишки.
2) Анализ кала на скрытую кровь - незначительные кровотечения, незаметные при осмотре.
3)Ирригоскопия: обнаруживаются дефекты наполнения слизистой, что свидетельствует о наличии опухоли.
4) Рентгенография: наличие подвижного дефекта наполнения с гладкими, ровными и четкими краями без изменений рельефа слизистой оболочки.
5) При помощи ректороманоскопии осматривают прямую кишку и нижние отделы толстого кишечника.
6) Колоноскопия дает возможность осмотреть весь кишечник на предмет доброкачественных новообразований.
Лечение: одиночные полипы удаляют электрокоагуляцией через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима и для удаления ворсинчатых опухолей с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации. При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли. При врожденном семейном полипозе толстой кишки выполняют субтотальную колэктомию с наложением илеоректального или илеосигмовидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке производят резекцию пораженного отдела кишки.
39.Рак ободочной кишки. Классификация рака ( по анатомическим формам и гистологическому строению, стадии процесса). Пути метастазирования. Осложнения рака толстой кишки. Методы диагностики.
Рак ободочной кишки – злокачественное новообразование ободочной кишки.
Классификация рака:
I. По анатомическим формам:
1) Рак с преимущественным экзофитным экспансивным ростом (бляшковидный, полипозный, грибовидный [фунгозный]);
2) изъявленный рак (первично-язвенный, блюдцеобразный [рак-язва], рак из хронической язвы [язва-рак]);
II. Гистологическое строение опухоли:
1) Аденокарцинома;
2) Слизеобразующий рак;
3)Перстневидно-клеточный рак;
4) Недифференцированный рак;
III. Стадии процесса:
Стадия 0 — интраэпителиальная опухоль, поражена только слизистая оболочка без признаков инфильтративного роста (carcinoma in situ), без метастазов.
Стадия I — небольшая опухоль (Tl, T2), локализирующаяся в толще слизистой и подслизистой оболочек без регионарных и отдаленных метастазов (N0, МО).
Стадия II — опухоль, занимающая не более полуокружности кишечной стенки (ТЗ, Т4), не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы (N0, МО) (возможны единичные метастазы в лимфатические узлы).
Стадия III — опухоль занимает более полуокружности стенки кишки, прорастает всю толщу стенки, распространяется на брюшину соседних органов (любое Т (без метастазов) N0) или любое Т с множественными метастазами в лимфатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО).
Стадия IV — большая опухоль (любое Т), прорастающая в соседние органы с множественными регионарными метастазами (любое N), с отдаленными метастазами (Ml).
Пути метастазирования:
I. Лимфогенный путь:
Этапы метастазирования в регионарные лимфатические узлы:
•
I этап - эпиколические или параколические лимфатические узлы;
• II этап - промежуточные или собственно брыжеечные лимфатические узлы;
• III этап - парааортальные, в область корня брыжейки ободочной кишки.
II. Гематогенный путь метастазирования связан с прорастанием опухоли в венозную сеть с последующим распространением с током крови - прежде всего в печень, легкие, кости и другие органы. Имплантационный путь связан с прорастанием опухолью всех слоев стенки кишки, отрывом раковых клеток от основной массы опухоли и их имплантацией по брюшине.
Осложнения: непроходимость кишечника, воспаление в окружающих тканях и перфорация опухоли, кишечные кровотечения, свищи между ободочной кишкой и соседними органами.
Диагностика.
I. Клинические методы:
• жалобы больного;
• сбор анамнеза;
• данные объективного исследования;
• пальцевое исследование прямой кишки.
II. Рентгенологическая диагностика - ирригоскопия, ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости. Чаще всего при опухолях выявляют дефект наполнения толстой кишки, депо бария, отмечается отсутствие гаустраций, наблюдаются сужение просвета кишки, ригидность контура, нерасправление кишки, нарушение смещаемости и перистальтики, а также затекание контрастного вещества за пределы контура кишки при появлении свищевого хода. Обзорная рентгенография брюшной полости: симптом чаши Клойбера.
III. Эндоскопическая диагностика - ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия. Фиброколоноскопия позволяет осмотреть просвет толстой кишки до купола слепой кишки.
IV. Лабораторная диагностика:
• ОАК (гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз);
• Анализ кала на скрытую кровь (положительные реакция Грегерсена);
• Коагулограмма (гиперкоагуляция);
• УЗИ и КТ - для диагностики метастазов в печень и забрюшинные лимфатические узлы и коллекторы.